что она слышит голоса и ей это тем более приятно, потому что она была глуховата. Итак, когда Вайтбрехт говорит, что «аристократия и гибель оказались трагически связаны друг с другом», всегда можно добавить: нередко ещё и комически связаны.
Как видно из конкретного случая, человек смог придать форму своей тяжёлой судьбе, называемой слуховыми галлюцинациями, той судьбе, о которой мы говорили, что она, в принципе, «еще может быть оформлена, и надо только сделать это».Таким образом, можно оформить свою судьбу, причём сам человек даже в малейшей степени не отдаёт себе осознанного отчета в том, что происходит. Одним словом, это оформление происходит без рефлексии; скорее, оно осуществляется имплицитно: то есть столкновение (в данном случае - примирение) остаётся безмолвным. Всё совершается без какого бы то ни было самовыражения, как само собой разумеющееся; ибо именно выразить себя личность психотика и не может. Оказывается повреждена как раз экспрессивная функция (и, сверх того, инструментальная), находящаяся на службе у духовной личности, существующей при психофизиологическом организме.
Таким образом, экзистенциальный анализ показывает, что рок под названием «психоз» поддаётся оформлению, и насколько он этому поддаётся, а логотерапия показывает, что «его нужно оформить» и насколько его нужно оформить. Теперь мы обнаруживаем, что судьба, под названием «психоз», всегда как-то оформлена; ибо личность всегда при деле, она всегда в игре, она всегда занята оформлением процесса болезни, так как именно это выпало на долю человека, произошло с ним. Животное в подобной ситуации должно было бы поддаться болезненной аффектации, животное должно было бы оказаться загнанным болезненной импульсивностью в угол; но человек способен поспорить со всем этим. И он всегда спорил, он делал это мгновенно, в ту самую минуту, когда приходил к бреду обнищания или бреду обвинения - когда как.
Только такая имплицитная патопластика не может быть заменена расхожими рассуждениями о том, что бред представляет собой психическую реакцию на соматический процесс. С нашей стороны речь идёт не о психических реакциях, а о духовных действиях, о личностной позиции и установке по отношению к психозу. Насколько эти духовные проявления личностной позиции отличаются от чисто психических реакций однозначно определяется тем фактом, что соответствующая личностная позиция и установка могут и должны быть направлены против бреда и делают это.
Сказанное касается также различения соматического, психического и духовного. В отдельных случаях бред ревности, действительно, является психической реакцией на соматический процесс, однако то, что параноидальный больной, как в одном известном нам примере, не позволяет вовлечь себя в убийство на основании своего бреда, а уходит от этого и начинает баловать и холить свою внезапно заболевшую жену [Отсутствие каких-либо последствий бреда не в последнюю очередь означает проявление своенравия духа; в данном случае оно проявляется единственно в этом и только в нём, и, само собой разумеется, не только в понимании бреда как бреда или ревности как болезни, но в так называемом проникновении в болезнь.], представляет собой духовную перестройку, которую можно приписать вполне вменяемой, с этой точки зрения, духовной личности.
3.2. Ценность жизни и человеческое достоинство
Мы говорили о смысле психоза для меня, как для врача, и сказали, что его нужно искать, потом мы говорили о смысле психоза для самого пациента и сказали, что пациент должен придать этот смысл психозу. Теперь мы должны поговорить о ценности пациента для нас. Разве мало говорилось о «жизни, которая не стоит того, чтобы жить»? И имелось ли в виду нечто другое, как, в конце концов, не жизнь пациента-психотика? Может ли прогностически безнадёжный психотический больной абсолютно утратить всякую полезность для психиатра? Он имеет своё достоинство, ибо ранг ценности homo patiens [Homo patiens (лат.) - человека страдающего.] гораздо выше, чем ранг ценности homo faber [Homo faber (лат.) - человека созидающего.]. Страдающий человек стоит выше, чем человек деятельный. И если бы это было не так, то не стоило бы становиться психиатром, ибо ни ради испорченного «психического механизма», ни ради разрушенной машины я не хотел бы быть врачевателем души, а лишь ради человеческого в больном, истинно человеческого, которое стоит за всем этим и надо всем этим.
Приложение
Психотерапия при эндогенной депрессии
1. Криптосоматический генез и симультанная соматическая терапия
Если речь идёт об эндогенной депрессии, то это означает, что эндогенные депрессии как таковые (именно как эндогенные, в противоположность экзогенным, реактивным, психогенным депрессиям) являются не психогенными, а соматогенными. Необходимо помнить, что под этим соматогенезом мы подразумеваем первичный соматогенез, таким образом, только такой первичный соматогенез оставляет свободным и открытым достаточное пространство для любой психической патопластики, которая выстраивается вокруг соматического патогенеза, дополняя клиническую картину. Именно в этом пространстве, которое остаётся независимым от соматогенеза, должна действовать психотерапия.
Из принципиального, хотя и лишь первичного соматогенеза эндогенно-депрессивных состояний получается, что их психотерапия ни в коем случае не может быть каузальной терапией. Мы также должны осознавать и то, что даже соматотерапия, по крайней мере до нынешнего времени, оказывается не в состоянии быть каузальной.
Не только причины данного заболевания, но и последствия соответствующего лечения в том, что касается механизма его реализации, собственно говоря, абсолютно неясны. Можно вспомнить многочисленные надежды и предположения относительно механизма действия электросудорожной терапии.
Итак, поскольку и психотерапия, и соматотерапия при эндогенных депрессиях имеют очень мало шансов и надежды стать каузальной терапией, у нас есть все основания заниматься, если не каузальной, то хотя бы активной терапией.
В смысле такой активности нужно, однако, рекомендовать обязательную одновременную соматопсихическую терапию, и в связи с этим мы хотели бы включить в наши размышления примеры медикаментозной терапии в виде отдельных, казуистических случаев из практики, изложенных с терапевтической точки зрения; с диагностической точки зрения речь везде идёт о скрытой эндогенной депрессии.
Фриц, 32 года. Проходит лечение по поводу «невроза страха» и канцерофобии. В особенности боится того, что у него может возникнуть опухоль головного мозга. По этой причине обращался уже ко многим врачам, среди которых немало именитых специалистов, прошёл различные обследования, в том числе и энцефалографию, проходил различные курсы лечения. Из анамнеза известно, что один из его дядьёв, действительно, страдал опухолью мозга и, в конце концов, кончил жизнь самоубийством. Сам пациент явно страдает вазомоторнообусловленной хронической мигренью. Несмотря на всё это, нам кажется, что сложившаяся картина плохо вписывается в рамки вазовегетативного невроза, скорее мы вели бы поиски в направлении вегетативной депрессии, поскольку подобные случаи эндогенной депрессии обычно характеризуются тем, что симптоматологически на переднем плане оказываются обычные ипохондрические жалобы, а не специфичные вегетативные расстройства, как уже было сказано. Если в прежние годы скрытая эндогенная депрессия маскировалась под педантичные навязчивые идеи, то в последнее время всё чаще регистрируется изменение симптоматики и педантизм уходит на задний план, уступая место ипохондрическим переживаниям. Подозрение, что в данном конкретном случае в основе всего тоже лежит вегетативная депрессия, позволило уточнить диагноз, при этом мы занялись изучением анамнестических данных, свидетельствующих в пользу эндогенной депрессии. Мы хотели исследовать следующие явления: колебания настроения в течение дня при утреннем ухудшении и вечерней ремиссии; ранние фазы; соответствующая наследственность. В данном случае оказалось очень просто установить два первых момента. Как же следовало вести этого пациента терапевтически? Сначала давайте при помощи схемы представим себе патогенетическую структуру (рис. 5)
.
(вегетативная скрытая рецидивирующая эндогенная депрессия, мигрень, готовность к страху, самонаблюдение, канцерофобия)
Рис. 5
Вегетативная скрытая рецидивирующая эндогенная депрессия в качестве таковой, то есть эндогенной, приносит с собой готовность к страху. Эта готовность к страху сама по себе бессодержательна: как любая готовность к страху она ищет (и всегда находит) для себя какое-либо содержание. В данном конкретном случае она связалась у пациента с головными болями, чтобы затем найти опору в подробностях семейного анамнеза, а именно, в факте опухоли головного мозга, которой страдая один из его родственников. Таким образом, опухоль головного мозга стала конкретным предметом страха, объектом фобии, на котором, так сказать, сконцентрировалась смутная бессодержательная тревога, при этом головная боль и болезнь дяди в равной степени стали центрами конденсации. Отныне страх, что причиной головной боли может быть опухоль мозга, вполне понятным образом приводит к усиленному самонаблюдению за этой головной болью, а уже самонаблюдение само по себе способствует усилению расстройств — и круг замыкается.
Что касается симультанной соматопсихической терапии, то она должна - в полном соответствии с описанным выше кругом - повести концентрическое наступление, направленное против возможно большего количества «точек воздействия». Прежде всего нужно в виде целенаправленной фармакотерапии открыть огонь против эндогенно-депрессивной подструктуры данного случая. Из последующего изложения можно увидеть, как следует воздействовать на подобные случаи с психологической стороны.
2. Психогогическая помощь больным с эндогенной депрессией
2.1. Поликлиническое наблюдение и лечение в стационаре