Пищевая непереносимость
Что одному – мясо, другому – яд.
Пищевая непереносимость – это не то же самое, что пищевая аллергия. Оба типа реакций регулируются иммунной системой, но механизмы при этом задействованы совершенно разные.
IgE-реакции на пищу
Пищевую аллергию еще называют гиперчувствительностью I типа; этой реакцией управляет иммуноглобулин E (IgE), а выражается она сыпью и затруднением дыхания. Такую реакцию называют немедленной. IgE-реакции также ассоциируются с аллергиями на лекарства (например, пенициллин), укусы пчел, орехи и моллюсков, а также на всякие гадкие сезонные аллергии на пыльцу и полынь. Самая точная проверка на подобные аллергии – кожный тест: аллерголог слегка царапает поверхность кожи иголкой с аллергеном и проверяет, появилась ли сыпь. Если да, значит, у вас на это вещество аллергия. Есть и аллергологические анализы крови, но они менее чувствительны. Такую аллергию специалисты иногда называют истинной аллергией.
Этот термин, однако, вводит в заблуждение: он подразумевает, что существуют только IgE-аллергии, а реакций, которые регулируются другими частями иммунной системы, не существует. Попросите любого медика перечитать его конспекты по иммунологии, и в них обнаружится, что существуют и другие типы гиперчувствительности – такие же «истинные» и «настоящие», как и анафилактические IgE-реакции. Двумя типами гиперчувствительности, важными для нас, управляют иммуноглобулины A и G (IgA и IgG).
Из-за отсутствия лучших терминов IgA– и IgG-гиперчувствительность называют «пищевой непереносимостью» или «чувствительностью к еде», но их механизмы и склонность к нанесению урона организму сильно различаются.
IgA-реакции на пищу (подобные целиакии)
Пищевая непереносимость, регулируемая IgA, – это более тяжелая реакция, которая действует в основном в кишечнике. Из-за генетической предрасположенности кишечник у некоторых людей ненормально реагирует на определенную пищу. Непереносимость может проявиться как в раннем детстве, так и во взрослом возрасте.
Пищевая IgA-непереносимость приводит к раздражению и воспалению кишечного тракта при каждом употреблении продукта, вызывающего ее. Реакция повреждает кишечник, что рано или поздно приводит к неспособности усваивать питательные вещества и может повысить риск аутоиммунных заболеваний и рака и ускорить старение из-за повышенной проницаемости кишечника.
Пищевая IgA-непереносимость может быть бессимптомной, а может и давать следующие симптомы: диарею, жидкий стул, запор, кислотный рефлюкс, плохую усвояемость питательных веществ из еды, повышенную кишечную проницаемость.
Она может вызвать синдром раздраженного кишечника (СРК), метеоризм, тошноту, высыпания на коже (в том числе экзему), акне, респираторные заболевания (в том числе астму), заложенность носа, головную боль, раздражительность, дефицит витаминов или минералов.
Таблица 11. Белково-зависимые аутоиммунные кишечные воспалительные реакции
Самая известная IgA-реакция на пищу называется целиакией – это непереносимость глютена – белка, содержащегося в пшенице. Однако при тиреоидите Хашимото весьма распространена IgA-непереносимость и других продуктов – молочных, яичных и соевых белков. У этих видов IgA-непереносимости нет собственного названия, и их часто путают с менее тяжелыми синдромами пищевой усвояемости.
Например, когда я сказала своей хорошо образованной подруге-фармацевту, что у меня непереносимость молочных продуктов, она ответила: «О, у меня тоже непереносимость лактозы. Может, просто будешь принимать Lactaid[36]?»
Конечно же, непереносимость лактозы и непереносимость молочного белка – это совершенно разные вещи. Лактоза – это молочный сахар, и способность переваривать лактозу зависит от наличия в организме фермента лактазы или кишечных бактерий, которые переваривают этот сахар за вас. Непереносимость лактозы может вызывать вздутие живота, диарею и другие симптомы, но не воспаление и повреждение тканей.
Более точным названием для IgA-реакции на пищу может быть «белково-зависимая аутоиммунная кишечная воспалительная реакция» (БАКР).
Пациенты с тиреоидитом Хашимото могут страдать от одной или нескольких БАКР, но при этом даже не представлять, как вызывающие их вещества воздействуют на их самочувствие. Все потому, что реакции не всегда возникают немедленно, а чем дольше мы едим эти продукты, тем больше реакция притупляется. Если отказаться от этих продуктов на какое-то время, а потом снова начать их есть, реакция сразу станет очевидна. Большинству людей необходимо избегать продуктов, вызывающих БАКР, всю жизнь, но некоторым удавалось снова вернуть эту еду в рацион после того, как они в течение одного-двух лет соблюдали GAPS– или SCD-диету.
Провериться на БАКР можно, сдав анализы на IgA в крови или слюне. IgA – это антитела, вырабатываемые в кишечнике. Четыре самые распространенные БАКР – на глютен, молочные продукты, яйца и сою. Многие врачи не знают об этих анализах и вместо них заказывают IgE-тесты, которые не показывают кишечных реакций.
Некоторые специалисты считают, что если отказаться от пищи, вызывающей непереносимость – особенно яиц, молочных продуктов, сои и глютена, – это может обратить аутоиммунное заболевание вспять благодаря восстановлению нормальной кишечной проницаемости.
Во многих случаях отказ от раздражающей пищи действительно помогает. Есть немало сообщений об исчезновении антител к ТПО после соблюдения безглютеновой диеты в течение трех – шести месяцев. Другие сообщали о том, что у них начал проходить аутоиммунный тиреоидит после отказа от молочного. Третьим отказ от яиц, сои или вообще всех четырех типов продуктов, вызывающих БАКР, помог в борьбе с аутоиммунным заболеванием.
IgG-реакции на пищу
При повышенной проницаемости кишечника вещества из пищи попадают в кровь из-за того, что плотные контакты становятся слишком «рыхлыми», и в организме появляются IgG-антитела к этим продуктам. Антитела этого же класса формируются и к тканям щитовидной железы. Поскольку при аутоиммунных заболеваниях повышенная кишечная проницаемость присутствует всегда, у большинства пациентов с тиреоидитом Хашимото наблюдаются многочисленные IgG-реакции на пищу – даже ту, которую они употребляют очень часто.
«Реактивная» пища, похоже, поддерживает аутоиммунную реакцию на щитовидную железу. Присутствие антител подтипа IgG4 (связанных с пищевой чувствительностью) коррелирует со степенью повреждения щитовидной железы.
Повышенная проницаемость кишечника наблюдается у 50 процентов пациентов с пищевой непереносимостью. Более того, пищевая непереносимость еще повышает проницаемость кишечника, запуская самоподдерживающийся порочный круг. Исследования показывают, что даже полугодовой отказ от пищи, вызывающей непереносимость, не восстанавливает проницаемость кишечника. Устранение продуктов-триггеров – это, конечно, важный первый шаг, но полностью проблему оно не решает, потому что пищевая непереносимость – это лишь следствие повышенной кишечной проницаемости; непереносимость поддерживает ее, но не вызывает.
IgG-непереносимость также известна как замедленная непереносимость – ее эффект может проявиться лишь через несколько дней. Она может вызывать системное воспаление и усугублять проницаемость кишечника. Хотя пищевая IgG-непереносимость изучена не так хорошо, как другие типы реакции на пищу, исследования показывают, что она может быть связана со множеством симптомов, включая желудочно-кишечные расстройства, мигрени, сонливость и дискомфорт.
Некоторые специалисты считают, что эта непереносимость имеет специфическую связь с кишечной проницаемостью, и избыток абсолютно любой еды в условиях повышенной кишечной проницаемости вызовет IgG-реакцию. Вместо полного отказа от этих продуктов они рекомендуют перестать их есть в течение короткого периода (три – шесть месяцев), а затем постепенно вернуть в рацион, каждые четыре – семь дней проводя ротацию, – и, естественно, все это время работать над восстановлением нормальной кишечной проницаемости. Вместе с повышенной проницаемостью уйдут и IgG-реакции.
Мой опыт говорит, что анализы на IgG могут помочь точно установить, какие именно продукты вызывают реакцию, после чего от них можно отказаться – по крайней мере, на время.
К сожалению, большинству людей отказ от пищи, вызывающей IgG-реакции, помогает лишь на короткое время – если они ничего не делают, чтобы исправить проблемы с кишечной проницаемостью. Бывает так, что вы отказываетесь от продуктов, которые давали положительный анализ на IgG-антитела, а через месяц обнаруживаете, что стали чувствительны уже к другим продуктам.
Доктор Наташа Кэмпбелл-Макбрайд, создательница диеты GAPS, предупреждает: слизистая оболочка кишечника при тиреоидите Хашимото больше напоминает сито, и пациенты часто жалуются сразу на несколько IgG-реакций. По ее словам, повышенная проницаемость кишечника вызывает пищевую непереносимость, и отказ от «реактивной» пищи поможет лишь временно. Если ничего не делать с кишечной проницаемостью, то просто разовьется новая непереносимость – скорее всего, к продуктам, которые вы едите чаще всего.
Таким образом, корень всех проблем – кишечная проницаемость, а не непереносимость пищи. Для победы над IgG-непереносимостью доктор Кэмпбелл-Макбрайд рекомендует в первую очередь восстановить нормальную проницаемость кишечника.
При тяжелых случаях кишечной проницаемости, возможно, понадобится ротационная диета – периодическое чередование продуктов, чтобы предотвратить новые реакции организма. Цикл ротации составляет от четырех до семи дней, причем ни один продукт нельзя есть два дня подряд.
IgG-анализы можно сдать сразу на 100–200 пищевых продуктов; это поможет вам узнать, что еще вы плохо переносите и что лучше пока не есть, чтобы не вызвать новых иммунных реакций. Впрочем, эти анализы довольно противоречивы и могут давать ложноположительные результаты.
Другие продукты, ассоциируемые с аутоиммунными болезнями
Примерно за 90 процентов пищевых реакций отвечают антигены из молока, яиц, арахиса, древесных орехов (миндаля, кешью, грецких орехов), рыбы, моллюсков, сои и пшеницы.
Определенные проблемы могут доставлять также пасленовые овощи (помидоры, картофель, перец, баклажан), говядина, цитрусовые, кукуруза и свинина.
Как мы уже обсудили выше, БАКР – это важный фактор, который, возможно, присутствует при большинстве аутоиммунных заболеваний, в том числе тиреоидите Хашимото.
Глютен – это самый хорошо изученный источник БАКР; он, похоже, повышает кишечную проницаемость вообще у всех, а не только у тех, кто генетически предрасположен к чувствительности к глютену. Некоторым отказ от глютена помогает восстановить нормальную проницаемость кишечника всего за три месяца, другим требуется до двух лет. Другие продукты могут вступать в перекрестную реакцию с глютеном и вызывать похожий иммунный ответ, а также влиять на кишечную проницаемость: молочные продукты, шоколад, дрожжи, овес, кофе.
При отказе от глютена многие люди начинают употреблять в пищу больше злаков, не содержащих глютен, например киноа, рис или амарант. Если кишечная проницаемость у них по-прежнему повышена, может возникнуть проблема: эти злаки труднее перевариваются. Для переваривания злаков необходимы ферменты щеточной каймы, а при запущенных случаях БАКР щеточная кайма может быть серьезно повреждена. От злаков и другой крахмалистой пищи – кунжута, гречки, сорго, пшена, конопли, амаранта, киноа, маниоки, тефа, кукурузы, риса, картофеля – возможно, придется отказаться до тех пор, пока слизистая оболочка кишечника не восстановится.
Анализы на IgA и IgG помогут решить, с чего начать. Например, я бы в жизни не предположила, что у меня есть реакция на молочные продукты (IgA), ананасы (IgG), персики (IgG) и арбузы (IgG). Однако такие анализы не всем по карману. Кроме того, анализы на четыре самых распространенных БАКР могут дать ложноотрицательный результат: у вас может быть БАКР на какой-нибудь продукт, на который не делают IgA-анализов. Соответственно, некоторые специалисты рекомендуют элиминационную диету, даже если анализы на БАКР и IgG-непереносимость отрицательные.
Другие специалисты вообще даже не заказывают анализы и сразу сажают пациентов на элиминационную диету, которая считается «золотым стандартом» для определения пищевой непереносимости.
Элиминационные диеты
В отличие от других видов диет, на которых просто исключаются известные проблемные продукты, элиминационные диеты предназначены для определения конкретных пищевых непереносимостей.
Когда мы ежедневно едим что-то, к чему наш организм особенно чувствителен, установить причинно-следственную связь между пищей и симптомами становится все труднее. Например, если вы чувствительны к молочным продуктам, но каждый день по несколько раз продолжаете их есть, то можете чувствовать усталость и боль в суставах, страдать от заложенного носа, вздутия живота и кислотного рефлюкса, но при этом даже не предполагаете, что эти симптомы вызываются именно молочными продуктами.
Все потому, что каждый раз, когда мы едим «реактивную» пищу, организму становится все труднее защищаться от нее, и реакция становится менее специфической и более хронической. Если мы продолжаем есть эту пищу, то организм становится чувствительным ко все более разнообразному набору продуктов.
После того как человек отказывается от «реактивной» пищи на несколько дней или даже недель, обычно он чувствует себя лучше – вздутие живота и рефлюкс возникают реже, дефекация стабилизируется, возрастают запасы энергии.
А затем, при введении этого продукта в рацион заново, организм дает более сильную и специфическую реакцию, что помогает нам понять, в чем же была проблема.
Желудочно-кишечные симптомы после контакта с «реактивной» пищей могут включать диарею, вздутие живота, кислотный рефлюкс, изжогу, газы и спазмы. Могут проявляться также дыхательные, мышечные и кожные симптомы. Подробнее они описаны в таблице «Распространенные симптомы пищевой чувствительности».
Таблица 12. Распространенные симптомы пищевой чувствительности
Есть несколько разных методов элиминационной диеты. Мы обсудим как базовый, так и продвинутый методы.
При базовой элиминационной диете вы отказываетесь от большинства антигенных продуктов на три недели, но при этом разрешены злаки, не содержащие глютен (кроме кукурузы).
Диете, свободной от «реактивной» пищи, нужно следовать три недели. Откажитесь по меньшей мере от восьми главных антигенных продуктов: глютена, молочных продуктов, сои, яиц, кукурузы, орехов, моллюсков и консервантов; кроме того, можно также исключить пасленовые овощи, кофеин, алкоголь, бобовые, цитрусовые, фруктозу, злаки и корнеплоды (в том числе картофель).
Через три недели постепенно возвращайте эти продукты в рацион по одному, раз в три дня, чтобы распознать скрытые пищевые реакции.
Рисунок 14. Базовая элиминационная диета
Таблица 13. Примерный пищевой план для элиминационной диеты
1. Орехи
2. Кукуруза
3. Яйца
4. Соя
5. Молочные продукты
6. Глютен
Образец дневника возвращения продуктов после элиминационной диеты
Продвинутая элиминационная диета, в которой отказ от определенной пищи сочетается с лечением, может лучше подойти пациентам с тиреоидитом Хашимото, которые страдают от непереносимости сразу многих продуктов и большего числа желудочно-кишечных симптомов – или у которых симптомы не ушли после базовой элиминационной диеты.
Я разработала эту диету после того, как на целый год отказалась от продуктов, давших положительный анализ на непереносимость (в том числе глютена, молочных продуктов и сои), а потом начала страдать от вздутия живота и непереносимости других продуктов (миндаля, яиц, бананов).
Возможно, будет лучше сразу начать с более экстремальной элиминационной диеты, чтобы потом не пожалеть о том, что решили оставить в рационе какую-нибудь еду, которую оставлять не стоило.
Трехнедельную элиминационную диету можно провести, сочетая элементную диету с фазой лечения, похожей на ту, что рекомендуется при диете GAPS.
Новые продукты нужно вводить каждые три дня – начиная с тех, которые особенно тщательно приготовлены, и их легко переварить.
Начинаем с бульонов (мясных и костных), с пюре из хорошо проваренного мяса и овощей, а затем постепенно вводим более твердую пищу, не прекращая есть бульоны.
Рисунок 15. Продвинутая элиминационная диета
Элементную диету можно соблюдать первые 1–7 дней – это поможет пищеварительной системе и кишечнику отдохнуть и восстановиться.
Эта диета чем-то напоминает введение прикорма для младенцев. Все потому, что у многих пациентов с тиреоидитом Хашимото, как и у младенцев, высокая проницаемость кишечника.
Кроме вредных продуктов, которые нужно исключить, приведем и список лечебных продуктов, которые помогают восстановлению организма.
Продукты и пищевые компоненты, рекомендуемые для лечения аутоиммунного тиреоидита
1. Бульоны (мясные и костные)
2. Желатин
3. Белок
4. Печень
5. Мясо
6. Насыщенные жиры
7. Ферментированная пища
8. Пробиотики
9. Овощные соки (без клетчатки)
10. Тщательно приготовленные овощи, овощные пюре
Образец пищевого плана для элементной диеты (дни 1–3)
В первые две – четыре недели ограничивайте клетчатку, чтобы дать слизистой оболочке кишечника восстановиться. Вводите потенциально «реактивные» продукты каждые три дня, начиная с яиц – их вводят на четвертой неделе и, если нет реакции, продолжают есть и дальше.
Злаки, молочные продукты, фасоль и другие бобовые исключаются в течение первых девяноста дней. Цель этой диеты – восстановить целостность слизистой оболочки кишечника, чтобы уменьшить число неприятных реакций на еду. Если переносимость к какому-либо продукту не восстановилась сразу, лечебная диета продолжается, и этот продукт снова пробуют ввести в рацион через месяц.
Более подробные рекомендации, пищевые планы, рецепты и пищевые дневники для продвинутой элиминационной диеты можно найти по адресу thyroidpharmacist.com/guide.
Белковые молекулы – самые трудные для переваривания из всех пищевых. Переваривание белковой пищи – это многоступенчатый процесс, который начинается с желудка и фермента пепсина (подробнее см. в главе «Пищеварение и недостатки питательных веществ»).
Затем белки расщепляются протеолитическими ферментами, выделяемыми поджелудочной железой. Сама железа выделяет вещества-предшественники, которые должны быть активированы энтерокиназой, ферментом, который выделяет тонкий кишечник, чтобы закончить последнюю стадию переваривания белков – их переработку в свободные аминокислоты. Из-за СИБР и других проблем с тонким кишечником при тиреоидите Хашимото эти ферменты активируются далеко не всегда.
Препараты протеолитических ферментов (иногда их называют системными ферментами) содержат активированные ферменты (протеазы, трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза); их нужно принимать между приемами пищи, чтобы разрушать циркулирующие иммунные комплексы, формирующиеся из плохо переваренных белков. Эти ферменты могут помочь снизить уровень антител к ТПО.
МОЯ ИСТОРИЯ
Я была просто шокирована, узнав, что у меня IgA-непереносимость молочного белка (казеина). Я много лет употребляла молочные продукты по два-три раза в день. Еще у меня было вздутие живота и кислотный рефлюкс, но я никогда не связывала одно с другим. Я изумилась тому, каким плоским стал ощущаться живот и как резко исчезли симптомы после того, как я всего на три дня отказалась от молочного. Если я сейчас случайно съедаю что-нибудь, содержащее казеин, у меня начинается жжение в кишечнике, потом покалывание в конечностях и болезненная диарея.
Подведем итог
▶ Пищевая непереносимость – не то же самое, что пищевая аллергия. За нее отвечают другие части иммунной системы (IgG, IgA).
▶ Из-за повышенной кишечной проницаемости у людей с тиреоидитом Хашимото также развивается пищевая непереносимость.
▶ Пищевая непереносимость усугубляет аутоиммунную реакцию: она поддерживает кишечную проницаемость и может вызывать перекрестную реакцию с антителами к щитовидной железе.
▶ Самые распространенные антигенные вещества – молочные продукты, яйца, глютен и соя.
▶ На пищевую непереносимость можно сдать анализ.
▶ Элиминационная диета – лучший способ узнать, какие продукты являются проблемными именно для вас.
▶ Подумайте над тем, чтобы начать принимать протеолитические ферменты, чтобы уменьшить количество циркулирующих иммунных комплексов.