яется время. [Ср.: Вайтбрехт (Н. Weitbrecht) «Критика психосоматики», 1955, стр. 87-88: «Сегодня удивительная, как философский камень, идея психосоматической одновременности зачастую приводит в частном случае к сомнительному упрощению телесно-душевных проблем... не считая банальности утверждения, что при любых душевных проявлениях присутствует нечто соматическое хотя бы в качестве их носителя. Ради кажущегося познания цельности выносится за скобки содержание проблемы последовательности, протекания во времени, компенсации и декомпенсации взаимосвязей между рядами телесных и душевных феноменов... Существует множество вариантов установления возможных взаимосвязей: от констатации простого наложения духовно-душевного слоя на организменный до обратного действия духовно-душевного на этот несущий слой...».]
Вернёмся же к исходному пункту наших размышлений, и тогда мы сможем определить неврозы как психогенные заболевания и, более того, как заболевания, первично психогенные. По крайней мере, это определение справедливо для неврозов в собственном смысле слова, хотя и не для псевдоневрозов, или, как мы ещё можем сказать, для неврозов в узком смысле слова.
Если из схемы на рис. 4 мы извлечём, так сказать, нижнее правое поле и увеличим его, то получится то, что представляет собой действие психического в соматической области и о чём говорят, когда речь идёт об органоневрозах - психогенных феносоматических заболеваниях. Если мы в этом случае сопоставим подлинные (органо) неврозы с псевдоневрозами, являющимися неврозами не в узком смысле слова, а в расширенном, то мы должны будем, прежде всего провести различие между «проявлением» и чистым «пусковым механизмом». (Это различие между проявлением, с одной стороны, и пусковым механизмом, с другой, важно не только в отношении неврозов, но и в отношении психозов: психозы как соматогенные (фенопсихические) заболевания при определённых обстоятельствах, несмотря на их принципиальный соматогенез, могут быть спровоцированы из психического).
Есть также заболевания, которые только запускаются из психического и не бывают, собственно говоря, вызваны или обусловлены психическим, то есть не являются психогенными в узком смысле слова. Если психическое не обусловливает заболевания, а лишь выступает в качестве пускового механизма, то мы называем такие заболевания психосоматическими (табл. 2).
Таблица 2
(ноогенные, ноэтические, психогенные, психосоматические, функциональные, реактивные, ятрогенные, психические, соматические, проявление, пусковой механизм, проявление, обратное действие)
Бывает, что речь идёт о подлинном следствии, но не о проявлении психического в соматической области, как в случае истинного органоневроза, а, скорее, наоборот, о действии соматического в психической области. Как мы уже знаем, такие заболевания (согласно нашей схеме фенопсихические и соматогенные) являются ex definitione [Ex defmitione - (лат.) по определению.] психозами; мы здесь будем говорить о таких фенопсихических соматогенных заболеваниях, имея в виду преимущественно функциональные нарушения вегетативного и эндокринного характера, которые иногда протекают моносимптомно, причём этот моносимптом является психическим; в этой связи было бы вполне естественно исключить возможность квалифицировать такие заболевания как психотические. (Сравните те случаи, которые имеет в виду Гофф (G. Ноff), когда говорит о «врождённых или приобретённых аномальных вегетативных реакциях», характеризующихся тем, что «пациент отклоняется в симпатическую или парасимпатическую сторону», поскольку в этом «известную роль играют аномалии деятельности желез внутренней секреции»). Мы осознанно отказываемся от рассмотрения психозов, и имеем право это сделать, поскольку собираемся вести речь только о неврозах и псевдоневрозах, или о неврозах в узком и широком смысле слова. Неврозоподобные состояния, при которых имеет место действие соматического в психической области, мы называем функциональными заболеваниями.
На определённое столь расплывчатое «функциональное» проявление (вегетативное и эндокринное) нарушения соматических функций в психической области любой пациент имеет обыкновение как-нибудь реагировать психически. В таких случаях речь идёт об обратном психическом действии на изначально соматические нарушения. И это обратное действие, эту реакцию мы называем реактивным неврозом. При этом мы, конечно, должны дополнительно заметить, что в случае реактивных неврозов можно говорить и о невротической реакции на что-либо психическое, что (в смысле функциональных заболеваний) является не соматогенным, а психогенным.
Может даже оказаться, что «за» реактивным неврозом или невротической реакцией стоит врач, если только поводом к невротической реакции послужило необдуманное или бездумное высказывание врача. В этом случае мы говорим о, так сказать, подгруппе реактивных неврозов - о ятрогенных неврозах.
Может случиться, что «по ту сторону» психогенеза психогенного невроза (теперь мы уже не говорим о чистых органоневрозах) собственную причину заболевания нужно искать не в психической области, а в той, которая располагается существенно выше психической - в ноэтической области, в области духовного. В таких случаях, когда, в конечном счёте, в основе этиологии соответствующего невроза лежат духовная проблема, угрызения совести или экзистенциальный кризис, мы говорим о ноогенных неврозах [От выражения «ноэтический невроз» мы предпочли бы отказаться, как и от выражения «экзистенциальный невроз», просто потому, что ноэтическое или экзистенциальное само по себе не может быть невротическим, и невроз, следовательно, также не является ни ноэтическим, ни экзистенциальным; правда, экзистенциальная фрустрация, например, может быть патогенной (она таковой не должна быть, но «факультативно» бывает патогенной), однако не является патологичной.]. В случае духовной области речь идёт о таком измерении, которое мы до сих пор, когда говорили о соматическом и психическом как о размерностях человеческого бытия и возможных человеческих заболеваниях, оставляли за пределами нашего внимания. Это третье, духовное измерение, имеет прямое отношение к полноте человеческого бытия во всей его «целостности», но не только как особое измерение, а как раз такое, которое (хотя и не оно одно) собственно и является размерностью человеческого бытия, поскольку только тогда, когда человек конституирует себя в подобных (духовных) действиях, он, так сказать, выходит из сомато-психической плоскости и поднимается в духовное измерение.
II. Теория неврозов как система
1. Эндогенные психозы
Человек и психоз
1. Психогенез психозов
1.1. Криптосоматический генез
В последующем изложении не будет, собственно, ничего нового, только старое, по-новому упорядоченное, и новое, старому подчинённое.
Мы знаем классификацию человеческих болезней согласно двум классификационным принципам: симптоматологии и этиологии. Мы различаем фенопсихические заболевания и феносоматические по тому, являются ли их симптомы психическими или соматическими, а в том, что касается этиологии - сомато- и психогенные заболевания. Согласно этой классификационной схеме психозы относятся к фенопсихическим соматогенным [По эвристическим причинам мы сначала поступим так, как будто психоз в худшем случае является соматогенным заболеванием, и посмотрим, сколько пространства останется для психогенеза, который, конечно, лучше было бы назвать психической патопластикой или провокацией из психического.] заболеваниям.
Соматогенез психозов, разумеется, можно представить не только на поперечном срезе; скорее, он включает в себя, если рассмотреть продольный срез, также и наследственные факторы.
Как недостаточно взаимосвязей, извлечённых на свет так называемой психосоматической медициной, для того, чтобы усомниться в соматогенезе «болезней в банальном смысле слова», так недостаточно и уже цитированной книги Шнайдера «Скандал психиатрии», чтобы что-то изменить в принципиальном соматогенезе психотических заболеваний, и даже независимо от всех заболеваний, которые ещё будут обсуждаться по отдельности, мы утверждаем соматическое происхождение подобных недугов. При столь «скандальных» обстоятельствах, разумеется, ничто не мешает нам говорить о криптосоматическом, то есть таинственно-соматическом генезе, просто ради того, чтобы это дитя имело хоть какое-то имя.
Принципиальный соматогенез ни в коей мере не исключает возможности частичного психогенеза. Однако «частичное» здесь нужно понимать как структурно-частичное, а не как аддитивное. Соматогенез и психогенез, а также ноогенез и социогенез, о которых речь ещё впереди, нельзя суммировать. Дело, скорее, в значении, которое имеет каждый из них, и это значение локализовано в различных измерениях человеческого бытия; психоз распространяется на различные измерения человеческого бытия, и психиатрия должна отслеживать его во всех этих измерениях. И прежде всего мы не должны допускать контаминации, то есть смешивания разный измерений. Однако, это всегда происходит при той путанице, о которой речь пойдёт ниже.
1.2. Следствие и причина
Нам, психиатрам, хорошо известен феномен, который мы называем «вторичной рационализацией». Он встречается, если, например, пациент-парафреник придаёт какой-либо смысл галлюцинациям телесных ощущений, которыми он страдает. В прежние времена больные считали себя одержимыми дьяволом, в более близкие к нам десятилетия больные говорит о гипнозе, под воздействием которого, они якобы находятся, или, как часто бывает в самые последние годы, включают в систему своих бредовых объяснений радары. Но как часто мы не замечаем того, что родственники наших пациентов тоже прибегают к вторичной рационализации? Мы слышим, к примеру, что заболевание шизофренией у девушки обусловлено разрывом помолвки, или что избыточная мастурбация привела к развитию психоза у юноши. Во всех этих случаях дело заключается в смешении post [Post