(лат.) - после этого.] и propter hoc [Propter hoc (лат.) - вследствие этого.], при этом, как правило, остаётся незамеченным то, что данное hoc [Нос (лат.) - это.] само по себе и со своей стороны является effectus [Effectus (лат.) - результат, следствие.]. Если говорить о последнем примере, то избыточное мастурбирование есть не причина заболевания, а его проявление. Другими словами, не патогенный, но патогномичный факт. Собственно говоря, мы не можем по этому поводу винить психиатров в том, в чем сами далеко не без греха - в склонности ко вторичной рационализации. Ведь как часто нами играет наша потребность найти причину всего и вся! В особенности это касается психических травм, комплексов и конфликтов, нередко описываемых и обвиняемых в патогенности; при этом многие из них нужно рассматривать не как патогенные, а всего лишь как патогномичные. То, что психическая травма или психический комплекс проявились вообще, как и то, что некто не вырос из своих конфликтов, относится к области симптоматологии, а не как не к области этиологии соответствующего психоза.
Рассмотрим в качестве примера эндогенную депрессию. Как мы уже пытались доказать в другом месте, при этом заболевании человек слишком глубоко и слишком сильно переживает и ощущает столь свойственное людям напряжение между сущим и должным. Пациент в своём сущем всегда остаётся должником собственного долженствования, и это помещает его под всё увеличивающую и искажающую лупу эндогенной депрессии. Расстояние от сущего до должного ощущается и переживается как пропасть. Но само по себе напряжение между сущим и должным, напряжение бытия, как мы его называем, само по себе расстояние между «есть» и «должно быть» неиссякаемо и неискоренимо: пока человек находится в сознании, он всегда что-нибудь должен. И никоим образом нельзя думать, как будто это повышенное напряжение бытия, это достигшее глубины пропасти ощущение расстояния до «должен» является причиной возникновения эндогенной депрессии (в смысле патогенеза); скорее, сама по себе эндогенная депрессия создаёт эту пропасть (в смысле патогномики). Не напряжение бытия делает человека больным, а заболевание эндогенной депрессий заставляет больного воспринимать и ощущать это напряжение в искажённом и чрезмерно преувеличенном виде.
Но что же такое эндогенная депрессия сама по себе? Несмотря на всё сказанное, она представляет собой нечто соматогенное - некий «соматоз». И именно поэтому, вероятно, её наиболее точно можно охарактеризовать как пониженную витальность или витальное снижение. Допустимо также говорить о понижении уровня «биотонуса» (Эвальд (Ewald)).
Как быть, когда при понижении уровня воды, при отливе, вдруг становится виден риф? Несмотря на это, никто ведь не отважится утверждать, что риф - причина отлива; наоборот: только благодаря отливу риф можно обнаружить. Почему же с пропастью между «есть» и «должен» всё обстоит иначе? Разве она не становится видна, не обнажается только благодаря эндогенной депрессии, то есть вследствие этого понижения уровня витальности? Тогда можно сказать: в сколь малой степени отлив обусловлен рифом, который вдруг появляется на поверхности воды, в столь же малой степени и психоз обусловлен психической травмой, комплексом или конфликтом.
Продолжим сравнение с отливом: увеличьте силу отлива, и риф станет больше. То же самое происходит и при снижении уровня витальности, получившего название эндогенной депрессии. Мы знаем одну пациентку с эндогенной депрессией, которая в Первую мировую войну временно работала на почте, по необходимости заменяя коллегу-мужчину, а спустя десять лет, находясь в состоянии амнезии во время приступа эндогенной депрессии, случайно украла почтовую сумку, полную корреспонденции. Как известно, едва ли можно говорить о реальной вине пациентки, страдающей эндогенной депрессией с бредом самообвинения. Действительно, более внимательная беседа показала, что эта кража связана со старой, пустой почтовой сумкой, безо всякой корреспонденции! То, что пациентке, вообще, пришло в голову совершить сие крохотное преступление, есть проявление эндогенной депрессии, а никак не её причина. Ни большая субъективная, ни маленькая объективная вина не были в этом случае патогенными; они были всего лишь патогномичными.
1.3. Причина и пусковой механизм
Кроме указанной путаницы в отношениях между следствием и причиной, психиатрия нередко впадает в ещё одну ошибку: пренебрегает различиями между подлинной психологической причиной, с одной стороны, и психическим проявлением, с другой. Заболевания, не обусловленные, но проявляющиеся психически, не заслуживают названия психогенных: в этом случае, скорее всего речь идет о псевдопсихогенезе.
Тривиально указывать на то, что психические заболевания, к числу которых относятся психозы, могут проявляться вследствие какого-либо возбуждения. Но на что при этом нужно обратить внимание, так это на необязательность связи этого возбуждения со страхом: не только тревожное, но и радостное возбуждение может быть проявлением психического заболевания. Либо одно либо другое - речь идёт о типе психологического стресс-эффекта. С другой стороны, однако, нельзя упускать из виду и того, что фактор, патогенный, в смысле наличия в психическом пускового механизма, может сыграть свою роль не только при экстремальных нагрузках, но и при устранении нагрузки, при внезапном и резком расслаблении, и это необходимо учитывать. Я только упомяну в этой связи характерную ситуацию освобождения из концентрационного лагеря или из плена. [В. Франкл «Врачевание души», 1946. «Внезапное освобождение, избавление от психологического гнёта, таит в себе... большую опасность. В характерологическом отношении угроза заключается в некоем подобии душевной кессонной болезни».]
Однако сущность психотических заболеваний такова, что при известных обстоятельствах они совсем не нуждаются в пусковом механизме. И уж поскольку речь шла о концентрационном лагере, можно упомянуть об одном пациенте, который, будучи заключённым в лагере Дахау, страдал манией, однако после освобождения, несмотря на неожиданную радость вдруг представившейся возможности эмигрировать, находился в глубоко подавленном состоянии в смысле меланхолической фазы. Всё это говорит лишь об абсолютной независимости подлинного психоза от судьбы, или, если угодно, от фатальности самого психотического процесса. По этому поводу имеются достаточные статистические данные, полученные в результате исследования, проведённого Хиршманном (J. Hirschmann), об относительной стабильности в окружающей среде как психозов, так и неврозов. [Мальцахер (М. Malzacher), Мерц (J. Merz) и Эбнётер (D. Ebnoter) из научно-исследовательского отдела психиатрической клиники Цюрихского университета на выборке из 70 пациентов, впервые заболевших шизофреническим психозом, не смогли подтвердить, что важные жизненные события действительно играют роль пускового механизма при шизофреническом психозе, как это постулировали Браун (Brown) и Бирли (Birley).]
И наконец, возможность «запуска» психотических заболеваний (если не говорить о причинности!) из соматической области - хорошо известный и общепризнанный факт: мы помним о типичном механизме создания картины психотических состояний такими интеркуррентными заболеваниями как typhus abdominalis [Typhus abdominalis (лат.) - брюшной тиф; однако вызов typhus возможен также и из психического, на что указывают эксперименты Хоффа и Хайлига.], или commotio cerebri [Commotio cerebri (лат.) - сотрясение головного мозга; см.: В. Франкл «Маниакальная и депрессивная фазы после травмы черепа» Monatsschrift fur Psychiatrie und Neurologie 119, 307, 1950.]. Однако не только подобные патологические, но даже физиологические процессы выступают в роли пусковых механизмов, действующих из соматической области. Необходимо упомянуть, что пубертат представляет собой типичный возрастной период манифестации шизофренических сдвигов (настолько типичный, что это заболевание раньше носило название dementia praecox [Dementia praecox (лат.) - раннее слабоумие.], тогда как для манифестации какой-либо фазы эндогенной депрессии наиболее типичным считается климактерический период. Оба этих периода (и пубертат, и климакс) действуют как эндокринные пусковые механизмы, при этом никому не придёт в голову классифицировать эндогенную депрессию как эндокринное заболевание.
Само собой разумеется, что именно в случае эндогенно-депрессивных состояний, связанных с климаксом, одновременно встаёт вопрос о механизме запуска, действующем из психической области: мы имеем в виду ту панику, которая возникает «перед закрытием городских ворот» и подведении экзистенциального итога - итога того, что человек остался должен жизни и что жизнь ещё должна ему. Если этот экзистенциальный итог оказывается отрицательным, пусть только субъективно или мнимо, то всё-таки, в меньшей степени, можно, если угодно, говорить о психическом механизме запуска эндогенно-депрессивного психоза, ибо, скорее, имеет место комбинация эндогенной, психотической депрессии с психогенной, невротической.
Если мы зададимся вопросом, в чём же, собственно, в конечном счёте, заключается различие между причиной и пусковым механизмом, то надо сказать, что, в некотором смысле, пусковой механизм тоже является причиной, если не главной, то наверняка косвенной. Однако косвенная причина в этом смысле представляет собой не только пусковой механизм, но и то, что обычно называют условием. «Обусловливать что-то» - всё-таки не то же самое, что «быть причиной» или «вызывать». Бывают, как известно, так называемые необходимые и достаточные условия, и если главную причину можно считать достаточным условием, то пусковой механизм, поскольку его тоже можно представить как условие, являясь косвенной причиной, не может быть назван ни достаточным, ни даже необходимым условием; для него мы, наверное, должны использовать новый термин - возможное (всего лишь) условие!
1.4. Психический патогенез и психическая патопластика