[98]
Д-р Экк предложил чрезвычайно остроумную операцию - это именно искусственное соединение между воротной и нижней полой веной. Эту операцию он сам исполнил на собаке, имея в виду лечение водянки. Он думал устранить скопление жидкости в брюшной полости отведением крови из воротной вены в нижнюю полую путем искусственного сообщения. Им была придумана вся операция очень искусно, даны были все инструменты и обстановка. Он проделал эту операцию на семи собаках, но из них выжила только одна, да и та убежала через 11/2 2 месяца, почему составить представление, как было дело у этой собаки, нет возможности, хотя идея д-ра Экон чрезвычайно интересна, по крайней мере в физиологическом, экспериментальном отношении, так как этим приемом можно было пользоваться как методом.
Года 3 назад целая компания лиц, в числе которых был и я, проделала вновь экковскую операцию на большом количестве животных, и из 60 собак у нас выжило около 20. Вся операция наша заключалась в том, что мы сшивали воротную вену с нижней полой, и таким образом кровь обязана была итти, минуя печень, прямо в нижнюю полую вену. 20 собак у нас выжило, но только на короткое время и то не на радость себе. Все они в конце концов померли через разные сроки (через две недели, через месяц и всего позже через 3 месяца), причем при жизни представляли ряд резких патологических симптомов, которые мы объяснили отравлением посредством карбаминовой кислоты (аммиаком). Несомненно, что из воротной вены поступает большой запас аммиачных соединений в печень, в которой кровь и обезвреживается, чего не происходит при экковской операции. Таким образом ясно было, что хотя с оперативной стороны дело было правое, но с физиологической операция теряла свой смысл, так как пользы не приносила, а приближала животных к смерти. Надо заметить, что операция эта хотя и удавалась у нас, но была одной из самых прекапризных, по крайней мере из всех произведенных мною на животных; недаром она не удавалась также у д-ра Экка, а затем и у Стольникова. Причина этого то, что операция крайне требовательна и может итти только при идеальной чистоте. Интересно, что эта операция 3 года назад, когда институт был в новом помещении, выходила у нас хорошо; позднее же, как мы ни мыли сулемой стены, полы, каких ни принимали мер для дезинфекции, все собаки после этой операции умирали. Отсюда очевидно, что и y Экка и у Стольникова собаки умирали потому, что при тогдашней обстановке было невозможно наблюсти чистоту. Мы также бросили эту операцию в ожидании новой операционной, и как только последняя была устроена, первая же операция удалась, и собака выжила. Это поучительный случай, доказывающий, что для этой операции требуется щепетильная чистота. Это один результат, а другой тот, что хотя эта операция вообще исполнима с хирургической стороны, но от отравления наступает смерть. Года 2 назад желая дальше анализировать полученные результаты, я видоизменил несколько это дело, т. е. перевязал не воротную вену, а нижнюю полую вену, следовательно, кровь, обязывалась итти в последующих опытах из нижней полой вены через печень вместе с кровью из воротной вены, чем достигалось большое обезвреживание животного. Это видоизменение операции д-ра Экка я сделал как контрольный опыт; кроме того, мне надо было показать, что при соединении двух кровяных русел в одно не существует значительных явлений застоя, и в картине отравления не могла иметь влияния какая-нибудь порча процесса в почках или где-нибудь в другом месте, что при чистой экковской операции было отравление и что смерть не зависела от застоя. Эта операция, совершенно верная, не представляет никаких оперативных трудностей и отличается от экковской операции только тем, что лигатура накладывается не на воротную, а на нижнюю полую вену. При таком тождестве все-таки послеоперационный период другой, все животные выживали. Физиологически это понятно, так как вся кровь проходит через печень, и потому нет отравления. Из трех собак, оперированных по моему способу 3 года назад, все выжили, и одну из них мы убили теперь, чтобы посмотреть, как стоит все дело, не сузилось ли сделанное отверстие, нет ли каких-нибудь глубоких расстройств. Оказалось все так, как могло быть в первые 10 дней после операции: животное не представляло ни малейших отклонений от нормы, застоя в почках не было, животное при жизни имело отличный аппетит, вес не изменялся.
Через 3'/2 года после операции отверстие оказалось такого же размера, каким оно было тотчас после операции. Интересно, что рядом с этим нет никаких признаков коллатерального кровообращения, кровь целиком уходила через сделанное отверстие и никуда больше. Отсюда можно сделать вывод, что развивающееся коллатеральное кровообращение имеет всегда определенные мотивы затруднения движения крови, которое ищет тогда новых путей, а раз путь широк, то кровь позабывает прежний путь и спокойно идет по новому. Итак, мне думается, что операция в том виде, как она сделана мною на этой собаке, должна быть рассматриваема совершенно исполнимой и допустимой как с хирургической, так и с физиологической точки зрения. Раз собаки живут отлично, без отклонений от нормы, в органах нет расстройств, то сказать, что такая собака подозрительна, нет основания. Что касается до опасности оперирования, то она минимальна, смерть может зависеть от того, что отверстие сделано слишком малым и что оно закупоривается свертком, но и этой опасности легко избежать, раз вы берете отверстие достаточной величина (2 см в диаметре). Мне думается, что и с хирургической и с физиологической точки зрения эта операция совершенно законная. С другой стороны, я не могу представить себе, чтобы среди сложности патологических состоянии не выискался случай, где она будет приложима.
О содержании аммиака в крови и органах и образовании мочевины у млекопитающих[99]
(Совместно с И. Залеским и М. Ненцким)
(Из Физиологического и Химического отделов Института экспериментальной медицины)
Предлагаемое исследование является дальнейшим развитием и до известной степени завершением ранее появившейся работы М. Гана, В. Массена, М. Ненцкого, И. Павлова 2 [100] 2 относительно экковского свища (между нижней полой и воротной венами) и последствий его для организма. этой работе было заявлено, что после удачного наложения свища оперированные собаки самое раннее через 10 дней, обыкновенно же через несколько недель, обнаруживали характерные болезненные симптомы, причем были констатированы следующиеменения в обмене веществ:
1) уменьшение выделения мочевины у собак. которым был наложен свищ и перерезана печеночная артерия;
2) усиленное выделение аммиака в моче и неспособность образовать мочевину из введенной желудок карбаминовой кислоты;
3) произвольное вызывание симптомов отравления при усиленном кормлении мясом и вообще при кормлении богатой азотом пищей;
4) увеличение мочевой кислоты в моче.
Против предложенного нами объяснения наблюдающегося отравления и изменений в обмене веществ были сделаны возражения со стороны Пика, Либлейна и Мюнцера из лаборатории Гофмейстера в Праге. Отвечать на эти возражения имело бы лишь тогда смысл, если бы был решен предварительный вопрос о содержании NH3, resp. карбаминовой кислоты, в крови и органах, с одной стороны, в нормальном состоянии, а с другой при наложении свища. В то время, когда производилась наша работа, не существовало точного метода определения аммиака в крови и тканях. Теперь, когда такой способ нами найден и испробован, 1 [101] настало время восполнить пробелы нашей первой работы. Дальнейшее изложение покажет, насколько оправдалось данное нами раньше объяснение явлений отравления и изменений в обмене веществ.
Прежде чем перейти к описанию частностей нашей работы, считаем уместным упомянуть об установленных нами токсических дозах карбаминовой кислоты. Первые симптомы отравления - сонливость и атаксия - наступали после инъекции внутрь вены 0.25 г карбаминовокислого натрия 0.05 г аммиака на 1 кг животного. При дозах в 0.3 г карбаминовой кислоты - 0.06 г аммиака на 1 кг наступали более характерные симптомы: расстройство координации движений, слепота и потеря болевых ощущений. Дозы в 0.6 == 0.12 г аммиака вызывали уже тяжелые симптомы отравления - судороги, сильное слюноотделение, расширение зрачков. Еще большие дозы приводили к тетанусу, сопровождающемуся опистотонусом и остановкой дыхания. Таким образом для собаки, весом в 10 кг, инъекция в кровь 6 г карбаминовокислого натрия -- 1.2 аммиака вызывала резкое отравление. Если содержание аммиака мышцах принято равным 0.02%, 0/ то уже в одних мышцах собаки, весящей 10 кг (вес мышу равен приблизительно 40% общего веса тела), заключалось бы 0.8 г аммиака, т. е. ядовитая доза. [102] Ниже мы увидим, что при обильном питании собаки мясом содержание аммиака в мышцах может еще увеличиться.
Чтобы избежать повторений, упоминаем здесь, что в нижеописанных опытах животные всегда убивались обескровлением. Полученные числа относятся, таким образом, к лишенным крови органам. Мышцы и железистые органы размельчались на тщательно очищенной котлетной машинке. В большинстве случаев органы, resp. кровь, анализировались часа через 2-3 после обескровления. Только в тех случаях, когда одно и то же животное давало материал более чем для шести определений, ткани сохранялись на льду в неразмельченном виде и анализ производился на следующий день, но во всяком случае не позже 24 часов. Легко портящиеся объекты, как содержимое желудка и кишек, желудочная и кишечная слизистые оболочки, печень и панкреатическая железа, всегда брались для анализа немедля, и только мышцы и кровь иногда сохранялись до следующего дня. Во время кровопускания кровь всякий раз дефибринировалась, и к такой именно крови относятся приводимые ниже числа. Из печеночной и воротной вен, а также из ветвей последней бралось лишь столько крови, сколько нужно было для определения.