Мы только что разобрались с прототипами, экспериментальным исследованием нового. Прототип обладает некоторыми сущностными характеристиками финального продукта или экосистемы, однако представляет собой лишь первую из многих итераций. По мере развития он сохраняет все лучшие свойства ранних форм.
После работы с прототипом возникает вопрос: что теперь? Как использовать то, что мы освоили в маломасштабном эксперименте, как развить это или применить для изменения системы? Например, в случае с Намибией работы с прототипом сосредоточивались в одной провинции. Но как использовать открытия, чтобы преобразовать или развить всю систему, вовлечь все регионы?
Дойдя до стадии исполнения, мы концентрируемся на том, как чувствующее присутствие воплощается в повседневных практиках. Здесь уместна аналогия с театром: если вы когда-нибудь бывали на генеральной репетиции, то видели, как актеры подсказывают друг другу, ловят шепот режиссера и спектакль совершенствуется в процессе взаимной подгонки. Что-то добавляется, что-то устраняется. Театр – живая структура, имеющая определенные границы, способная приспосабливаться и улучшаться. Лишь после множества репетиций наступает пора поднять занавес перед зрителями. И даже после этого постановка продолжает развиваться, но теперь еще подпитываясь присутствием и энергией зрителей.
Игра на макроскрипке
Исполнение предполагает действие на более широком поле, которое возникает из глубокой связи со зрителями и местом. Скрипач Миха Погачник описывает кульминацию звучания как «игру на макроскрипке».
«Когда я впервые давал концерт в Шартре, – вспоминает он, – показалось, будто собор выпихивает меня: “Убирайся!” – словно говорил он. Просто я был молод и пытался играть как обычно: пиликать. Но потом я осознал, что в Шартрском соборе невозможно просто играть на моем малом инструменте, – нужна макроскрипка. Маленький – это инструмент, который у тебя в руках, а макро – все окружающее тебя здание. Шартрский собор целиком выстроен по музыкальным принципам. Игра на макроскрипке принуждает и слушать, и исполнять с другой точки зрения, с периферии. Ты смещаешь и слух, и свое исполнение изнутри – за пределы себя»[237].
Остается вопрос: как не в столь творческой ситуации, например применительно к системе здравоохранения, обнаружить такого типа «макроскрипку» и подключиться к ней?
Доктор Шмидт пояснил: «Все наши запросы приносили одну и ту же повторяющуюся тему, инсайт, который все активнее выходил на первый план. Суть его в том, что единственный устойчивый способ перехода на более высокий уровень развития для нашей системы – сосредоточиться на региональном самоуправлении для всех участников процесса. Такого рода обратная связь придала мне мужества для конкретных шагов в нужном направлении. В результате мы сформировали группу ключевых лидеров из всех секторов нашего региона. Задача – выработать общее видение: чего мы хотим достичь на уровне местности и определить следующий шаг».
«Удивительно: мы теперь оставляем на дежурстве 15 врачей, а не 32, как прежде, и работаем лучше, – отчитался один медик. – И мы уже не одиноки».
Эта сетевая система пока в стадии развития, но уже достаточно ясно, что более крупная организация все еще мчится по спирали из кризиса в кризис, и многим кажется, что они «пытаются спасти обреченную структуру». Некоторые готовы сказать: чем спасать эту «умирающую» систему здравоохранения, «может, стоит отключить аппаратуру и позволить ей скончаться». Однако совершенно ясно, что, в противоположность другим регионам, здесь уже получены результаты различных сетевых инициатив: меньше жалоб и судебных исков, поскольку почти не осталось недовольных пациентов. И у врачей прекратились «кризисные собрания». Более того, между докторами и больными наладилось сотрудничество. Один врач отметил: «Что касается меня, я снова чувствую радость от работы».
Сейчас врачи и пациенты общаются на новом уровне. У них появились оформленные структуры и общий опыт, чтобы взаимодействовать на иной лад. Улучшилась координация работы медицинских учреждений и в целом коммуникация врачей в регионе. Однако самые тонкие изменения произошли в отношении личности к системе в целом, в том влиянии, которое человек может оказать на систему. Хотя у медицинских работников все еще наблюдается перегрузка, они уже не чувствуют себя в изоляции, вовлечены в дело и добились большей эффективности.
Когда я спросил доктора Шмидта, чем объясняются такие успехи, он ответил: «С одной стороны, это опыт формирования системы, что становится источником сил и уверенности, а с другой стороны, при этом видишь контекст, в котором трудишься ты и твои коллеги. В результате меняется представление о системе. Начинаешь понимать смысл своей работы в контексте региона. Видишь целое и то, как твоя деятельность соотносится с ним, и в этом черпаешь силы. Благодаря лучшему знанию о том, как функционируют структура, регион; знакомясь с огромным количеством людей, получаешь возможность добиваться, чтобы все двигалось, и все приходит в движение с меньшими затратами».
Полевая структура исполнения
Когда мы перемещаемся с поля прототипа на поле исполнения, внимание также переключается с формирования микрокосма на создание и развитие более крупной экосистемы институтов и людей. Подобно тому как с рождения ребенка всерьез начинается родительство, так и с прототипа по-настоящему открывается совместное творчество. Возникает необходимость формировать контекст, в котором «новорожденный» будет эволюционировать. Когда живой прототип предъявлен и оценен, пора решать, как вывести его на очередной уровень, укоренить в институциональной инфраструктуре, чтобы он мог развиваться, «действуя в более масштабной экосистеме», а не в эгосистеме каждого института[238].
Применительно к небольшим группам и индивидуумам такая институциональная инфраструктура может представлять собой набор обеспечивающих поддержку мест, практик, коллег, процессов и ритмов, помогающих новому развиваться и укрепляться.
По мере движения U от чувствующего присутствия к кристаллизации, прототипированию и исполнению, на дне U возникает новое качество коллективного поля. Когда оно подключается к источникам, то с большей полнотой воплощается. Рисунок 14.1 демонстрирует это возникновение нового паттерна из центра и постепенное соединение его со всеми аспектами большей экосистемы, которые развиваются и формируются с ним в унисон.
Рис. 14.1. Полевая структура исполнения
Принципы исполнения
Рисунок 14.2 иллюстрирует один из способов концептуального осмысления подобной институциональной экологии.
Рис. 14.2. Триада институциональной экологии
Три круга представляют отдельные поля: бизнес, власть и гражданское общество. Обратите внимание, как они пересекаются. В центре находятся интерфейсы.
Ключевая идея проста: организация – это не единица, а единое множество. И чтобы «задышать», она должна укорениться в сети отношений. В этом случае сеть имеет дело с цепочкой снабжения (или производственными функциями), с доставкой (или потребительским интерфейсом) и с инновацией (обновлением структуры исполнения). Любая система действует внутри собственной экономики, со своим масштабом, размахом и ощущением присутствия. В то время как специфика построения в каждом секторе отличается, общие принципы одни и те же. Например, для международных неправительственных организаций существует учреждение, которое работает «на земле», чтобы непосредственно помогать бенефициарам; есть также целая инфраструктура, чтобы поставлять необходимые услуги. Сюда входит не только финансирование, но и развитие логистических комплексов, и так далее. Цепочка поставок должна быть выстроена целиком, чтобы оказывать услуги эффективно и по разумной цене. И наконец, разработана система инноваций, справляющаяся со стремительными изменениями.
Присмотревшись к этой иллюстрации, вы увидите три ключевых параметра, которые определяют основные проблемы и вызовы в современном менеджменте. Первый – интеграция в горизонтальном измерении – беспрерывный поток создания ценностей с точки зрения клиентов или пациентов. Это обычно именуется цепочкой спроса-предложения.
Второй параметр – интеграция в вертикальном измерении, параллельные сферы обучения, инновации и перемен.
Наконец, третье измерение – это отношения системы исполнения, которую мы только что описывали (внутренние круги), с более широким социально-экологическим контекстом (три больших внешних круга).
Применяя эту структуру интегральной институциональной экологии, мы можем пролить свет на изложенный выше сюжет о развитии сетевой системы здравоохранения. По всей видимости, его внутренняя динамика определялась тремя основными факторами институциональных изменений: системной интеграцией, инновацией и подвижками между системой и «я».
Системная интеграция
Первый фактор институциональных перемен проявляется императивной необходимостью системной интеграции в ключевом процессе создания ценности – по клиническим и медицинским путям – во всей системе. Этот процесс отражается на рис. 14.2 как интеграция в горизонтальном измерении.
На форуме, в котором сведены диагностические группы и соответствующие этим заболеваниям программы управления, интеграция представлена кругами тотального качества и другими используемыми методами и инструментами. Основная задача – изменить систему исполнения, работающую однофункционально, на кросс-функционально управляемую.
Хотя такого рода перемены затрагивают крупные системы в любых отраслях и секторах экономики, следует заметить, что посулы подобных реорганизаций чаще не выполняются. Например, когда в немецкую систему здравоохранения были внедрены диагностические группы, предполагалось, что фиксированная ставка компенсации позволит снизить совокупные расходы, стимулируя больницы как можно скорее выписывать пациентов. И тем самым повысится «продуктивность» системы. Разумеется, среднее число койко-дней на пациента снизилось. Это удалось. Вот только в результате, как многие считают, совокупные расходы системы увеличились.
«Как такое могло произойти?» – спросил я доктора Флориана Грундлера из сетевой системы здравоохранения.
«Приведу пример. В прошлую пятницу из больницы выписали и направили ко мне пациента, которого я несколькими днями ранее рекомендовал госпитализировать. И состояние этого человека не улучшилось, а ухудшилось. Стоило мне на него взглянуть, как я понял, что у пациента развивается инфаркт. Я оказал ему срочную помощь и тут же отправил обратно в больницу, где его, разумеется, зарегистрировали как нового пациента, потому что на прошлой неделе он обращался с другой жалобой, а не с инфарктом. Вот так, как видите, действует система: количество койко-дней в среднем на одно обращение сокращается, а общее число, да еще и с дополнительными проблемами для здоровья и расходами, возрастает».
Рассказ доктора Грундлера напоминает множество других историй об усилиях, понапрасну затраченных на изменения именно из-за недостаточного понимания социальной сложности той или иной проблемы. Чтобы успешно преобразовать систему здравоохранения, требуется много больше, чем знание технической и медицинской сторон ситуации. Создатели нового дизайна должны полностью отдавать себе отчет в наличии комплексных социальных факторов, разнообразии культур, интересов и мнений, и со всем этим иметь дело. Попросту навязать очередную программу перемен и без того замученному и малооплачиваемому персоналу больниц нельзя: не сработает.
Экосистемы инноваций
Императив насущной потребности постоянно производить инновации, то есть необходимость в создании большего числа ценностей при обладании теми же или даже меньшими ресурсами, становится второй движущей силой перемен. Она разворачивается в вертикальном измерении: речь о том, как дополнить и улучшить систему операционного исполнения параллельной структурой постоянных новаторств и обучения поверх границ. Примеры подобных инновационных инфраструктур включают недавно созданный центр контроля неотложной помощи. Он генерирует пространство, в котором «держат руку на пульсе региона», и врачи отмечают, что этот центр «обеспечивает важное обучение во взаимодействии врачей, скорой помощи, пожарных и прочих служб».
Движущей силой перемен такого рода становится не абстрактная оптимизация маршрутов, а непосредственное столкновение ключевых работников с реальными ситуациями, пациентами, проблемами – и все в режиме реального времени. Однако и у этого подхода есть существенные ограничения: он более-менее удерживается рамками уже работающей структуры. Так, система здравоохранения рассчитана на борьбу с проявлениями болезни, и в нее не заложено укрепление источников здоровья.
Это подводит нас к третьему фактору.
Полевой сдвиг развивающейся экосистемы
Третья и все еще зарождающаяся сила – соотношение между системой и «я». Как говорил доктор Шмидт: «Когда видишь контекст, в котором трудишься ты и твои коллеги, это меняет твое представление обо всей системе в целом. Начинаешь понимать смысл своей работы в контексте региона. Видишь целое и то, как твоя деятельность соотносится с ним, и в этом черпаешь силы. ‹…› В итоге получаешь возможность добиваться, чтобы все двигалось, и все приходит в движение с меньшими затратами».
С точки зрения четырех уровней отношений пациента и врача эти сдвиги можно далее рассматривать как способ подняться на четвертый уровень отношений. Такие моменты чувствующего присутствия в сочетании с должным вниманием и намерением способны стать позитивной силой, действующей в поле, и оказать существенное влияние на других игроков. Как сообщает один из руководителей немецкой системы здравоохранения, «качество приверженности и намерения, излучаемое этой группой на протяжении долгого времени, изменили представления всех принимающих решение в системе [в целом]».
Эволюционная теория современной системы здравоохранения
Рассмотрим динамику трех основных измерений, представленных на рис. 14.2. Итоговая картина и есть эволюционный взгляд на систему здравоохранения, в котором различаются четыре стадии развития (табл. 14.1).
Таблица 14.1. Четыре эволюционных этапа современной системы здравоохранения
Первая колонка, «Институциональное здравоохранение», отражает традиционную систему здравоохранения в Германии, которую ввел на исходе XIX века канцлер Отто фон Бисмарк, чтобы перехватить инициативу у заметно укреплявшейся социалистической партии. Эта система, управляемая вертикальной иерархией, служит фоном для нынешних трех измерений перемен. Почти все признают необходимость изменений, поскольку демографические (стареющее население) и политические факторы (объединение с ГДР) сделали эту систему слишком дорогостоящей.
Колонка 2, «Управляемое здравоохранение», отражает основное направление, в котором сейчас движется система не только в США: к имеющейся иерархии добавляется элемент рынка. Суть управляемого здравоохранения в попытке интегрировать всю медицинскую маршрутизацию в горизонтальное измерение на рис. 14.2.
Колонка 3, «Интегративное здравоохранение», дополняет модель управляемого здравоохранения, соединяя оперативный уровень поставок медицинских услуг с инновационной экосистемой, что воплощается, например, в создании нового центра контроля неотложной помощи. Сосредоточенное на пациенте интегрированное здравоохранение организовано вокруг маршрутизации конкретного пациента и жизненных пространств, которые допускают развитие третьего уровня отношений между больным и врачом (например, лечение на дому).
Колонка 4, «Интегральное здоровье», отражает потенциальную систему здравоохранения в будущем, которая включает в себя все четыре уровня отношений пациента и врача и сосредоточивается на усилении источников здоровья (салютогенез), а не сражается с патологическими симптомами (патогенез). Подобно тому как прежние модели вводили дополнительные механизмы управления, так и эта добавляет новый механизм для лучшей координации взаимосвязанных видов деятельности касательно заботы о здоровье в режиме реального времени: перспектива от целого. Ключом к развитию такого рода системы служат инфраструктуры, способствующие общему видению, чувствованию и действию. Их ранний образец – форум диалога пациента и врача.
Где на этой карте окажется региональное здравоохранение? Сеть возникает между колонками 3 и 4, а больший контекст для ее систем движется от институционального к управляемому здравоохранению (колонки 1 и 2). Четыре уровня отношений между пациентом и врачом не хороши и не плохи, они лишь уместны или неуместны в определенной ситуации или применительно к конкретной проблеме со здоровьем; так же и четыре системы, классифицированные в таблице 14.1, не хороши и не плохи. Они различаются основной направленностью и уровнем отношений между пациентом и врачом. Но вот что следует помнить: проблемы возникают, когда к неполадкам в здоровье, относящимся к уровню 3 и 4, применяют механизмы, функционирующие на уровнях 1 и 2, и наоборот.
Полевые заметки
Организация – не единица, а троица. Она развивается в трех измерениях, интегрируя поток текущего создания ценностей (горизонтальное измерение), параллельную систему постоянных инноваций и обучения (вертикальное измерение) и живую связь с эволюционно развивающимся социальным контекстом (третье, или окружающее, измерение).
Ключом к развитию институций уровня 3 и 4 служит создание эффективных инфраструктур обучения, которые способствуют пересмотру системы здравоохранения. Рассмотрев те из них, которые работают, и еще большее количество бесполезных, я кристаллизовал свои наблюдения и выводы в восьми пунктах. Вот они.
1. Состав основной группы. Чем точнее он отражает состав всего сообщества и контекст, тем лучше. Например, если базовая группа, созданная для обучения сообщества исследователей, консультантов и практиков, сформирована из одних консультантов, провал неизбежен.
2. Первичность практики. Любое реальное знание опирается на практику в живом мире[239]. Есть три вида опыта: профессиональная практика – стремящаяся к идеальному исполнению; персональная – стремящаяся к личному лидерству, и практика отношений – стремящаяся усовершенствовать качество совместного мышления, общения и действия[240].
3.Поля и инструменты практики. Никакой симфонический оркестр, никакая баскетбольная команда не сумеют достичь высочайшего уровня исполнения без практики. Лидеры и менеджеры для осуществления корпоративных целей и задач взаимодействия также нуждаются в 1) инструментах и 2) полях практики, где они обучаются более эффективно применять эти инструменты.
4. Параллельные структуры обучения. Это краеугольный камень любой архитектуры обучения. Это среда, в которой действующие лица имеют возможность обдумать свой опыт, поделиться знаниями, приобщиться к новой практике и получить помощь коллег[241].
5. Цель и общие принципы. Качество цели зависит от 1) содержания и 2) связи с людьми. Обучающееся сообщество, которое обслуживает только будущий бизнес своего центра, – плохая модель. А если оно построено на высших устремлениях всех участников – противоположный и лучший пример.
6. Страсть, то есть личное воплощение высшей цели (предназначения). Мало что происходит в мире без вмешательства личности, которая сведет концы с концами, заставит новинку работать. Самоорганизация не образуется сама. Нужны люди, активно создающие места поддержки, где она сможет развиваться.
7. Участие, направляемое восприятием. Как создать среду, где человек будет спрашивать: «Что я могу дать?», а не «Что я получу?» Два принципиально важных механизма: 1) начать с подарка, например совокупного интеллектуального капитала, – это задаст нужный тон; 2) установить общие практики восприятия, благодаря которым каждый вклад в общую базу знаний будет замечен, оценен и использован.
8. Продукция – продукты, создаваемые интеллектуальным капиталом сообщества и благодаря сложившимся в нем отношениям, например курсы тренинга по новым методам и инструментам. Становится средством как для наращивания компетенций, так и для строительства сообщества.