Кишечник
Все болезни начинаются в кишечнике.
Так вот, большой вопрос… как восстановить здоровье и иммунную систему? Похоже, все дороги действительно ведут в Рим!
С тиреоидитом Хашимото ассоциируются самые разные патогены, но ученым пока не удалось установить точных причинно-следственных связей между какими-либо конкретными патогенами и этой болезнью. Это означает, что не все, у кого есть эти инфекции – даже при наличии генетической предрасположенности, – заболевают тиреоидитом Хашимото. Кроме того, не у всех больных тиреоидитом Хашимото есть эти инфекции. Среди других потенциальных триггеров для развития болезни Хашимото – йод, стресс, токсины и внутренняя микробная флора.
Кроме генетической предрасположенности и триггеров, есть еще и третья часть пазла, который должен сложиться, чтобы развился тиреоидит Хашимото.
Эта «третья часть» присутствует при всех аутоиммунных заболеваний, и она близка к глубинной причине развития аутоиммунных реакций: повышенная проницаемость кишечника (или, на жаргоне, «протекающий кишечник»).
Но как кишечник связан с иммунной системой и аутоиммунными реакциями? Еще как связан! Именно слизистая оболочка кишечника предотвращает аутоиммунные заболевания!
Ученые обнаружили, что кишечник не только переваривает и усваивает питательные вещества и поддерживает баланс воды и электролитов: он еще и помогает иммунной системе отличать чужеродные организмы от собственных антигенов, способствуя контролю над патогенами и предотвращая аутоиммунные реакции.
Слизистая оболочка кишечника
Слой эпителиальных клеток, покрывающих всю внутреннюю поверхность кишечника, играет важнейшую роль: поддерживает защитную слизистую оболочку между грязной средой внутри кишок (частично переваренной пищей, пыльцой, фекалиями, мертвыми клетками, бактериями) и всем остальным организмом, которому вышеперечисленные вещества могут нанести серьезный вред.
Этот слой формируется межклеточными плотными контактами – примерно как кусок ткани формируется из волокнистых нитей. Эти «нити», однако, не статичны, и на их близость друг к другу (плотность) могут влиять различные факторы.
Что вообще такое «протекающий кишечник»?
«Протекающий кишечник» – это ненормально повышенная проницаемость тонкой кишки. Плотные контакты в кишечнике теряют плотность и позволяют веществам, которые обычно не попадают в кровеносную систему, попасть туда.
После того как эти вещества (пища, бактерии, собственные антигены) проникают через кишечный барьер в кровеносную систему, иммунная система принимает их за чужеродные вещества, что приводит к воспалению в теле и кишечнике, а это еще больше повышает проницаемость и вызывает пищевую чувствительность и аутоиммунные заболевания.
Что вызывает повышенную проницаемость кишечника?
Доктор Фасано обнаружил, что при повышенной проницаемости кишечника организм выделяет слишком много зонулина – белка, который влияет на плотность межклеточных контактов. Избыток этого белка наблюдается при всех аутоиммунных заболеваниях, в том числе и тиреоидите Хашимото!
На избыточное выделение этого белка влияют разнообразные факторы: глиадин (глютен), пищевая непереносимость, психологический стресс, ненасыщенные жиры, прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) вроде Advil и Aleve[28], алкоголь, патогенные бактерии, кишечные паразиты, проникновение бактерий из толстой кишки в тонкую (это называется СИБР – синдром избыточного бактериального роста). Повышенная проницаемость кишечника считается защитным механизмом, с помощью которого тонкий кишечник очищает себя от бактерий и токсинов.
Проницаемость кишечника может повышаться при употреблении различных продуктов и пищевых добавок, а также при операциях, травмах и воспалении.
КПГ (конечные продукты гликирования), которые вырабатываются при готовке жирной пищи на сильном огне, тоже провоцируют воспаление и могут повысить проницаемость кишечника.
Плотные контакты в кишечнике
Рисунок 7. Плотные контакты кишечного эпителия (ПК) служат физическим барьером. Кишечные ПК тщательно регулируют проницаемость кишечника. Нарушение целостности барьера позволяет продуктам жизнедеятельности бактерий и пищевым антигенам проникать через эпителий и попадать в кровеносную систему. Это может вызывать воспаление и иммунологические реакции, в частности в кишечной ткани, что приводит и к кишечным, и к аутоиммунным заболеваниям.
Рисунок адаптирован из статьи Suzuki T., Hara H. Role of flavonoids in intestinal tight junction regulation. The Journal of Nutritional Biochemistry. 2011; 22: Fig 1. Перепечатано с разрешения Elsevier.
Проверка на кишечную проницаемость
Проверка на кишечную проницаемость – довольно простая и неинвазивная процедура. Она называется тестированием с маннитолом/лактулозой.
Пациент выпивает специально составленный раствор двух сахаров: лактулозы и маннитола. Степень проницаемости или мальабсорбции в кишечнике определяется по уровню двух этих сахаров в моче, собранной в течение следующих шести часов.
Моносахарид маннитол должен хорошо всасываться кишечной стенкой. Напротив, дисахарид лактулоза обычно не всасывается, если целостность кишечной стенки не нарушена.
В анализе измеряется пропорциональное содержание лактулозы и маннитола в моче. Повышенный уровень говорит о том, что кишечник впитывает слишком много лактулозы – следовательно, его проницаемость повышена.
Анализы можно проводить многократно, чтобы проверять ваш прогресс.
Столпы нормальной работы кишечника
Чтобы исправить иммунную систему, нужно восстановить оптимальную функциональность кишечника. Вот четыре столпа оптимальной работы кишечника: пищеварение, выделение, баланс микрофлоры, целостность кишечника.
Опрос. Есть ли у вас симптомы нарушения функций кишечника?
Многие пациенты с тиреоидитом Хашимото и другими аутоиммунными заболеваниями не сразу связывают плохую работу кишечника со своим иммунным статусом. Многие даже не понимают, что у них есть симптомы, пока не отказываются от определенных продуктов (см. главу «Непереносимость»).
Рисунок 8. Столпы оптимальной работы кишечника
🞎 Я чувствую вздутие или переполненность живота, у меня отрыжка, изжога или метеоризм сразу после приема пищи.
🞎 У меня хронические дрожжевые или грибковые инфекции.
🞎 Меня тошнит после приема пищевых добавок.
🞎 Я чувствую усталость после еды.
🞎 У меня изжога.
🞎 Я регулярно принимаю антациды.
🞎 У меня хроническая боль в животе.
🞎 У меня диарея.
🞎 У меня слизь в стуле.
🞎 У меня запор (дефекации реже, чем один-два раза в день).
🞎 Мой стул маслянистый, большого размера, плохо сформированный или ужасно пахнет.
🞎 В моем стуле видны непереваренные частички пищи.
🞎 У меня пищевая аллергия, непереносимость или реакции.
🞎 У меня непереносимость углеводов (употребление хлеба или сахара вызывает вздутие живота).
🞎 У меня зуд в области анального отверстия.
🞎 У меня кровоточивость десен или гингивит.
🞎 У меня «географический язык» (похожая на карту сыпь на языке, которая говорит о пищевой аллергии или дрожжевой инфекции).
🞎 У меня язвочки на языке.
🞎 У меня афты.
🞎 Мне постоянно хочется есть сладости и хлеб.
Источник: Hyman, M. The UltraMind Solution: Companion Guide. Hyman Enterprises; 2009.
Кишечные бактерии – глубинная причина аутоиммунных заболеваний?
Когда целостность слизистой оболочки кишечника нарушена, кишечные бактерии, которые обычно не могут преодолеть этот барьер, попадают в кровеносную систему и вызывают воспаление. А еще кишечные бактерии повреждают слизистую оболочку кишечника!
Ваш кишечник служит домом 100 триллионам бактерий, дрожжей и других микробов. Собственно говоря, микробных клеток в вас в десять раз больше, чем ваших собственных. Недавние исследования показали, что от баланса микробов в кишечнике зависят пищеварение, работа иммунной системы, эмоции и общее состояние здоровья!
Бактериальная вселенная
В кишечнике живут триллионы бактерий – это постоянно развивающаяся вселенная. Собственно говоря, в желудочно-кишечном тракте большинства взрослых людей живут от 300 до 500 уникальных видов бактерий, многие из которых еще даже не идентифицированы.
Примерно тридцать – сорок этих видов являются доминирующими и составляют 99 процентов населения. Предполагается, что бактериальная вселенная каждого человека уникальна, как отпечаток пальца. Поскольку эти бактерии выводятся из организма при дефекации, доминирующие виды можно определить с помощью анализа кала.
Количество и типы бактерий в разных участках кишечника различаются. В нормальных условиях тонкий кишечник (верхняя часть ЖКТ) содержит лишь несколько видов бактерий, и там в целом мало микроорганизмов в сравнении с толстым кишечником, где их очень много.
Роль бактерий в кишечнике
Живущие в нас уникальные популяции бактерий поддерживают развитие иммунной системы и определяют тип запускаемой иммунной реакции.
Мы все слышали о нормальной микрофлоре – ее еще называют «дружественными», «комменсальными» или «полезными» бактериями, – которая поддерживает взаимовыгодные отношения с нашим телом; бактерии приносят пользу и человеку-носителю, и самим себе.
Эти бактерии используют ресурсы, предоставляемые организмом (пищу, комфортную среду для размножения), и за это тоже приносят нам пользу: расщепляют непереваренную или неперевариваемую пищу вроде полисахаридов, синтезируют микронутриенты и короткоцепочечные жирные кислоты, усваивают следовые количества микроэлементов.
Бактерии питаются клетчаткой (которую плохо переваривают люди), ферментируя ее. Во время процесса ферментации выделяются короткоцепочечные жирные кислоты, молочная кислота, янтарная кислота, этиловый спирт, водород и двуокись углерода.
Полезные бактерии прикрепляются к кишечной ткани и колонизируют желудочно-кишечный тракт. Они конкурируют с патогенными бактериями за место в кишечнике и питательные вещества, вырабатывая вещества, которые убивают чужеродные бактерии и организмы.
Такая организация жизни называется симбиотическими отношениями: они полезны и для носителя, и для бактерий.
Обилие полезных бактерий помогает нам усваивать сложные углеводы, поддерживать целостность кишечного барьера и подавлять воспаление кишечника.
Самые известные полезные бактерии принадлежат к родам Lactobacillus и Bifidobacterium; они относятся к грамположительному типу.
Бактерии-оппортунисты
В кишечнике живут и другие бактерии – оппортунистические патогены. Они хорошо себя ведут, когда все находится в равновесии, но при возможности начинают делать гадости. Эти бактерии могут стать патогенными, когда мы уязвимы, например при нарушениях в иммунной системе и пищеварении, проницаемости кишечника, уменьшении популяций Lactobacillus или Bifidobacterium или даже когда мы переживаем психологический стресс.
Некоторые бактерии из желудочно-кишечного тракта могут стать патогенными, если будет нарушена целостность слизистой оболочки
Доктор Майкл Мас – психиатр-первопроходец, специализирующийся на лечении синдрома хронической усталости (СХУ). Он обнаружил повышенную проницаемость кишечника у пациентов с хронической усталостью в своей клинике.
Доктор Мас с коллегами обнаружил, что при повышенной проницаемости кишечника некоторые грамотрицательные энтеробактерии, обычно живущие в кишечнике человека, проникают через кишечную стенку в кровеносную систему пациентов с синдромом хронической усталости и депрессии.
IgM– и IgA-антитела к бактериям, которые обычно присутствуют в кишечнике, могут быть обнаружены в сыворотке крови, когда бактерии проникают сквозь стенку кишечника в кровеносную или лимфатическую систему (бактериальная транслокация), где их распознают и атакуют лейкоциты.
С помощью анализов сыворотки на антитела доктор Мас обнаружил повышенную реакцию на эндотоксин – вещество, вырабатываемое грамотрицательными бактериями у пациентов с депрессией и СХУ. Он сумел установить корреляцию между симптомами пациентов и уровнями IgA– и IgM-реакций на эндотоксин и показать, что более сильная реакция на бактерии вызывает более изнуряющие симптомы хронической усталости и депрессии.
Получая доступ к кровеносной или лимфатической системе, бактерии могут вести себя как «суперантигены» или вызывать аутоиммунную болезнь посредством молекулярной мимикрии.
Дисбиоз
Грамотрицательные энтеробактерии – часть нормальной микрофлоры, но в определенных ситуациях они становятся патогенными, что ведет к аутоиммунным заболеваниям.
Разные виды бактерий могут вырабатывать разные уникальные продукты жизнедеятельности. Например, метаногенные бактерии вырабатывают метан (он считается безвредным, если только не скапливается в большом количестве, что может вызывать запоры и СРК) во время ферментации, а сульфатредуцирующие бактерии вырабатывают вредный сероводород, который может повредить эпителий толстой кишки.
Эти грамотрицательные бактерии обычно присутствуют в кишечнике в малом количестве, но у некоторых людей их может быть слишком много, а вот полезных грамположительных бактерий – слишком мало. Это приводит к дисбалансу в бактериальной кишечной микрофлоре, которую называют дисбактериозом (или дисбиозом).
Когда грамотрицательные бактерии получают численное преимущество, они могут прикрепляться к стенке кишечника и «угонять» кишечный барьер, проникая через него в кровеносную и лимфатическую системы.
Бактерии Proteus
При нехватке полезных бактерий вкупе с низкой кислотностью желудка и плохой перевариваемостью белков грамотрицательные бактерии Proteus могут обильно размножиться и прикрепиться к слизистой оболочке кишечника. Эти бактерии повреждают клетки слизистой оболочки токсинами, которые выделяют, когда перерабатывают плохо переваренную пищу, ферментируя ее. Это вызывает воспаление, которое приводит к дисбалансу иммунной системы.
Бактерии Proteus ферментируют не молочные продукты, а фруктозу и непереваренное мясо. Ферментирование мяса и белков вызывает выделение сероводорода, который повреждает стенку кишечника. Плохая новость для всех окружающих: этот газ пахнет тухлыми яйцами.
После этого бактерии попадают в кровеносную систему и вызывают аутоиммунные реакции. Белки в стенках клеток этих бактерий напоминают различные части наших собственных антигенов, что вызывает молекулярную мимикрию. Оболочки бактерий Proteus содержат липополисахарид (ЛПС), один из типов эндотоксина. ЛПС выделяется во время смерти или деления бактерии и вызывает воспаление, становясь тем самым триггером для иммунной системы.
Кроме того, бактерии Proteus разжижают казеин, помогая ему проникать сквозь стенки кишечника – это приводит к иммунной реакции на казеин. Кроме того, бактерии Proteus благодаря молекулярной мимикрии могут вызывать еще и ревматоидный артрит: их клеточные стенки выглядят похоже на наши внутренние ткани.
Candida
Candida albicans – это не бактерии, а оппортунистические дрожжи, которые живут и в здоровом кишечнике, но могут становиться заразными или патогенными при нехватке полезных бактерий и питательных веществ или при проблемах с иммунной системой. История приема антибиотиков, стероидов или противозачаточных, беременность, периодические грибковые инфекции влагалища и диета, богатая простыми углеводами, повышают риск избыточного роста Candida, который наблюдается у многих больных тиреоидитом Хашимото.
Грибки Candida любят крахмалистую пищу, сахар и спирт. Если вы любите то же, что и эти грибки, то можете, сами того не желая, вызвать избыточный рост Candida в кишечнике.
Симптомы кандидоза могут напоминать многие симптомы гипотиреоза: туман в голове, холодеющие конечности, летаргическое состояние.
Candida можно контролировать с помощью диеты, пробиотиков, пищевых добавок и противогрибковых трав и лекарств.
Обычно рекомендуется уморить грибок голодом с помощью антикандидозной диеты: временного отказа от простых углеводов, а также орехов, семян, злаков, кукурузы, грибов, картофеля, фруктов, молочных продуктов и алкоголя. Кетогенная диета может быть довольно питательной для Candida (см. главу «Диета»).
Candida существуют в двух формах: обычные сферические дрожжи и продолговатые патогенные гифы. Гифовая форма, вызывающая повышенную проницаемость кишечника, позволяет Candida проникать в слизистые оболочки.
Некоторые препараты либо не позволяют Candida переходить в гифовую форму, либо возвращают грибок обратно в дрожжевую форму, делая его непатогенным. Среди этих веществ – биотин, тимол (из тимьяна), карвакрол (из орегано), эвгенол (из гвоздики), каприловая и ундециленовая кислоты.
Биотин может быть особенно полезен для пациентов с тиреоидитом Хашимото, потому что он помогает при проблемах с надпочечниками и выпадении волос. Я рекомендую принимать 5000 мкг ежедневно.
Многие случаи кандидоза можно контролировать с помощью диеты и пищевых добавок, но иногда потребуется прием противогрибковых трав или даже лекарств вроде нистатина и флуконазола.
О борьбе с грибками Candida написано немало книг. Я рекомендую The Body Ecology Diet («Диета экологии тела») Донны Гейтс, настоящего первопроходца в деле здоровья кишечника. Это отличный ресурс для тех, кому интересна дополнительная информация.
Что определяет бактериальный баланс?
При рождении наш кишечник стерилен; бóльшую часть бактерий мы получаем от матери. Прием лекарств, перенесенные инфекции, продукты, которые мы употребляем в пищу, психологический или физиологический стресс могут способствовать размножению одних типов бактерий и при этом уменьшать популяции других.
Лекарства
Рецептурные и безрецептурные лекарства, которые снижают кислотность в тонком кишечнике, могут привести к избыточному росту вредных бактерий. Среди подобных средств – Tums, Alka-Seltzer, Pepcid, Prilosec.
Антибиотики могут уничтожить нашу нормальную защитную микрофлору и позволить патогенным бактериям захватить их территорию. Все потому, что у антибиотиков часто бывает «широкий спектр» действия: они не имеют специальной «навигации», которая помогает им убивать только патогенные бактерии, и они заодно уничтожают и полезные бактерии – вот такой побочный эффект.
Вот пример вызванного антибиотиками дисбаланса бактериальной микрофлоры: в больницах пациенты после лечения антибиотиками широкого спектра нередко заражаются бактериями Clostridium difficile, вызывающим приступы болезненной и тяжелой диареи. Без надлежащего лечения инфекция C. diff может быть опасна для жизни.
Более распространенный и менее опасный пример – вагинальные грибковые инфекции после применения антибиотиков для лечения инфекционных болезней горла или мочевых путей.
Другие лекарства, например противозачаточные таблетки, вызывают изменения в pH кишечника, а это приводит к изобильному размножению одних штаммов бактерий и подавлению других.
Стресс
Ученые обнаружили, что при стрессовом состоянии количество патогенных бактерий в кишечнике может увеличиваться. Стрессовые ситуации вызывают выделение нейрохимических веществ эпинефрина и норэпинефрина (также известных как адреналин и норадреналин), отвечающих за реакцию «бей или беги», и они могут попасть в кишечник.
Стрессовые эмоции вроде гнева или страха вызывают выделение норэпинефрина, который способствует росту E. coli, Yersinia enterocolitica и Pseudomonas aeruginosa. Кроме того, во время стрессовых ситуаций E. coli выделяет субстанцию, которая, по сути, является «гормоном роста» для других видов грамотрицательных бактерий; другие потенциально патогенные бактерии понимают, что пришло время «размножаться и нападать».
Стрессовые ситуации создают благоприятную среду для грамотрицательных бактерий (часто являющихся патогенными) и менее благоприятную – для выживания полезных бактерий вроде Lactobacillus.
Многочисленные исследования и истории болезни показали, что усугубление кишечных расстройств часто происходит после стрессового периода, и теперь мы знаем, что с этим могут быть связаны те типы бактерий, которые особенно активно размножаются во время стресса.
Рацион
Изменения в рационе, даже самые небольшие, могут повлиять на то, какой тип бактерий будет процветать. Употребление 15 граммов олигофруктозы или инулина (фруктозных пищевых волокон) в день приводит к тому, что доминирующим видом в фекалиях участников исследования становится бактерия Bifidobacterium. До приема инулина чаще всего встречались Bacteroides, Clostridia и Fusobacteria.
По словам Элейн Готшелл, автора книги Breaking the Vicious Cycle («Разрывая порочный круг»), диета, богатая рафинированными углеводами, может привести к нарушениям микрофлоры ЖКТ. Отдельные данные показывают, что люди, страдающие от кишечных расстройств, чаще едят пищу, богатую простыми углеводами, в сравнении с теми, которые не страдают от расстройств.
Что происходит, когда нормальная микрофлора становится разбалансированной?
Когда в кишечнике начинают преобладать недружественные виды бактерий, избыток продуктов ферментации, которые они вырабатывают, приводит к повреждению кишечного тракта – микроворсинок, содержащих ферменты щеточной каймы, необходимые для пищеварения. В некоторых случаях кишечник начинает вырабатывать больше слизи, защищаясь от этих повреждений. Эта избыточная слизь покрывает щеточную кайму и формирует барьер между пищей и ферментами, необходимыми для ее переваривания.
В других случаях, наоборот, слизистая оболочка становится тоньше, делая стенки кишечника уязвимыми. Когда баланс бактерий нарушается, избыточный рост патогенных бактерий приводит к повреждению эндотелия, потому что патогенные бактерии вырабатывают собственные ферменты, разрушающие защитную слизистую оболочку кишечника и расщепляющие ферменты поджелудочной железы и щеточной каймы.
Первым из ферментов страдает лактаза (она расщепляет содержащийся в молоке сахар лактозу). Он же последним восстанавливается после стабилизации нашего бактериального мира. Что интересно, статистики утверждают, что от дефицита этого фермента страдает 70 процентов населения; это заставляет задуматься: а вдруг у людей с непереносимостью лактозы нарушен баланс кишечной микрофлоры?
Некоторые углеводы, например моносахариды (одиночные сахара), могут усваиваться организмом для питания непосредственно, не требуя переваривания, а вот дисахариды (двойные сахара) и полисахариды (полимерные сахара) не могут быть переварены или усвоены без активности ферментов щеточной каймы, которые разделяют их на усвояемые моносахаридные компоненты.
Непереваренные углеводы остаются в кишечном тракте и идут на обед бактериальному контингенту. Патогенные бактерии ферментируют углеводы, что приводит к метеоризму, газам, вздутию живота и дальнейшему повреждению кишечника – этот порочный круг описала Элейн Готшелл.
Без нормального пищеварения и помощи полезных бактерий вы можете страдать от недоедания или дефицита витаминов/минералов, даже если употребляете достаточное количество пищи.
Из-за проблем с усвояемостью может начаться дефицит витамина B12, что лишь помогает замкнутому кругу продолжаться: витамин B12 необходим для роста и нормальной работы ворсинок кишечника. Могут истощаться запасы и других питательных веществ, важных для щитовидной железы: селена, цинка, жирных кислот омега-3.
Анализы
Для проверки микробного баланса можно сдать анализ кала. Эти анализы могут сказать нам о нехватке полезных бактерий или переизбытке вредных, например потенциально патогенных грамотрицательных видов или грибков Candida.
С помощью тех же самых анализов можно проверить и наличие Yersinia enterocolitica.
Я рекомендую анализ GI Effects Profile от Metametrix/Genova Diagnostics: в дополнение к составу кишечной микрофлоры он также проверяет пищеварение, усвояемость, иммунологию кишечника, метаболические параметры и наличие паразитов. Он помогает определить микробный баланс, оценив количественный состав полезных и патогенных бактерий.
Чтобы определить, нет ли у вас кишечных инфекций, которые повышают проницаемость, рекомендую также сдать анализ 401H GI Pathogen Screen with H. pylori antigen от BioHealth Lab.
Анализ 401H – лучший вариант для проверки на паразитов. Уровень полезных бактерий он, однако, не показывает[29].
Эти анализы могут помочь вам определиться с дальнейшим курсом действий. Я, например, обнаружила, что Bifidobacteria у меня много, а вот Lactobacilli нет вообще! А еще у меня был избыточный рост E. coli и Proteus vulgaris. Более того, у меня обнаружили целых три кишечные инфекции!
Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике
Тонкий кишечник
В тонком кишечнике находятся миллионы крохотных слизистых похожих на пальцы отростков, которые называют ворсинками. Ворсинки состоят из эпителиальных клеток и покрыты еще более маленькими микроворсинками, из которых состоит щеточная кайма. Микроворсинки содержат ферменты щеточной каймы, которые переваривают углеводы, белки и жиры (амилазу, лактазу, мальтазу и сахарозу). Пространство между эпителиальными клетками называется плотным контактом. В нормальных условиях пища попадает в тонкий кишечник и перерабатывается ферментами щеточной каймы.
Рисунок 9. Желудочно-кишечный тракт
Диаграмма желудочно-кишечного тракта человека. Нарисована Дунканом Локком, общественное достояние. commons.wikimedia.org/wiki/File: Intestine-diagram.svg. Открыто 29 марта 2013 г.
Толстый кишечник
Бактерии, живущие в толстом кишечнике, полностью зависят от обеспечения со стороны носителя; особенно им нравятся углеводы, которые не были переварены и усвоены тонким кишечником – крахмал, полисахариды, клетчатка, сахара и олигосахариды. Бактерии толстого кишечника ферментируют непереваренные продукты, слизь, отшелушенные эпителиальные клетки и ферменты поджелудочной железы, чтобы получать из них энергию, расти и размножаться.
Бактерии из толстого кишечника также могут проникать в тонкий кишечник и обильно размножаться там. Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) ассоциируется с разнообразными желудочно-кишечными заболеваниями, в том числе болезнью Крона и СРК. Кроме того, он может служить потенциальной причиной повышенной кишечной проницаемости.
Говоря в общем, в тонком кишечнике бактерий должно быть меньше, чем в толстом, но в некоторых случаях (например, после пищевого отравления) в тонкий кишечник может проникнуть больше бактерий. Проверить, нет ли у вас синдрома избыточного бактериального роста, можно с помощью водородного дыхательного теста.
Еда и кишечная проницаемость
При «протекающем кишечнике» еда никогда не переваривается нормально. Частички веществ, входящих в состав пищи, могут преодолеть кишечный барьер и попасть в кровеносную систему. Как и бактерии, эти вещества, попав в кровь, распознаются иммунной системой как «незваные гости», и она натравливает на них белые кровяные тельца (лейкоциты). Это ведет к развитию пищевой непереносимости; ее можно измерить как уровень IgG-антител к той или иной пище – точно так же, как и уровень антител к эндотоксинам бактерий.
Каким-то образом либо бактерии, либо частички пищи приводят к перекрестному распознаванию с тиреопероксидазой (эффект «невинного прохожего»), и иммунная система начинает вырабатывать IgG-антитела к ТПО. Со временем пища и бактерии начинают играть роль триггеров окружающей среды, которые поддерживают уровень IgG-антител. (Подробнее об этом – в главе «Пищевая непереносимость».)
Связь глютена и аутоиммунных заболеваний
Некоторые белки могут вызывать реакцию иммунной системы. Самая хорошо описанная из этих реакций – непереносимость глютена, проявляющаяся при целиакии. Глютен – это белок, который содержится в пшенице. Он вызывает повреждения кишечника, которые мешают нормально усваивать питательные вещества. В последнее время ученые предполагают, что непереносимость глютена – это спектр, и она присутствует даже у многих из тех, у кого анализы на целиакию отрицательные.
Другая проблема с некоторыми анализами состоит в том, что они измеряют IgA-реакцию на глютен в кишечнике. В некоторых запущенных случаях кишечник уже может быть настолько поврежден, что запасов IgA просто не хватает, чтобы дать иммунную реакцию. В подобной ситуации анализ на непереносимость глютена у пациента тоже будет отрицательный. Биопсия кишечника (намного более дорогая и инвазивная процедура, которую вряд ли назначат без положительного анализа), однако, покажет степень повреждения кишечника.
Лучший тест на непереносимость глютена – или любой другой пищи – очень прост: откажитесь от этого продукта на несколько недель, а затем попробуйте снова его поесть.
Если у вас тиреоидит Хашимото, то, скорее всего, есть и та или иная степень непереносимости глютена, и его нужно убрать из рациона. У других людей похожая реакция бывает на казеин и сыворотку в молочных продуктах. У третьих – на белки из яиц и сои.
У меня был пограничный результат анализа на непереносимость глютена и положительный – на молочные белки. Я почувствовала себя намного лучше, отказавшись и от одного, и от другого, и это стало важнейшим ключом к выздоровлению. Попробовав пшеничные и молочные продукты снова, я убедилась, что действительно чувствительна к ним.
Хотя целиакия среди больных тиреоидитом Хашимото распространена в пять – пятнадцать раз чаще, чем среди населения в целом, нецелиакийная непереносимость глютена тоже является фактором для многих аутоиммунных заболеваний. Кроме того, глютен непосредственно влияет на проницаемость кишечника даже в отсутствие целиакии.
Пациенты со многими аутоиммунными заболеваниями сообщали об улучшении симптомов после того, как садились на безглютеновую диету. Длительность контакта с глютеном имеет прямую связь с развитием аутоиммунных заболеваний. Соответственно, чем дольше вы едите глютен, тем выше вероятность развития аутоиммунной болезни! Некоторые ученые обнаружили, что три – шесть месяцев на диете без глютена могут помочь избавиться от специфических антител к органам, например к щитовидной железе, как при тиреоидите Хашимото. Некоторые пациенты сообщали, что антитела к ТПО у них пропали после отказа от глютена – причем они не делали больше вообще ничего. Таким образом, любому человеку, у которого диагностировали аутоиммунное заболевание, стоит попробовать отказаться от глютена на три – шесть месяцев и посмотреть на результаты.
Когда наш «главный злак» успел превратиться в яд?
Распространенность целиакии, аутоиммунных заболеваний и непереносимости глютена растет во многих странах, в том числе США и Европе. Традиционная техника приготовления хлеба включает в себя закваску – ферментационный процесс, при котором белок глютена разрушается. Это требует добавления в муку специальных дрожжей. Для того чтобы хлеб был готов к выпеканию, нужно подождать три дня.
При промышленных методах приготовления хлеба этот процесс не используется, так что большинство продуктов из пшеницы – хлеб, зерновые хлопья, переработанная пища – содержат глютен.
Небольшие исследования показывают, что хлеб, приготовленный традиционным способом, на закваске, безопасен для больных целиакией. Еще одно исследование доказало, что полезные бактерии, которые участвуют в ферментации хлеба, могут даже оказывать лечебное действие при целиакии.
ЧТО ТАКОЕ ЦЕЛИАКИЯ (ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ГЛЮТЕНУ) И КАК ОНА СВЯЗАНА С ТИРЕОИДИТОМ ХАШИМОТО?
Целиакия – это аутоиммунное заболевание, при котором употребление в пищу глютена – белка, который содержится в пшенице, ячмене и ржи – заставляет организм атаковать слизистую оболочку тонкой кишки.
Эта атака на кишечник уничтожает ворсинки, хрупкие, похожие на волоски отростки, устилающие кишечник изнутри, которые помогают организму переваривать и усваивать питательные вещества из еды.
Повреждение волосков приводит к тому, что больной целиакией начинает страдать от недоедания вне зависимости от того, сколько пищи употребляет, потому что организм не может усваивать питательные вещества.
Кроме того, волоски содержат ферменты, которые помогают переваривать пищу, так что целиакия может негативно влиять на переваривание и многих других продуктов, особенно тех, что содержат лактозу.
Как вылечить проницаемость кишечника
Чтобы вылечить аутоиммунные заболевания, нужно уменьшить проницаемость кишечника. Этого можно добиться, устранив пагубные факторы и восстановив нормальные уровни веществ, из-за недостатка которых организм работает не оптимально. Кроме того, нужно избавиться от привычек и факторов стресса, вызывающих дефицит.
Прием антибиотиков для борьбы с грамотрицательными бактериями в некоторых случаях может быть эффективен, но он не всегда решает глубинную причину проблемы и может еще сильнее нарушить бактериальный баланс в кишечнике.
Доктор Мас обнаружил, что антиоксиданты – глутамин, N-ацетилцистеин, цинк – в сочетании со специальной диетой против проницаемости кишечника могут помочь снова «уплотнить» плотные контакты примерно за год.
Применялись и другие антиоксиданты: L-карнитин, кофермент Q10, таурин, липоевая кислота (при дефиците L-карнитина или кофермента Q10), гамма-оризанол, куркумин и кверцетин (в случаях системного или межклеточного воспаления). Их давали вместе со специальной «диетой против проницаемости кишечника»: низкоуглеводной, без глютена и молочных продуктов.
По словам доктора Маса, «натуральные противовоспалительные и антиоксидантные вещества могут повысить целостность кишечного барьера, снижая уровень вызванного кишечником воспаления и уплотняя раскрытые плотные контакты».
Глутамин
Глутамин – лучше всего изученное вещество для лечения проницаемости кишечника. Дефицит глутамина также повышает проницаемость кишечника у модельных мышей и недоедающих детей.
Прием глутамина залечивает повреждения и проницаемость кишечника, ассоциируемые с приемом НПВС. Кроме того, он снижает проницаемость кишечника у пациентов после операций на брюшной полости.
На производство нового эпителия в ЖКТ уходит от трех до шести дней; глутамин может помочь залечить стенку кишечника вместе с другими аминокислотами, в том числе лейцином и аргинином. Чтобы глутамин был эффективен, его нужно принимать перорально.
Доза глутамина в 0,5 г/кг идеального веса тела (см. ниже), принимаемая ежедневно в течение двух месяцев, снижала кишечную проницаемость у пациентов с болезнью Крона. Доктор Мас рекомендовал более консервативную дозу: 7 граммов в день.
Чтобы рассчитать идеальный вес тела (ИМТ), используйте следующую формулу:
Мужчины: ИМТ = 50 кг + 2,3 кг на каждый дюйм (2,54 см)
выше 5 футов (152,5 см).
Женщины: ИМТ = 45,5 кг + 2,3 кг на каждый дюйм выше 5 футов.
Цинк
Прием цинка тоже уплотняет «протекающий кишечник» при других заболеваниях, в частности болезни Крона. Мас с коллегами обнаружил, что при синдроме хронической усталости уровень цинка ниже. Другие опыты показали, что уровень цинка снижается в присутствии слишком большого количества воспалительных цитокинов вроде IL-6. Кроме того, низкий уровень цинка ассоциируется с гипотиреозом. Доктор Мас предлагал дозу 30 мг в день.
N-ацетилцистеин (NAC)
У пациентов с тиреоидитом Хашимото – дефицит антиоксиданта глутатиона. Он помогает предотвратить повреждение щитовидной железы свободными радикалами, но плохо усваивается при оральном приеме. N-ацетилцистеин (NAC) – это предшественник глутатиона, и его можно принимать орально. NAC используется в том числе для лечения проницаемости кишечника. Будьте осторожны: при приеме натощак он может вызвать расстройство желудка, так что принимать его нужно с едой. Доктор Мас давал пациентам с хронической усталостью 1,8 грамма в день.
Восстановление баланса бактериальной флоры
У большинства пациентов с тиреоидитом Хашимото наблюдается дисбаланс кишечной микробиоты. Этот дисбаланс, похоже, является глубинной причиной многих аутоиммунных заболеваний; он повышает проницаемость кишечника и остроту аутоиммунных реакций.
Таким образом, для борьбы с аутоиммунными заболеваниями нужно восстановить баланс бактериальной флоры, а это может привести к возвращению проницаемости кишечника к норме. Когда бактериальная флора не сбалансирована, это вызывает аутоиммунные заболевания из-за постоянной антигенной стимуляции.
Восстановить баланс бактериальной микрофлоры можно с помощью лекарств, диет и приема пробиотиков и пищеварительных ферментов.
Диеты
1. Двухнедельная элементная диета, при которой вместо еды употребляется легкоперевариваемая питательная жидкость, ослабляет синдром избыточного бактериального роста. Впрочем, жидкая диета может оказаться бесполезной при высоком уровне глюкозы в крови или недостаточном весе.
2. Специфическая углеводная диета и GAPS-диета ограничивают потребление легко ферментируемых углеводов, что постепенно восстанавливает баланс микрофлоры.
3. Ежедневное употребление пищи, ферментированной лактобактериями, например квашеной капусты или кимчхи, со временем поможет вытеснить патогенные бактерии.
Более подробную информацию см. в главе «Диета».
Пробиотики
Пробиотики используются для восстановления баланса нормальной микрофлоры. Полезные бактерии из пробиотиков, как и из ферментированных продуктов, помогают вытеснить патогенные бактерии.
Употребление пробиотиков и ферментированной пищи лучше начинать с небольших дозировок и постепенно увеличивать их, пока не почувствуете реакцию массовой гибели.
Реакция массовой гибели, также известная как реакция Яриша – Герксгеймера, возникает, когда умирающие патогенные бактерии выделяют эндотоксины быстрее, чем организм успевает их выводить (подробнее о бактериальных токсинах – в главе «Щелочная фосфатаза»).
Если эта реакция проходит слишком тяжело, дозу можно немного уменьшить, но она пройдет сама собой через три-пять дней при продолжающемся приеме пробиотиков.
Симптомы массовой гибели бактерий – летаргическое состояние, трудности с концентрацией внимания, сильное желание поесть сладкого, диарея, сыпь, раздражительность, газы, вздутие живота, головная боль, тошнота, рвота, заложенный нос и усиление аутоиммунных симптомов.
Если реакция слишком тяжелая, то дозу пробиотиков, возможно, придется понизить, чтобы предотвратить аутоиммунные повреждения. В иных случаях можно попробовать иммуномодуляцию, чтобы сделать организм менее чувствительным к токсическим эффектам (см. главу «Иммунный баланс»).
При выборе пробиотика обращайте внимание на следующие факторы:
1. Наличие нескольких штаммов полезных бактерий (не только L. acidophilus)
2. Концентрация активных бактерий – КОЕ (колониеобразующие единицы). Это число должно составлять как минимум несколько миллиардов на капсулу.
Главный недостаток диеты, пробиотиков и пищевых добавок – в том, что на изменение микробиоты этими средствами может уйти от полугода до двух лет. А аутоиммунный процесс все это время будет продолжаться. Лекарства для щитовидной железы, элементная диета и иммуномодуляция (см. главу 15) – «костыли», которые могут помочь нам на пути к исцелению.
Пребиотики
Клетчатка плохо переваривается в человеческом организме, и обычно она служит пищей для наших кишечных бактерий. Возможно, вы слышали о пребиотических пищевых волокнах – инулине или фруктоолигосахаридах (ФОС), которые принимают вместе с пробиотиками, чтобы кормить полезные бактерии и стимулировать их рост. К сожалению, при кишечном дисбиозе эти прекрасные продукты поедаются вредными бактериями. Вот почему при дисбиозе я не рекомендую принимать пребиотики. Кроме того, хотя клетчатка и является полезным компонентом здоровой диеты, в некоторых случаях для лечения дисбактериоза ее употребление тоже нужно ограничить. Диеты с ограничением клетчатки, например FODMAP-диету и диету с малым количеством отходов – мы подробнее обсудим в главе «Диета».
Уровень IgA можно повысить, принимая полезные дрожжи Saccharomyces boulardii, которые помогают очистить кишечник. S. boulardii не заселяют кишечник, но, проходя через него, успевают сделать много полезного. S. boulardii могут помочь в борьбе с другими дрожжами, патогенными бактериями и паразитами.
Пищеварительные ферменты
Патогенные бактерии едят ту еду, которую мы плохо перевариваем. Особенно большой проблемой являются сульфатредуцирующие бактерии, которые при ферментации белков выделяют ядовитый газ, повреждающий стенку кишечника. Поскольку у большинства пациентов с тиреоидитом Хашимото низкая кислотность желудка и, соответственно, плохой метаболизм белков, прием пищеварительных ферментов поможет нам нормально переваривать еду. Таким образом, мы получим из еды питательные вещества, а вот патогенным бактериям придется голодать.
Лекарства
Антибиотики. По информации доктора Эллисон Зибеккер, создательницы сайта siboinfo.com, посвященного синдрому избыточного бактериального роста, антибиотики метронидазол, рифаксимин (Xifaxan) и неомицин хорошо помогают от СИБР, потому что могут оставаться в кишечнике, не вызывая системных пагубных эффектов.
Ларазотид. В альтернативной медицине уже давно говорят о связи между «протекающим кишечником» и аутоиммунными заболеваниями; в классической медицине наконец-то тоже начали это замечать после открытия зонулина, потенциальной цели для таргетированных лекарств.
Аутоиммунные процессы можно остановить, изменив взаимодействие между факторами окружающей среды и экспрессией генов путем восстановления функциональности кишечного барьера. Эта гипотеза подтверждается и на животных моделях, и в недавних клинических испытаниях – мы получаем новый подход к лечению и профилактике аутоиммунных заболеваний.
Блокатор зонулина AT-1001 (ларазотид)[30] продемонстрировал свою эффективность, блокируя реакцию на глютен у пациентов с целиакией. У этого лекарства отличный рыночный потенциал, потому что эффект блокирования зонулина – лишь временный, так что пациентам придется принимать его постоянно. Если ларазотид действительно эффективно блокирует зонулин, то, скорее всего, он станет новым «лекарством-блокбастером», которое принесет миллиардные доходы фармацевтической индустрии, превратив аутоиммунные заболевания в контролируемые хронические состояния.
На момент, когда я пишу эти строки, ларазотид доступен в ограниченных клинических испытаниях по лечению целиакии.
К счастью, нам не обязательно ждать, когда это лекарство одобрит FDA: уже сейчас известно, какие изменения можно внести в образ жизни, чтобы вылечить повышенную кишечную проницаемость.
Идеальный шторм для диабета 1-го типа
Диабет 1-го типа, также известный как инсулинозависимый сахарный диабет, в чем-то аналогичен тиреоидиту Хашимото. И то и другое заболевание начинается с циркулирующих в крови антител. При диабете 1-го типа это антитела к бета-клеткам поджелудочной железы, а при тиреоидите Хашимото – к тиреопероксидазе (ТПО).
Со временем эти антитела начинают уничтожать свои цели, что приводит к спаду производства необходимых гормонов – инсулина при диабете 1-го типа и гормонов щитовидной железы при тиреоидите Хашимото.
При обоих этих аутоиммунных заболеваниях наблюдается проникновение в пораженный орган лимфоцитов; белые кровяные тельца накапливаются соответственно в бета-клетках при диабете и в тканях щитовидной железы при тиреоидите Хашимото.
При диабете 1-го типа отмечается, что повышенная проницаемость кишечника возникает раньше, чем начинается разрушение бета-клеток.
Идеальный шторм при диабете 1-го типа вызывается тремя факторами: 1) ненормальной микробной флорой; 2) повышенной проницаемостью слизистой оболочки кишечника; 3) изменениями иммунной системы в клетках кишечника.
Роль микробиоты при развитии диабета 1-го (но не 2-го) типа была доказана и при моделировании на животных. Некоторые бактерии ассоциируются с развитием аутоиммунных болезней, другие бактерии защищают от них.
Что интересно: когда фекальные массы мышей, микрофлора которых защищала их от диабета, пересаживали мышам, у которых в кишечнике было мало защитных бактерий, у этих мышей тоже снижалась вероятность заболевания диабетом.
Недавно обнаружилось, что в развитии диабета 1-го типа играет роль употребление молочных продуктов и глютена. Провели исследования, в которых гидролизованный казеин (быстроусвояемый частично переваренный молочный белок, который проходит через желудок и усваивается тонкой кишкой) давали детям с генетической предрасположенностью к диабету 1-го типа вместо коровьего молока. У этих детей вероятность развития диабета 1-го типа снизилась на 40 процентов по сравнению с детьми, которые пили коровье молоко.
У детей с диабетом наблюдалась иммунная активация в кишечнике – даже если у них не было гена HLA DQ2, ассоциирующегося с целиакией.
Отказ от глютена не привел к исчезновению иммунной активации, хотя при употреблении глютена и молочных продуктов обнаружились иммунные реакции. Это приводит к выводу, что кишечная проницаемость вызывает изменение реакции на пищу и антигены из микрофлоры. Иными словами, сначала появляется кишечная проницаемость, а потом уже меняется реакция на еду.
МОЯ ИСТОРИЯ
Впервые я села на безглютеновую диету после того, как узнала, что у некоторых людей уровень антител к ТПО нормализуется после отказа от глютена. Впрочем, оказалось, что я к этим «некоторым» не принадлежу. Я, конечно, стала чувствовать себя намного лучше, но уровень антител к ТПО все равно остался повышенным, несмотря на то что я почти два года полностью избегала глютена, молочных продуктов и сои.
Мне удалось избавиться от Candida примерно за шесть месяцев противогрибковой диеты. Особенно помог отказ от фруктов и прием 5000 мкг биотина, который не дает Candida принять патогенную форму. При надпочечниковой недостаточности запасы биотина в организме постепенно истощаются, что вызывает потерю волос, так что один препарат работал для меня сверхурочно, выполняя сразу тройную задачу. Но даже он не помог мне избавиться от антител.
Так что я копнула еще глубже. Я сдала дополнительные анализы и обнаружила избыточный рост Proteus vulgaris. Я узнала, что бактерии рода Proteus играют роль в развитии аутоиммунных заболеваний, а еще им нравятся фруктоза и плохо переваренное мясо. Я почти год сидела на диете для лечения повышенной проницаемости кишечника, но не заметила никаких улучшений, пока не внесла некоторые изменения, подходящие именно для моей ситуации. Я отказалась от фруктов и добавила в рацион пищеварительные ферменты и квашеную капусту. Через пару дней начались острые симптомы реакции массовой гибели – с этого начался мой кризис исцеления!
Подведем итог
▶ Аутоиммунные заболевания развиваются в условиях повышенной кишечной проницаемости.
▶ Бактериальная вселенная в кишечнике контролирует иммунную систему.
▶ Избыточный рост или дисбаланс бактерий, глютен, алкоголь, пищевая непереносимость и другие факторы вызывают повышенную проницаемость кишечника.
▶ Всем, у кого есть аутоиммунное заболевание, рекомендуется отказ от глютена.
▶ Патогенные бактерии могут повредить слизистую оболочку кишечника.
▶ Диета «протекающего кишечника», лекарства, пищевые добавки, пробиотики и ферментированная пища могут помочь с восстановлением бактериального баланса и нормальной проницаемости кишечника.
▶ Восстановление бактериальной популяции с помощью диеты и прием грамположительных бактерий может помочь ослабить воспаление и аутоиммунные реакции.