Одни и те же исследования, проведенные в разных лабораториях, различаются как небо и земля – разные приборы, разные реактивы, разные лаборанты, разная внутренняя ответственность и полная незаинтересованность в качестве результатов. Потому что в большинстве случаев основными критериями являются количество выполненных исследований и уровень экономической прибыли.
Есть еще один отрицательный момент, влияющий на итоговый результат, о котором мало кто подозревает. Это обезличенность. Совсем недавно я прочитал об интересном исследовании. Группе рентгенологов дали для заключения данные компьютерной томографии нескольких пациентов. Затем, спустя несколько месяцев, им дали те же данные, не говоря об этом, но прикрепив к каждому бланку ответа фотографию пациента. Результат меня поразил. Было выявлено на 44 % (!) больше отклонений, а размер заключения вырос на 29 %! Просто потому, что рентгенологи «увидели» за обычным массивом данных реальных живых людей.
Одна из причин того, что лабораторным и инструментальным данным полностью доверять нельзя, – коммерциализация врачебной деятельности и выполнения лабораторных исследований в частности. Интернет пестрит сообщениями о вопиющих отклонениях в результатах анализов. И никто ни за что не отвечает. Пациенты, а нередко и сами врачи, не могут разобраться в назначенном больше из коммерческих соображений массиве данных.
Ментальные (логические) ошибки и «эффект прожектора»
Сначала короткое «лирическое», а точнее, философское отступление на тему логики. А потом – снова к ошибкам. Само понятие «ошибка» очень широкое и потому является философской категорией, а врачебная ошибка – только частный случай. В «Большом толковом словаре русского языка» (2000 г.) говорится: ошибка – это неправильность в какой-либо работе. То есть, другими словами, это неправильные действия. В «Новом словаре русского языка» Т. Ф. Ефремовой (2000 г.) под ошибкой понимается то, что невозможно рассчитать и предсказать заранее, опираясь на накопленный опыт. Это та же неправильность в действиях, в поступках, суждениях, мыслях.
Медицина – сфера в значительной степени практическая. Но фундаментальные законы, в том числе и законы логики, действуют в ней столь же неотвратимо, как и в любой другой сфере. К сожалению, логику давно перестали преподавать в медицинских вузах, и с ее законами врачи мало знакомы. Иногда они кажутся очень мудреными, но есть несколько достаточно простых постулатов, о которых стоит помнить, чтобы не сделать ошибку.
Вот некоторые простые правила классической логики применительно к медицине:
• правило ясности – умение создать отчетливое представление о предмете мысли, которое может быть выражено в виде пространственной модели, идеи, образа. К примеру, рисунок, чертеж, символ. Хирургия во многом построена на принципе наглядности. Простая схема операции заменяет любые долгие объяснения;
• правило точности, иными словами, соответствие известному образцу, норме. Точное мышление обладает определенностью, то есть соблюдает границы изменчивости, не нарушает установленный порядок. Давайте четкие определения, и вы избавите людей от недоразумений. Еще во время франко-прусской войны генерал фон Мольтке говорил, что если вы можете быть неправильно понятыми, вы обязательно будете поняты неправильно;
• правило пропорциональности. Надо видеть и соблюдать пропорции, соразмерность в порядке наших мыслей. Как результат – гармония в финале. Очень опасен «эффект прожектора», когда, увидев подтверждение своего предположения, как бы высвеченное лучом, врач забывает обо всем остальном, что находится рядом, но вне его луча. Об этом подробнее ниже;
• правило простоты требует избегать неоправданных усложнений. Формула этого принципа – бесполезно делать посредством многого то, что может быть сделано посредством меньшего. У нас в клинике работали два анестезиолога. Оба очень опытные, с большим стажем работы в кардиохирургии. Но один, привозя пациента из операционной в отделение реанимации, сразу устанавливал в венозную магистраль даже не трехходовой краник, а специальный планшет с 10 портами для введения лекарств, по 5 с каждой стороны, и вставлял в них шприцы с лекарственными препаратами. А потом сидел у койки и манипулировал этими шприцами, как будто играл на музыкальном инструменте, поочередно нажимая на клавиши. А второй практически ничего не вводил, только изредка корригировал возникающие отклонения. Результат был одинаков. Но повторить манипуляции первого для начинающих и малоопытных анестезиологов было практически невозможно, а попытки сделать это были иногда даже опасными.
По аналогии можно привести пример с двумя водителями, ведущими автомобили по прямой, – один из них постоянно делает рулем быстрые, частые движения вправо-влево, а другой практически не трогает руль и только слегка подправляет его при отклонении в сторону. В обоих случаях автомобиль едет прямо, но в первом случае требуется постоянная напряженность, приводящая к повышенной утомляемости, а во втором можно быть расслабленным.
Умозаключение – переход от достоверных или считающихся таковыми посылок к выводу, который является итоговым суждением, вытекающим из двух предыдущих. Именно посылки задают тон в умозаключениях. Устойчивые сочетания трех простых суждений, связанных между собой, получают в логике статус законов – положений наивысшей степени достоверности. Законы логики объективны и соблюдаются всеми людьми вне зависимости от знания об их существовании.
Аристотель выделял три основных закона формальной логики: закон тождества, закон противоречия (непротиворечия), закон исключенного третьего.
Закон тождества по Аристотелю заключается в том, что «любое высказывание (мысль, понятие, суждение) на протяжении всего рассуждения должно сохранять один и тот же смысл». Отсюда следует важное требование: запрещается тождественные мысли принимать за различные, а различные – за тождественные. Поскольку естественный язык позволяет выражать одну и ту же мысль через различные языковые формы, то это может стать причиной подмены исходного смысла понятий и замены одной мысли другой.
Формально-логический закон непротиворечия звучит так: невозможно, чтобы одно и то же одновременно было и не было присуще одному и тому же, в одном и том же смысле. Он основывается на доводе, что два несовместимых друг с другом суждения не могут быть одновременно истинными; как минимум одно из них ложно. Это вытекает из понимания содержания закона тождества: в одно время, в одном отношении истинными не могут быть два суждения о предмете, если одно из них что-нибудь утверждает о нем, а второе это же отрицает.
Одновременно два противоречивых высказывания правдивыми быть не могут. Из этого следует, что если доказать истинность одного из них, то второе обязательно будет ошибочным. Если же доказать ошибочность одного, то второе может быть как истинным, так и ложным. Чтобы узнать правду, достаточно проверить исходные данные.
По сути, этот закон запрещает утверждать и отрицать одно и то же одновременно. Внешне закон противоречия достаточно очевиден, но только в тех случаях, когда что-либо утверждается и отрицается почти в одно и то же время, например уже следующим предложением в речи (так называемые контактные противоречия). В тех же случаях, когда между противоречивыми суждениями находится значительный интервал в речи или тексте (дистантные противоречия), их можно не заметить и впасть в ошибку. Важным требованием является соблюдение в высказываемой мысли единства времени и отношения между предметами. Другими словами, нарушением закона непротиворечия не могут считаться утвердительное и отрицательное суждения, которые относятся к разному времени или употребляются в разных отношениях.
Примером необходимости учета временного фактора могут служить высказывания «Кардиохирургия существует» и «Кардиохирургии не существует», которые могут быть одновременно правильными, если говорить в первом случае о современности, а во втором – о начале XX века. В плане разности отношений истинность противоречивых суждений можно передать на таком примере: «Человек хорошо владеет английским языком» и «Человек плохо владеет английским языком». Оба утверждения могут быть истинны, если в момент речи в первом случае говорится об успехах в овладении языком на бытовом уровне, а во втором о возможности работы профессиональным переводчиком. То есть закон противоречия фиксирует отношения между противоположными суждениями (логическими противоречиями) и не касается противоположных сторон одной сущности.
Г. В. Лейбниц описал еще один закон – закон достаточного основания. Закон достаточного основания состоит в установлении пропорций между двумя посылками и выводом. Если хочешь получить сильный однозначный вывод, такими же должны быть и посылки, то есть соблюдай пропорции между посылками и выводом. Поэтому еще на занятиях по пропедевтике внутренних болезней от студентов требуют обязательного обоснования окончательного диагноза. Чтобы подтвердить поставленный диагноз, аргументация должна быть сильной.
Практически для каждого заболевания существуют свои ключевые методы, позволяющие с большой степенью достоверности судить о характере болезни. Именно поэтому необходимо знать и вовремя использовать эти ключевые методы. Для ИБС – это ЭКГ в различных вариантах и коронарография, для приобретенных пороков сердца – эхокардиография, для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и аневризм грудной аорты – мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием и так далее. Важно знать и правильно осуществлять выбор таких методов. Я часто сталкивался, например, с ложным представлением о важности определения D-димера для диагностики ТЭЛА. На самом деле наличие его в крови пациента еще не значит, что у того имеется ТЭЛА. Другое дело, что отсутствие D-димера позволяет исключить этот диагноз. И это тоже ценно. Но назвать определение D-димера в крови ключевым методом диагностики ТЭЛА у меня бы язык не повернулся.