В своей речи в Обществе русских врачей, о которой упомянуто в начале этих лекций, я высказал уверенность, что через какие-нибудь 10 лет мы будем так же хорошо знать химическую работу пищеварительного канала, как знаем сейчас физический прибор нашего глаза. После этих слов прошло два года, и, оглядываясь на сделанное в течение этих лет, я не вижу причины брать моих слов назад. Оживление в разбираемом отделе знаний за последний год становится заметным и на Западе; с нашими работниками соединяются за тем же делом многочисленные езролейские товарищи, и наш предмет, раз он вышел на настоящую дорогу, по сущности дела, подлежит скорома и полному изучению. Это не вопрос о сущности жизни, о механизме или химизме деятельности клеток, окончательное решение которого останется еще на долю бесчисленного ряда научных поколений как постоянно увлекающее, но никогда вполне не удовлетворяемое желание. На нашем, так сказать, ярусе жизни, в органной физиологии (в противоположность клеточной), во многих отделах ее, уже с правом, трезво можно надеяться на возможность совершенного уяснения нормальной связи всех отдельных частей прибора (в нашем случае пищеварительного канала) между собою и с объектами внешней природы, стоящиеи к ним в специальном отношении (в данном случае с пищей). На ступени органной физиологии мы как бы абстрагируемся от вопросов, что такое периферическое окончание рефлекторных нервов и каким образом оно воспринимает того или другого раздражителя, что такое нервный процесс, как, в силу каких реакций и какого молекулярного устройства возникают в секреторной клетке те или другие ферменты и приготовляетот или другой пищеварительный реактив. Мы принимаем эти свойства и эти элементарные деятельности как готовые данные и, улавливая празила, законы их деятельности в целом приборе, можем в известных пределах управлять прибором, властвовать над ним.
Лекция восьмая. Физиологические данные, инстинкт людей и медицинский эмпиризм
Мм. гг.! Сегодня мы займемся сопоставлением переданного лабораторного материала как с повседневными правилами еды, так и с врачебными мероприятиями в случае расстройства пищеварительного аппарата. Что касается последнего случая, то здесь, для полного торжества знания и наиполезнейшего его приложения, требовалось бы, конечно, подвергнуть эксперименту как патологию, так и терапию аппарата, теми же методами и с тех же точек зрения. И это едва ли представило бы теперь очень большие затруднения; многие патологические процессы с легкостью могут быть произведены в лаборатории, особенно благодаря успехам бактериологии, тем более, что в данном случае идет дело как бы о наружных заболеваниях, потому что при современной методике каждый пункт поверхност пищеварительного канала делается доступным. На таких патологических животных можно было бы точно и подробно определить функциональное отклонение нашего аппарата, т. е. изменение секреторной деятельности, что касается свойств секретов и условий их выделения. На них же следовало бы испытать и терапевтические приемы, экспериментально вникая как в лечебный результат, так и во весь ход лечения, т. е. в состояние отделительной деятельности во все моменты лечения. Едва ли можно сомневаться в том, что лишь с развитием экспериментальной терапии наравне с экспериментальными физиологией и патологией, научная, т. е. идеальная, медицина займет подобающее ей место, чему неоспоримым доказательством служит так недавно народившаяся бактериология.
Я описал подобный патолого-терапевтический опыт над собаками, у которых были перерезаны на шее блуждающие нервы. Припоминаются другие, сюда относящиеся, подробности. Наша собака с двумя желудками иногда подпадала легкому катаральному заболеванию желудка, обыкновенно быстро проходившему. Было интересно видеть, что болезненный процесс, причиненный нами большому желудку, давал себя знать и в маленьком, так как из него получалось почти непрерывное слизистое отделение с весьма пониженной кислотностью, но, однако, с значительной переваривающей силой, При начале заболевания или раньше видимого заболевания бросалось в глаза, что психическое возбуждение вело к цели - давало сок в нормальном размере, между тем как местные раздражители почти отказывали в действии. Можно было бы себе представлять в таком случае, что глубина слизистой оболочки с железами остается еще здоровой и легко возбуждается к деятельностиз центров, поверхностный же слой ее с периферическими аппаратами рефлекторных нервов уже значительно страдает. Я привожу эти скорее впечатления, чем точные факты, в доказательство того, какая благодарная почва ожидает исследователя, который, пользуясь современной методикой и результатами, захотел бы экспериментально изучать патологические состояния нашего отдела и их лечение. Такое изучение тем более желательно, что клинические исследования того же предмета, несмотря на большую энергию их за последние годы, конечно, стоят в трудных условиях. Не нужно забывать, что желудочный зонд, главное орудие клиники, все же менее удобен, чем желудочная фистула, как она практикуется на животных, а мы знаем, что за длинный период последнего метода физиология желудка не сделала особенно больших успехов. И это понятно: мы имели перед собой смесь веществ, в которых очень трудно, а временами прямо-таки невозможно, вполне точно разобраться.
Итак, строго научное решение вопросов терапии еще впереди, но это, однако, отнюдь не исключает возможности плодотворного влияния всяких новых приобретений физиологии на деятельность врача. Конечно, физиология не может претендовать на властное руководительство врачом, потому что, не обладая полным знанием, она постоянно оказывается уже клинической действительности. Но зато физиологические сведения во многом часто уясняют механизм заболевания и внутренний смысл полезных эмпирических приемов лечения. Одно дело - что-нибудь применять, не зная способа действия, и другое - безмерно более выгодное положение - ясно знать, что делаешь. Последним, конечно, определится более удачное, более приспособленное к частным обстоятельствам воздействие на больной аппарат. К тому же медицина, лишь обогащаясь постоянно, изо дня в день, новыми физиологическими фактами, станет когда-нибудь, наконец, тем, чем она должна быть в идеале, т. е. уменьем чинить испортившийся механизм человеческого организма на основании точного его знания, быть прикладным знанием физиологии.
Вернемся к главной теме. Если вообще признается, что инстинкт людей есть плод обыденного опыта, перешедшего в бессознательное приспособление к наилучшим условиям существования, то специально в физиологии пищеварения стала привычной Фраза, что физиология только подтверждает правила инстинкта. Нам кажется, что и переданный выше запас физиологических фактов представляет многочисленные случаи торжества инстинкта перед судом физиологии. Особенно внушительно оправдание повседневного житейского требования, чтобы пища съедалась со вниманием и удовольствием. Всюду акт еды обставляется известным образом, как бы вырывается из хода обычных занятий: назначается особое время, собирается компания (родных, знакомых, случайных товарищей), делаются известные приготовления (переодевание англичан, благословение еды старшим и т. п.), у состоятельных людей имеется особая комната для еды, приглашается музыка, созываются люди, увеселяющие обедающих; все рассчитывается на отвлечение от дум и забот текущей жизни и сосредоточение интереса на предстоящей еде. С этой же точки зрения, очевидно, надо понимать неуместность серьезных разговоров, серьезного чтения во время еды. Вероятно, в этом же заключается отчасти значение различных алкогольных растворов при еде, так как алкоголь, слегка наркотизму уже в первых степенях своего действия, тем способствует освобождению человека из-под тяжести обыденных жизненных впечатлений. Понятно, что вся эта сложная гигиена интереса к еде находит свое главное применение в более интеллигентных и достаточных классах общества, во-первых, потому, что здесь сильнее умственная деятельность, беспокойнее различные вопросы жизни, а во-вторых, еда обыкновенно предлагается в большем количестве, чем это отвечает потребности; в простых классах, где умственная жизнь более элементарна, при большом напряжении мышечной силы, при общей недостаточности питания, интерес к еде нормально и силен и жив, без всяких особенных мер и ухаживаний. Те же обстоятельства являются причиной, почему так изысканны сорта еды у высших классов и могут быть просты без особого вреда у низших. Все приправы к еде, все закуски перед капитальной едой, очевидно, рассчитаны на то, чтоб возбудить любопытство, интерес, усиленное желание еды. Общеизвестен факт, что человек, сначала равнодушно относящийся к обычной еде, начинает ее есть с удовольствием, если предварительно раздразнит свой вкус чем-нибудь резким - пикантным, как говорят. Нужно, следовательно, тронуть вкусовой аппарат, привести его движение для того, чтобы дальше деятельность его поддерживалась менее сильными раздражителями. Понятно, для человека, чувствующего голод, такие экстренные меры не нужны и достаточно приятного само по себе удовлетворения голода; недаром говорится, что голод - лучший повар. Однако и тут все дело в степени; известный вкус еды необходим для всех нормальных людей и даже для животных. Собака, не евшая много часов, не ест много такого, что вообще едят собаки, а выбирает приятные ей сорта еды. Таким образом присутствие в еде известных вкусовых веществ является общей потребностью, хотя, конечно в частности, вкусы представляются крайне различными у различных людей. С другой стороны, совершенно понятно и чрезмерное влечение к наслаждению едой, как и всякая крайность в жизни (Петр Петрович Петух из "Мертвых душ" и другие чревоугодники).
Эта беглая характеристика отношения людей к акту еды, несомненно, свидетельствует, что люди всегда стараются обеспечить внимание к еде, интерес, наслаждение ею, озабочены тем, что в общежитии называется аппетитом. Все сознают, что нормальная и полезная еда есть еда с аппетитом, еда с испытываемым наслаждением; всякая другая еда, еда по приказу, по расчету признается уже в большей или меньшей степени злом, и инстинкт человеческого здоровья побуждает стараться об устранении его. Восстановление аппетита есть поэтому одна из частых просьб, обращаемых к врачу. В согласии с этим врачи всех веков и стран до последнего времени считали своей существенной обязанностью, помимо борьбы с основным недугом, принимать специальные меры для восстановления аппетита. Нужно думать, в этом руководило ими не только желание освободить пациента от лишнего неприятного симптома, но и убеждение, что возврат аппетита сам по себе будет способствовать установке нормальных отношений в пищеварительном деле. Можно сказать, что в какой степени пациент желал получить потерянный аппетит, в такой же степени врач старался возвратить его зависящихи от него средствами. Отсюда не мало лекарств, получивших специально название аппетитных. К сожалению, врачебная наука нашего времени значительно уклонилась от этой правильной, реальной тактики в отношении аппетита. При чтении современных руководств по болезням пищеварения бросается в глаза невнимание к аппетиту как симптому заболевания, а в особенности к его специальному лечению; только в некоторых из них одной-другой фразой выдвигается значение аппетита как фактора пищеварительной деятельности. Зато попадаются такие книги, где почти рекомендуется врачу не лечить от плохого аппетита малозначительного субъективного симптома. После того, что было рассказано и показ