Итак, для биологического эксперимента требуются сооружения, стоящие многих сотен тысяч рублей, а у нас сплошь и рядом относятся к этому эксперименту с резкой враждебностью. На постройку новой больницы или клиники охотно идут и частные и правительственные лица; потребности и желания экспериментатора встречают по большей части отпор; симпатии его делу ему не видать и не ждать. Вульгарное, часто повторяемое отождествление эксперимента с резаньем собак, глубокой идеи дела - с печальной, но, к сожалению, необходимой обстановкой его достаточно красноречиво свидетельствует об этом. Самим экспериментаторам как проводящим жизнь в лаборатории и не состоящим в постоянном сношении с обществом не представляется возможности повлиять на неблагоприятное мнение общества об эксперименте и экспериментаторах. Это, господа, ваш долг (обращаюсь к врачебной части моих слушателей) помочь нам. Вы ежедневно среди общества с нижних до самых верхних слоев его! Вы связаны с ним интимными связями, присутствуя, участвуя активно в величайших радостях и горестях людей. Ваши слова, что касается науки о здоровье и жизни людей, не могут быть не услышаны. Вам надлежит распространять среди публики мысль о неизбежной необходимости и первостепенной важности в медицине животного эксперимента. Вы должны объяснить окружающим вас, что чем полнее будет продлен опыт на животных, тем менее часто больным придется быть в положении опытных объектов, со всеми печальными последствиями этого. Приведите им хоть такой пример: если бы в свое время было больше сделано опытов с вырезанием щитовидной железы у животных, то не было несчастных опытов над людьми, которым вырезали ради операции зоба дочиста щитовидную железу и которые вследствие этого впадали в непоправимый кретинизм. Пусть узнает от вас публика, что современная медицина вышла из жестоких опытов над людьми. Как известно, наша академическая медицина, что касается до терапевтических средств, широко черпала из народной медицины. А какими людскими жертвами добыта эта последняя, можно судить по теперешним, вовсе не так редким примерам, когда в какой-нибудь деревенской глуши (да и всегда ли только глуши!) от невежественного опыта с тем или другим лечением знахаря или знахарки в жестоких мучениях кончает смертью тот или другой их пациент. Не говорят ли и закон природы и религия о том, что животные созданы на службу человеку, лишь бы не было ненужного и бесполезного мучительства их.
Если для эксперимента нужны большие и специально приспособленные здания, то требуются, понятно, и соответственные средства для ведения дела, как научноео, так и учебного. И в этом отношении мы чрезвычайно отстали от наших западных соседей. Единственный в своем роде в России бюджет физиологической лаборатории Института экспериментальной медицины, в три с половиной раза превосходящий бюджет физиологической лаборатории такого колоссального медицинского учреждения, как Петербургская военно-медицинская академия, сам только что приближается к средним бюджетам германских университетов. Может ли сколько-нибудь широко и вольно развернуться научная и учебная деятельность экспериментальной кафедры при теперешних требованиях на какую-нибудь тысячу рублей? Та же скудость и относительно лабораторного персонала. Например, физиологическая лаборатория Военно-медицинской академии имеет только одного помощника! Какие практические занятия со студентами по физиологии, столь необходимые для непосредственного знакомства с фактами физиологии и для физиологической дисциплины ума будущего врача, возможны при таком составе кафедры? А в то же время, например, в Англии эти занятия поставлены уже широко; довольно сказать, что в тамошних лабораториях имеется по нескольку десятков вращающихся барабанов для студенческих занятий. Наша экспериментальная работа и наше преподавание экспериментальных наук свои лучшие упования возлагают еще на будущее.
Повторяю еще раз: окончательная победа медицины придет только через лабораторный эксперимент. И поэтому я осмеливаюсь предсказывать, что прогресс медицины в той или другой стране, в том или другом ученом или учебном медицинском учреждении будет измеряться тем вниманием, той заботливостью, которыми окружается там экспериментальный отдел медицины.
Я поставил сегодня труды нашей лаборатории, их общую идею, мои мысли об отношении эксперимента к медицине под покровительство высокого имени чествуемого сегодня клинициста. Имею ли я на то право? Я не сделал бы этого, если бы не был убежден в моем праве. Я имел честь в продолжение десяти лет стоять близко к деятельности покойного клинициста в ее лабораторной отрасли. Прошло только 10 лет со дня кончины Сергея Петровича, образ его свеж еще в памяти всех. Это ли не был клиницист, поражавший способностью разгадывать болезни и находить против них наилучшие средства! Его обаяние среди больных, поистине, носило волшебный характер: лечило часто одно его слово, одно посещение больного. Сколько раз приходилось слышать от его учеников-клиницистов печальное признание, что те же рецепты и, повидимому, при подобных же случаях оказывались недействительными у них, делая чудеса в руках учителя. Казалось бы, полное удовлетворение - как внутреннее, так и внешнее - должно было наполнять душу знаменитого клинициста, и, однако, глубокий ум его, не обольщаясь ближайшим успехом, искал ключа к великой загадке: что такое больной человек и как помочь ему в лаборатории, в животном эксперименте. На моих глазах десятки его учеников направлялись им в лабораторию. И эта высокая оценка эксперимента клиницистом составляет, по моему убеждению, не меньшую славу Сергея Петровича, чем его клиническая, известная всей России деятельность.
Физиологическая хирургия пищеварительного канала[51]
I. Общая методика
Реактивы, смешивающиеся с пищей в различных отделах пищеварительного канала и обусловливающие ее химические изменения, известные под названием пищеварения, вырабатываются в пищеварительных железах, а потому исследование работы этих желез, т. е. установление того, когда, в каком количестве и какого качества эти реактивы (соки) доставляются в пищеварительный канал, является одной из капитальных задач физиологии пищеварения. Эта задача становится разрешимой лишь в том случае, если мы найдем легкий доступ к пищеварительным железам, которые в общем расположены в более глубоких частях организма. Конечно, с помощью ножа легко дойти до каждой железы, которая нужна; однако эти так называемые острые опыты дают удовлетворительный ответ лишь на ограниченное количество вопросов; в огромном большинстве случаев оперированное животное так сильно отклоняется от нормы, - притом как раз в отношении той функции, которая является предметом исследования, - что последнее теряет свой смысл и становится бесплодным. Поэтому мы не будем останавливаться на описании способов вивисекционных операции; способ при острых опытах в сущности прост и за последнее время также не получил существенного обогащения. Поэтому наша задача в этой статье ограничиться описанием тех хирургических методов, посредством которых можно подготовить животное к тому, чтобы оно, вполне оправившись от последствий операции, могло служить для наблюдений, по возможности безупречных, на той или иной железе. Хирургическая методика сделала за последнее время значительные успехи, что, конечно, повлекло за собою оживленную исследовательскую работу в области физиологии пищеварения. Можно с полным правом утверждать, что, с одной стороны, различные известные в настоящее время хирургические методы в этой области еще не вполне использованы, но что, с другой стороны, эти методы уже теперь способны к дальнейшему развитию, которое приведет к их окончательной и идеальной выработке. Поэтому эта область работы возбуждает живой научный интерес и не только научный, но, как мне кажется, интерес и для учебных целей и для лекции. Мивотные, оперированные с помощью этих способов, представляют прекрасный во всех отношениях материал для преподавания. Поэтому мы считаем, что для университетских лабораторий так же необходимо иметь таких животных, как и важнейшие физиологические приборы. Опыты на этих животных чрезвычайно наглядны, поучительны и делают возможными очень многочисленные варианты; затем они удобны еще в том отношении, что можно ставить их, не принося в жертву все новых и новых животных, не причиняя им боли или не проливая их кровь. Группа оперированных таким образом собак, принадлежащих физиологической лаборатории Института экспериментальной медицины в С.-Петербурге, для большей пользы дела демонстрируется не меньше чем пятью лекторами не только во время специальных лекций, но и при популярных докладах, что не мало содействует убеждению обычно столь упрямой публики в правильности и очевидной пользе экспериментов на животных.
Методика, о которой идет речь, является хирургической в полном смысле этого слова. Она прежде всего требует особых помещений для производства операции и пребывания животных в первое время после операции. Необходимо иметь целый ряд комнат: 1) комната для подготовки собак к операции (ванна, наркоз, бритье и обмывание поля операции, удаление испражнений, если они появятся во время наркоза); 2) комната для переодевания и мытья персонала, производящего операцию; 3) целесообразно устроенная операционная комната с достаточным освещением и хорошим отоплением. Требуется не одна, а целый ряд комнат (3-4), так как только при этом условии будет гарантировано содержание в чистоте операционной. Также очень полезно иметь для пребывания животных после операций несколько отдельных, хорошо изолированных друг от друга маленьких комнат, каждая из которых предназначена только для одной собаки. Лучше всего, если в этих комнатах не будет клеток, так как трудно содержать их в чистоте, а затем собаки, повидимому, чувствуют себя лучше при пребывании в комнате на свободе, чем в клетке.
Из общих правил при операции нужно соблюдать следующее: 1) чистоту животного (общая ванна, бритье поля операции, обмывание и дезинфекция сулемой, спиртом, эфиром, обкладывание операционного поля стерилизованными полотенцами, скрепленными булавками или прикрепляемыми к коже липким пластырем; наконец, покрывание поля операции стерилизованной марлей); 2) чистоту инструментов (стерилизация в кипящем растворе соды) и всего операционного материала (марлевые тампоны стерилизуются паром); 3) чистоту оперирующего персонала (тщательная дезинфекция рук, одевание стерилизованных операционных халатов). В отношении антисептики асептики надлежит точно придерживаться предписаний человеческой хирургии. Производство самой операции требует знания известных хирургических методов и практики в их применении, а также в пользовании специальными хирургическими инструментами; как методика, так и инструментарий, насколько это требуется, будут описаны ниже. Наконец чрезвычайно большое значение имеет подготовка животного к операции, уход за наружной раной и режим животного после операции. Перед каждой операцией на пищеварительном тракте собаки за день до операции получают каломель (0.4); в самый день операции животных не кормят; перед ванной им ставят обильную клизму. Кожную рану лучше всего облить коллодием, так как собакам трудно наложить хорошо и прочно сидящую повязку. Брюшная рана преимущественно зашивается двухэтажным швом; один ряд шва захватывает брюшину и мышцы, а второй соединяет края кожной раны, по возможности с помощью погружного шва; при этом вкалывание и выведение производятся не через наружную поверхность кожи, а через край раны или через подкожную клетчатку. Если применялись швы, перфорирующие все слои, то целесообразно производить удаление швов возможно раньше, приблизительно на третий день после операции; швы удаляются не сразу, а последовательно в различные дни, причем следят за тем, чтобы между двумя снятыми швами еще оставался один. При маленькой кожной ране последние швы удаляют на 4-й-5-й день, а при большой - на 9-й 10-й день. Если коллодий хорошо пристал и каналы проколов не загноились, то можно оставить швы до окончательного заживления раны и не удалять коллодий. Если же он отвалился и швы начинают гноиться, то рекомендуется промывать рану несколько раз в день дезинфицирующей жидкостью (1% сулема).
Кормление собаки начинается, зависимости от размера повреждения пищеварительного канала, на 3-й-4-й день после операции (включая день операции). В первый день кормления дают два раза 50 куб. см молока, на второй день - четыре раза 100 куб. см, на третий - четыре раза 150 куб. см, на четвертый - те же порции с добавлением 25 г хлеба. Потом собака получает обычную пищу, которая, однако, сначала разделяется на несколько маленьких порций.
Владение этой физиологической хирургией должно составлять столь же обязательную часть физиологической школы, как и знание химических и других способов, так как здесь недостаточная компетентность не может не иметь вредного влияния на общий ход научной работы; естественный размах применения хирургической методики в физиологии подвергается тогда ограничению и парализуется дар хирургического изобретательства. Удивительно, что за последнее время, и главным образом при работах на пищеварительном канале, хирурги производят операции за физиологов. Эта поддержка со стороны коллег-хирургов заслуживает, конечно, самой искренней благодарности, но все-таки всегда лучше всего, научившись, самому делать свое дело. Притом хирургическая методика в той мере, в которой она нужна физиологу, является не таким трудным делом, как это казалось бы на первый взгляд. Ее нельзя сравнивать по трудности с клинической хирургией, так как в нормальных условиях ей не приходится иметь дела ни с диагнозом, ни с патологическим процессом, ни с огромным количеством расстройств, обусловливаемых в организме случаиностями жизни.
Физиологическая хирургия пищеварительного канала должна давать экспериментатору возможность в любое время получать точные сведения о работе пищеварительное железы, т. е. устанавливать количественные и качественные колебания ее химического продукта - пищеварительного сока; в то же время хирургический метод должен гарантировать сохранение оперированного животного нормальным или лишь очень небольшое отклонение его от нормы. Задачу получения пищеварительных соков для химического исследования в чистом виде и даже в большом количестве в настоящее время следует считать разрешенной окончательно и удачно для всех пищеварительных желез. Напротив, точное изучение всех нормальных условий, при которых соки поступают из желез в пищеварительный канал, наталкивается на три существенные трудности, которые далеко еще не везде и не в полной мере преодолены. Во-первых, нужно иметь возможность непрерывно и с полной точностью следить за отделением данного сока и собирать его для химического исследования, но в то же время общий ход пищеварения не должен нарушаться, несмотря на обеднение всей системы одним из реактивов. Во-вторых, при железах микроскопической величины для добывания чистого сока необходимо изолировать часть выделяющей сок поверхности от остального пищеварительного канала, но эта поверхность в то же время обычно рефлекторно раздражается нормальными возбудителями. В-третьих, при разрезании на части больших желез (такое разрезание часто требуется методикой) или при изоляции частей выделяющей сок поверхности часто перерезаются и нервы желез, сохранение которых необходимо для нормальной их функции. В преодолении этих трудностей методика подвигается вперед лишь медленно; они вызванатомическими условиями и поэтому различны по своей величине в отношении отдельных желез. У слюнных желез, благодаря множественности и попарному расположению этих органов и благодаря простой физиологической роли слюны, отведение секрета одной из двух парных желез легко компенсируется. В желудке можно легко изолировать часть выделяющей поверхности искусственно; притом имеется возможность пользоваться для физиологического исследования только маленькой частью общего количества сока; отнятие этой части лишь мало повлияет на общий ход пищеварения. В отношении поджелудочной железы трудность уже больше, но и здесь открываются различные возможности для ее преодоления; так, например, благодаря присутствию двух выводных протоков, можно разрезать поджелудочную железу на две части. Что касается желчи и, в частности, исследования ее перехода в пищеварительный канал, то задача отведения части тока желчи для экспериментальных целей еще совершенно не затронута.
Сходно обстоит дело со второй трудностью. В отношении больших желез, расположенных вне пищеварительной трубки и связанных с нею выводным протоком, эта трудность совершенно отпадает, так как здесь выделяющая поверхность полностью отделена от поверхности, принимающей раздражение. В желудке обе поверхности совпадают, и все же изолированная для исследования часть желудка может служить для наших целей, потому что секреторный рефлекс имеет в желудке диффузный характер, т. е. раздражение определенного места внутренней поверхности желудка распространяет свое действие и на железы, находящиеся во всех остальных местах. В кишечнике дело обстоит большею частью не так: здесь господствует местное раздражение, местный рефлекс, а потому тут налицо вся трудность задачи наблюдения нормальной работы кишечных желез на изолированном участке кишки.
Что касается последней трудности, то секреторные нервы там, где они известны и проходят в определенных частях желез или в определенных слоях пищеварительной трубки, легко могут быть сохранены, если при отделении избегать повреждения этих частей или слоев. В отношении многих желез, однако, отсутствуют необходимые для этого знания физиологии или же по анатомическим причинам невозможно произвести рассечение желез, не перерезав одновременно нервы.
II. Специальная методика
1. Слюнные железы
Теперь мы перейдем к применению хирургической методики на отдельных пищеварительных железах. Хотя и очень просто добыть чистую слюну из канюли, ввязанной в надрезанный выводной проток слюнной железы, как это постоянно и делалось исстари, однако было достаточно причин для того, чтобы стремиться к видоизменению и улучшению этого способа. Даже при совсем маленькой и поверхностной операции не исключена возможность вредного действия на работу железы отравления, связанного с наркозом, и раздражения, причиняемого операцией. Кроме того, оперированные таким образом собаки не годятся для длительного наблюдения, так как ввязанная в выводной проток канюля либо скоро вырывается животным, либо вываливается самостоятельно. Очень пригодным кажется нам следующий способ, впервые примененный д-ром Глинским и построенный по принципу известной уже в то время операции наложения фистулы поджелудочной железы. У собаки нормальные устья слюнных протоков из ротовой полости перемещаются на поверхность кожи. С этой целью под хлороформным наркозом производится круговой разрез слизистой оболочки, в которую открывается соответствующий слюнной проток, отпрепаровывается кусок слизистой и маленький участок слюнного протока, острым ножом прокалывается кожа в соответствующем месте; обрезанный вокруг кусок слизистой с устьем слюнного протока вытягивается через рану в стенке ротовой полости наружу и прикрепляется швами. При препаровке слюнного протока рекомендуется ввести в него тонкий зонд во избежание поранения его. Ductus stenonianus, конечно, выводится отдельно на кожу щеки; ductus bartolinianus и ductus whartonianus выводятся вместе на наружную поверхность дна ротовой полости. Оба последних слюнных протока расположены frenulum linguae близко друг к другу, и потому их трудно вывести наружу по отдельности. Если требуется отдельное исследование слизистых слюнных желез, то позже, когда все зажило, можно перевязать тот или иной слюнной проток у уздечки языка и надрезать его по направлению к железе; таким образом двойная фистула превращается в простую. Собирание слюны происходит следующим образом. Имеются маленькие стеклянные воронки двоякой формы: для боковой и нижней фистулы. Каждый раз, когда нужно собирать слюну, эти воронки прикрепляются к коже там, где находится отверстие слюнного протока, помощью особой замазки, плавящейся при не слишком высокой температуре и все-таки домазка). К шейке воронки приделаны с помостаточно твердой при 20 30° С (в России с этой целью применяется менделеевская защью той же замазки крючочки из проволоки; эти крючочки можно также припаять к стеклу. На крючочке висит маленький градуированный цилиндр (емкостью 5-7 куб. см), шейка которого сужена для того, чтобы слюна при движениях животного не выплескивалась. Над крючочком к шейке воронки приделывается щиток из довольно крепкого и прозрачного материала; этот щиток должен защищать слюну, находящуюся в цилиндре, от загрязнения жидкимили порошкообразными веществами, которыми кормят собаку или которые против ее воли всыпаются ей в рот. Все приготовление собаки со слюнной фистулой к каждому отдельному опыту занимает не более 10 минут. Описанный способ так удобен по своей идее столь безупречен, что в настоящее время и не приходится искать другого.
Как уже упомянуто, ввиду того, что имеется несколько слюнных желез и слюну легко заменить жидкой пищей, отведение одной или двух слюнных желез из ротовой полости не вызовет такого значительного изменения в последнее, которое могло бы привести к достойным упоминания количественным или качественным отклонениям от нормы в работе исследуемой железы.
2. Желудочные железы
Методика добывания желудочного сока и наблюдения секреторной работы желудочных желез последние десятилетия с большой пользой для дела подверглась значительным видоизменениям. Почти до конца 70-х гг. XIX столетия, т. е. в течение около 35 лет после первого ее применения (Басов, Блондло), пользовались почти исключительно простой желудочной фистулой, с помощью которой, однако, не могли ни получать чистого желудочного сока, ни точно изучать секреторную работу желудка. А именно, из пустого желудка или не вытекало никакого сока, или же он был смешан со слюною; после приема пищи желудочный сок смешивался с кормом, и секреция не поддавалась точному контролю. В 1875 г. Клеменциевич в лаборатории Ролле пытался изолировать пилорическую часть желудка по принципу кишечной фистулы Тири; после него Гейденгайн с полным успехом изолировал сначала пилорическую часть (1878), а позднее дно желудка (1879), образуя из резецированного куска слепой мешок, из которого секрет вытекал наружу. Таким путем впервые был получен совершенно чистый желудочный сок; однако, с одной стороны, добытое количество сока было очень мало, а с другой стороны, не имелось никаких доказательств того, что работа изолированных таким образом отделов желудка представляет точную, хотя и уменьшенную, копию деятельности большого желудка. Но большая заслуга заключалась в том, что был найден путь, по которому нужно было идти для достижения цели.
A. Желудочная фистула
В 1889 г. к обычной желудочной фистуле была добавлена дальнейшая несложная операция (Павлов и Шумова-Симановская): перерезка шейной части пищевода и приживление его открытых концов к углам кожной раны. Благодаря этому прежняя желудочная фистула во многих отношениях получила очень важное значение. Поэтому полезно хотя бы вкратце коснуться операции желудочной фистулы, тем более, что простая желудочная фистула всегда останется ценным методическим средством. В общем мы можем присоединиться ко всем замечаниям, которые Гейденгайн делает по поводу этой операции в "Руководстве" Германа. Проще и скорее всего производить ее в один прием. Всегда нужно оперировать животное натощая. Если нет противопоказаний (как, например, комбинация нескольких операций на пищеварительном канале), то выгодно наложить желудочную фистулу по белой линии, сразу под мечевидным отростком. Нет никакой необходимости в употреблении канюли, состоящей из двух свинчивающихся частей, достаточно иметь в запасе несколько простых канюль различной высота (в среднем около 3.5 см). Внутренний диск канюлимеет вырезку, как у запонки, для того чтобы можно было ввести канюлю в желудок через сравнительно маленький разрез. Необходимо иметь в лаборатории складные канюли (рис. 3) различных размеров; их вводят, если первоначально вложенная канюля по какой-либо причине выпала, Материал канюли, конечно, не должен изменяться под действием соляной кислоты (серебро и т. д.); в противном случае край внутреннего диска с течением времени может стать острым, как нож, и прорезать желудок.
Б. Эзофаготомия
Операция эзофаготомии очень быстра и проста, однако для обеспечения успеха необходимо обратить внимание на следующие пункты. Кожный разрез проводится вдоль внутреннего края левого m. sternocleidomastoideus и проходит от нижней границы гортани на 7-9 см в направлении назад. При отыскивании пищевода не надо обнажать его далеко кверху и книзу; совершенно достаточно изолировать его соответственно середине кожного разреза, поскольку это требуется для удобной перерезки его и вкладывания его концов в углы кожной раны, где они пришиваются. После того как рана уже закрылась, можно ввести пальцы в концы пищевода и ослабить связь пищевода с окружающей тканью посредством вытяжения кверху и книзу, после чего концы принимают искусственно смещенное положение без натяжения. Концы пищевода надо сшить не только с кожей шейной раны, но и с мышцами. Особенную тщательность надо соблюдать при вшивании верхних концов: здесь ни в коем случае не должно быть допущено сужения. Между обоими концами пищевода должно оставаться достаточное пространство, иначе они с течением времени могут сблизиться снова настолько, что еда будет попадать из ротовой полости в желудок. В этом случае хорошо помочь себе путем операции, а не стараться бесплодно, посредством тампонады, помешать переводу еды в желудок. Можно также с самого начала оставить кожный мост между обеими фистулами пищевода; в этом случае операция производится через два отдельных друг от друга меньших разреза. При операции и уходе за раной особенно надо следить за чистотой и за тем, чтобы в рану не попадала слюна; иначе легко получается нагноение, переходящее на клетчатку шеи и очень затягивающее окончательное заживление. Вследствие этого сама по себе очень простая операция может превратиться в очень трудную задачу, если она производится в лаборатории, не имеющей хирургического оборудования. Но при хороших условиях операции эзофаготомия удается без осложнений, переносят все собаки.
К эзофаготомии можно приступить лишь после того, как трубка желудочной фистулы прочно и хорошо прижила, т. е. крепко охвачена окружающей тканью. В первое время после эзофаготомии животные сильно худеют, так как вследствие постоянного облизывания они теряют очень много слюны, и эту потерю не удается компенсировать даже усиленным введением воды; при этих обстоятельствах желудочная фистула, не будучи очень крепко охвачена, расшатывается и пропускает желудочное содержимогда уже имеются два момента, обусловливающие исхудание и истощение животного; оно поправляется с трудом и лишь через долгое время.
Если желудочная фистула имеет широкую канюлю (просвет около 2 см), то кормление эзофаготомированного животного, т. е. введение еды в желудок, занимает не более 10-15 минут. Корм разрезается на куски, смачивается перед вкладыванием в фистулу водою, или же, в случае кашеобразной консистенции, он вливается в желудок с помощью воронки и длинной резиновой трубки. Оперированные животные при хорошем уходе могут целыми годами жить в институте, оставаясь вполне здоровыми.
Оперированная таким образом собака служит для постоянного получения самым удобным способом больших количеств чистейшего желудочного сока. Для этого собаке после опорожнения и тщательного промывания желудка дают есть тот или иной корм; он, конечно, выпадает из верхней фистулы пищевода (так называемое мнимое кормление). Обыкновенно перед собакой ставят чашку с 200-400 г мяса, разрезанного на мелкие куски; собака, привязанная в станке, всегда пропускает одно и то же мясо много раз через ротовую полость и при этой процедуре совершенно не требует дальнейшего присмотра. Через пять минут после начала кормления появляются первые капли желудочного сока; он течет непрерывно, пока собака ест, и еще 2 часа по окончании мнимого кормления. Желудочный сок собирается в сосуд, поставленный под отверстием фистулы. Таким образом от большой собаки можно получить до одного литра желудочного сока каждый раз; обычно ограничиваются 500--700 куб. см. Такое взятие сока можно повторять систематически каждый третий день.
Почти единственное неприятное происшествие, которое может теперь наступить, состоит в следующем. Среди многих собак иногда встречается такая (приблизительно 1 собака на 15--20), у которой во время мнимого кормления почти постоянно выбрасывается в желудок содержимое кишечника. Это тотчас узнается по помутнению и желтой окраске желудочного сока, обычно прозрачного, как дистиллированная вода. Пока трудно сказать, чем вызывается эта случайность. Вероятно, здесь несоответствующее положение желудочной фистулы играет большую роль. Иногда и у вполне пригодных собак случается обратное забрасывание желчи. Однако здесь можно помочь себе основательным промыванием желудка, после чего получается опять совершенно чистый желудочный сок. Поэтому можно считать задачу добывания желудочного сока в больших количествах решенной. Но на этом способе исследования секреторной работы желудка мы не должны останавливаться, так как при мнимом кормлении пища приходит в соприкосновение только с самым верхним отделом пищеварительного канала и нормального пищеварения не происходит совершенно.
В. Изоляция желудка по Фремону
В 1895 г. Фремон изолировал весь желудок, подобно тому как изолируют кишечную петлю по Тири. Очень жаль, что автор этой операции, а также и другие не сообщили в литературе никаких деталей и случайностей ее, а также не привели более точных данных об уходе за оперированными животными. Желудок отделяется от остальных частей пищеварительного канала, наглухо зашивается с обоих концов, укладывается обратно в брюшную полость и сообщается с наружной средой через отверстие фистулы. Операция эта нелегка уже сама по себе, а кроме того, следует сохранить блуждающие нерреторные нервы желудка - при перерезке кардии.
При операции, наверное, неизбежно значительное число неудач, и эти трудности операции составляют существенный недостаток способа Фремона для получения желудочного сока, по сравнению с вышеописанным. Незначительное преимущество перед комбинированной фистулой желудка и пищевода можно усматривать в том, что и без того редкая случайность попадания содержимого кишечника в желудочный сок здесь абсолютно исключена. В отношении ухода за животными способ Фремона значительно уступает комбинации фистулы желудка и пищевода, так как тут нужно только ежедневно вкладывать в желудок пищу, тогда как там животное должно быть под постоянным контролем, получать еду лишь маленькими порциями во избежание переполнения кишечника и рвоты.
Что касается исследования нормальной работы желудочных желез, то описываемый способ так же недостаточен, как и комбинация фистулы желудка и пищевода. В обоих случаях важнейшее условие нормальной работы пищеварительных желез влияние на них внутренней поверхности желудка - не осуществлено; в первом случае мы наблюдаем только влияние акта еды на секрецию, во втором - присоединяется еще влияние со стороны кишечника. Но то, что как раз вызываемый внутреннней поверхностью желудка и отсутствующий здесь рефлекс играет существенную роль в возбуждении желудочных желез, доказывается в настоящее время с помощью особых опытов. Нельзя отрицать, что оба описанных способа имеют важное значение для исследования нормальных условий работы желудка; однако они имеют значение лишь специальных аналитических методов, которые служат для выхватывания отдельных условий из совокупности реальной системы.
Г. Образование изолированного желудочка по Павлову
Итак, стало необходимым новое видоизменение методики; оно было достигнуто с помощью усовершенствования способа частичной резекции желудка (Павлов). Это - та же самая, упомянутая выше операция Гейденгайна на дне желудка, осложненная, однако, дальнейшим требованием сохранения ветвей блуждающего нерва при отделении и отграничении изолируемой части желудка. Это достигается: 1) таким образом, что разрез, отделяющий изолируемый участок от желудка, проходит не поперек, как у Гейденгайна, а параллельно продольной оси желудка, и 2) таким образом, что перегородка, отделяющая у основания лоскута образуемый свод от остального желудка, состоит только из слизистой оболочки; серозный и мышечный слои желудка а с ними и ветви вагуса, переходят без перерыва с большого желудка на маленький, как это - явствует из прилагаемого рисунка (рис. 4).
В техническом отношении при операции следует иметь в виду следующие пункты. Брюшной разрез производится по белой линии и простирается от мечевидного отростка на 7-9 см книзу. До вскрытия полости желудка рекомендуется перетянуть привратник и кардию двумя, конечно стерилизованными, резиновыми трубками. Разрез стенки желудка сначала делается лишь через серозный и мышечный слои. Особенно нужно следить за тем, чтобы разрезы по обе стороны желудка проходили приблизительно параллельно к линии прикрепления брыжейки, так как только при этом условии удается из обрезанного вокруг лоскута получить хорошо сформированный свод. Теперь наружная поверхность слизистой по всей линии разреза свободна, и на. ней ясно видны проходящие в подслизистой в поперечном направлении сосуды. Эти сосуды обкалываются иглой и перевязываются двумя лигатурами, соответственно обоим разошедшимся краям раны. Лишь теперь разрезают слизистую, притом без всякого кровотечения. Сначала полость желудка вскрывают лишь на маленьком пространстве, а затем производят дезинфекцию внутренности желудка, лучше всего наливая в него 0.5 % раствор соляной кислоты. Кажущаяся очень трудной часть операции разрезание слизистой у основания лоскута и отпрепаровка ее по обе стороны - в действительности производится очень легко. Сначала, быстро и легко работая ножом, проводят поверхностный разрез вдоль всего основания лоскута, причем помощник натягивает двумя пинцетами слизистую и расправляет оперирующему путь для разреза. На 2-3 минуты на линию разреза накладывается продолговатый марлевый тампон для остановки кровотечения. Затем еще раз проводят ножом по линии разреза, причем помощник снова поднимает пинцетами края разреза, чтобы натянуть подслизистую; последнюю тогда легко рассечь вплоть до мышечного слоя. Таким образом мы быстро получаем достаточно широкий и свободно отпрепарованный лоскут слизистой с каждой стороны разреза. Опять вкладывается марлевый тампон для остановки кровотечения, а затем, постепенно снимая тампон, охватывают по отдельности и перевязывают более крупные кровоточащие сосуды. Каждому лоскута слизистой (принадлежащему к большому желудку и к будущему маленькому желудку) теперь с помощью швов придают форму куполообразного свода, своей вогнутостью направленного к соответствующей части желудка. Швы накладываются так, чтобы они нигде не прободали слизистую, а захватывали бы у раны желудка серозный и мышечный слои, а у лоскута слизистой - подслизистую. Отмечают концы и середину лоскутов слизистой с помощью временно наложенных пеанов; соединяют каждую сторону лоскутов слизистой с соответствующим краем раны желудка 4-5 швами, причем линию шва начинают у конечной точки лоскута и идут к середине. Затем рана желудка на всем своем протяжении на большом и малом желудке закрывается с помощью швов. При этом оба куполообразные углубления, состоящие из слизистой, образуют плотную перегородку между обеими частями желудка. Отверстие маленького желудка нужно значительно сузить, приблизительно до диаметра карандаша, для предупреждения выпадения, которое в ином случае обязательно произойдет. Операция при некоторой сноровке заканчивается в течение 11/2-2 часов и хорошо переносится собакой.
В первое время после операции часто наблюдаются патологические симптомы, которые могут вызвать, конечно необоснованное, беспокойство: ускорение пульса, отказ от пищи, рвотные движения, иногда явления пареза. Вероятно, эти явления обусловлены рефлекторно натяжением нервов, проходящих в мосте, который соединяет большой желудок с малым. Они особенно ясно проявляются после первых более обильных кормлений и отличаются от сходных явлении, наблюдающихся, за исключением пареза, при перитоните, своим очень изменчивым характером. Они иногда могут становиться очень сильными. Это неприятное осложнение лучше всего предупредить, прикрепив маленький желудок несколькими швами к большому, а также прикрепляя последний к брюшной стенке.
При дальнейшем уходе за собаками много приходится бороться с разъеданием раны желудочным соком, изливающимся в свободное от опытов время наружу. Поэтому хорошо по возможности долго оставлять собаку стоять в станке и вне времени наблюдения и вводить в маленький желудок трубку для оттока. К станку приделывают соответствующим образом разные подпорки для головы и ног, которыми собака пользуется для принятия удобного положения, когда она усталет стоять на ногах. В отношении разъедания раны способ крайне нуждается в усовершенствовании. Может быть, его можно достигнуть, вставив в маленький желудок соответствующую фистульную трубку. Если таковой не имеется, то удобнее всего собирать сок из фистулы, вводя в желудочек резиновую трубки с многочисленными дырочками у одного конца. В другой конец резиновой трубки вставляется точно подходящая к нему трубка, а на уровне брюшной стенки к резиновой трубочке приделывается круг из крепкой резины, немного вдающийся в отверстие фистулы и хорошо закупоривающий ее. Все вместе удерживается в своем положении с помощью маленького градуированного цилиндра, который привязывается под трубочкой с помощью резиновой трубки, обведенной вокруг туловища животного (рис. 5). Без трубочки не следует собирать сок, иначе он быстро начинает переваривать окружность отверстия фистулы. Особенно благоприятным обстоятельством для техники собирания сока является то, что резиновая трубочка сама по себе не действует как раздражитель и не вызывает ни малейшего отделения желудочного сока. Несмотря на все меры предосторожности, у некоторых собак может произойти выпадение желудочка, которое становится все значительнее и в конце концов при случайном повышении внутрибрюшного давления может привести к полному пролапсу. В этом случае необходимо сузить отверстие желудочка посредством резекции клиновидного куска или, в упорных случаях, вскрыв брюшную полость, пришить желудочек к большому желудку или к брюшной стенки; наконец можно также переместить отверстие фистулы желудочка в новое место брюшной стенки.
Прежде чем пользоваться для наблюдения собаками с желудочком, надо убедиться в том, что желудочек пригоден, т. е. что он в своей работе действительно точно копирует большой желудок. Простой гарантией того, что операция удалась, что сохранилось достаточное количество волокон блуждающего нерва, является установление типичного течения секреции при различной пище: хлебе, мясе и молоке. У некоторых, очень жадных собак, однако, при всякой пище выделяется столько аппетитного сока, что это извращает нормальные типы секреции; у таких собак нужно сравнивать работу большого желудка и желудочка непосредственно. Уже по одной этой причине собаки с желудочком должны всегда иметь фистулу большого желудка. Безупречное состояние желудочка является доказанным лишь в том случае, если в числе различных условий взаимоотношение между работоспособностью большого желудка и желудочка, т. е. взаимоотношение выработанных ими количеств сока, остается постоянным. Эти условия вкратце следующие.
Прежде всего - психическое раздражение собаки. Здесь опыт очень прост. При пустом желудке, как только обе части желудка придут в состояние покоя, т. е выделяют больше кислого сока, собаку дразнят кормом и определяют количество вытекающего из каждой фистулы сока. Хорошо собирать сок в течение долгого времени, так как в течение более короткого периода проявляются неравномерности в опорожнении обеих частей желудка, как и при примешивании слюны к содержимому большого желудка. Во-вторых, возбуждение желудочных желез со стороны желудка мясом или растворами либиховского мясного экстракта. Возбудитель вводят в большой желудок, ждут, когда секреция желудочка приблизится кму максимуму, затем опорожняют большой желудок, промывают его, если нужно, водою и собирают сок из обеих фистул. В-третьих, проверка тормозящего действия жира. Собаке дают мясо с добавлением большого количества масла (25% и более), или жирное мясо (свинина, гусиное мясо), или, наконец, яичный желток; через 1-2 часа, пока еще имеется ясное торможение секреции, открывают желудок, опорожняют и очищают его и затем сравнивают полученные из обеих фистул количества сока. Если во всех этих случаях полученные из обеих частей желудка количества сока остаются постоянном соотношении, то желудочек является идеальной копией большого желудка.
Хирургическая методика дает нам возможность производить многие исследования и наблюдения на совершенно здоровых животных. Но поэтому и при постановке опытов нужно постоянно и серьезно считаться с влиянием психических явлений y собаки. Полное исключение психического влияния является существенным условием каждого серьезного исследования на собаках с желудочными фистулами, так как именно в работе желудочных желез чрезвычайно сильно проявляется психический мо момент. Поэтому нужно вместе с подопытным животным удалиться в хорошо изолированную комнату и тщательно избегать всего, что могло бы вызвать у собаки мысли о пище. Каждый опыт должен отвечать основному требованию - его можно начинать только после того, как секреция долгое время равнялась нулю. Если не соблюдать этого правила, то мы получим неопределенные и даже совершенно искаженные результаты; сам наблюдатель отдает свою работу на произвол случайности. Самым решительным образом следует бороться с утверждением, будто не нужно или невозможно ждать остановки секреции. Если имеется секреция, то налицо и возбуждающая причина, которая когда-нибудь ведь должна перестать действовать. Если не выждать этого момента, то остается нерешенным вопрос: когда он наступает во время опыта? У всех собак, если только у них закончилось пищеварение и если нет никаких других возбуждающих условий, раньше или позже всегда наступает длительная остановка секреции.
Эту же осторожность, конечно, следует соблюдать и при работе на собаках со слюнной Фистулой. Здесь влияние психического возбуждения проявляется еще яснее, так как выделение слюны - это гораздо более подвижный процесс, чем отделение желудочного сока, а потому здесь большею частью гораздо сильнее бросается в глаза непосредственное взаимоотношение между раздражением и работой железы.
Д. Операции на пилорической части
Исследование секреторной работы пилорической части, которую следует резко отличать от остального желудка в анатомическом и физиологическом отношениях, конечно, требует и хорошо выработанной методики. Как раз на пилорической части Клеменциевич, а позже с большим успехом Гейденгайн впервые применили принцип изоляции. Образованный таким путем пилорический желудок должен отвечать тому же требованию, что дно желудка, а именно его иннервация должна быть цела. Этого не было ни у Клеменциевича, ни у Гейденгайна и Акермана, который последним применил этот способ. Поэтому Крестев и Шемякин произвели почти одновременно операции изоляции на пилорической части, при которых иннервация по возможности должна была оставаться незатронутой. Крестов изолировал всю пилорическую часть, остававшуюся в связи с дном желудка посредством моста из серозного и мышечного слоя, шириною в 3 см, у малой кривизны; Шемякин для образования изолированного желудка пользовался лишь куском пилорической части, либо находившимся у большой, либо у малой кривизны. Разрез желудка производился по продольной оси, и перегородка между пилорической частью и дном образовалась лишь за счет слизистой оболочки.
Операция Крестева производится следующим образом. Приблизительно в 5 см от привратника по направлению к дну желудка делаются два продольных разреза через переднюю и заднюю стенку желудка, величиною по 2 см, которые проходят параллельно малой кривизне и с обеих сторон отстоят от нее приблизительно на 1.5 см. Эти разрезы проходят только через серозный и мышечный слои; слизистую они не затрагивают. Обрезанный вокруг мост из серозного и мышечного слоя отделяется от прилегающей слизистой, и затем на всю пилорическую части накладываются два широких зажима, которые у малой кривизны, конечно, захватывают только слизистую оболочку. Между зажимамы перерезается вся стенка желудка. После эгого дно и пилорическая часть закрываются с помощью швов, причем у малой кривизны остается мост из серозного и мышечного слоя. На границе между привратником и двенадцатиперстной кишкой также накладываются два зажима, и между ними перерезается привратник. Это отверстие пилорической части вшивается в брюшную рану. Двенадцатиперстная кишка, если это позволяет ее подвижность, соединяется с дном желудка; в противном случае ее верхний конец закрывается с помощью швов, и между дном желудка и тонким кишечником производится гастроэнтеростомия.
Метод, применявшийся в работе Шемякина, не требует дальнейшего описания, так как он во всех отношениях копирует изоляцию дна желудка. Мы сделаем лишь несколько замечаний. Пилорический лоскут, ограниченный продольными разрезами, нужно делать возможно шире, так, чтобы он приблизительно занимал половину общей ширины пилоруса, так как иначе при образовании изолированного желудка швы будут так сильно натягиваться при сокращении мышц, что их или совсем нельзя будет сблизить, или они, будучи завязаны, вскоре прорежутся, и края раны будут зиять. Затем при операциях на пилорической части обычно брюшинные связки на границе между желудком и кишечником сильно натягиваются, что может вызвать тяжелые явления после операции и даже смертельный исход вследствие шока. Во избежание этого можно делать операцию двухмоментно. Сначала образуют малый пилорический желудок и вшивают его свободное отверстие в дно желудка; брюшная рана зашивается, и на этом заканчивается первая операция. Через 2-3 недели брюшная рана открывается снова (как в первый раз по белой линии, под мечевидным отростком), пилорический желудок отделается там, где он был вшит в дно, ране в дне зашивается, а пилорический желудок со своим отверстием вшивается в брюшную рану. Целесообразно привратниковую часть соединить сбоку 2-3 швами с дном для предотвращения постоянного натяжения моста из серозного и мышечного слоя. Можно было бы при операции на привратнике избежать натяжения прикреплений к брюшине и его вредных последствий посредством перерезки складки брюшины, которая натягивается больше всего, но мы не рекомендуем этого способа, так как требуется сохранение нормальных нервных связей.
Нам кажется, что метод Шемякина следует предпочесть способу Крестева, при котором совершенно исключается соприкосновение пищи с внутренней поверхностью пилорической части, что не может не иметь значения. Правда, Шемякин, производивший свои опыты на трех различных собаких (две из них, как упомянуто, были оперированы с сохранением волокон вагуса, а третья - с помощью простого способа Гейденгайна), не наблюдал у этих собак значительной разницы ни в свойствах сока, ни в колебаниях секреции при различновиях; однако мы думаем, что для дальнейших исследований следует предпочесть собак, оперированных по Шемякину.
Физиология пилорической части еще далеко не выяснена, вернее говоря, она осталась еще совершенно неизвестной даже в своих основных чертах. Почему мы, например, наряду с сильно действующим пепсином дна желудка, находим пепсин привратника, также действующий только при кислой реакции, но гораздо слабее? Очень возможно, что произведенные до сих пор исследования еще совершенно не затронули самые существенных сторон вопроса и здесь может сказаться разница в способе операции. Во всяком случае лучше приблизиться к нормальным условиям, чем удаляться от них.
Даa Дальнейший уход за оперированными животными несравненно проще, чем при операции на фундальной части желудка. Сок привратника не оказывает разъедающего действия на кожу, а потому при уходе за отверстием фистулы можно ограничиться предотвращением сужения вследствие смортивания при рубцовании. Это достигается, если ежедневно или в течение одного дня по нескольку минут осторожно вводить стеклянную палочку соответствующего калибра в отверстие фистулы. При собирании сока здесь далеко не безразлично, вводится ли в фистулу трубочка или собирают сок через стеклянную или металлическую воронку, которая своим широким отверстием с помощью лямок прижимается к брюшной стенке. Введенная трубочка, конечно, действует здесь как раздражитель и вызывает гораздо более обильное отделение, чем это наблюдается без трубочки.
3. Бруннеровы железы
Следующей частью пищеварительного канала, которую приходится исследовать отдельно, является тот отдел двенадцатиперстной кишки, в котором находятся бруннеровы железы. Здесь также требуется изоляция этого отдела. Операция эта в моей лаборатории производится следующим образом.
Сначала образуют перегородку между желудком и двенадцатиперстной кишкой, состоящую из одной только слизистой. На границе между желудком и кишечником делается продольный разрез длиною в 3-4 см через серозно-мышечный слой, отпрепаровывается вокруг от мышечного слоя слизистая, без повреждения ее, крепко перевязывается цилиндр, образуемый слизистой, в двух местах, отстоящих друг от друга на "/2----между двумя лигатурами. Культи слизистой с целью дезинфекции обрабатываются сулемой, после чего одна из них впячивается в направлении к желудку, а вторая - к кишечнику. Над культями подслизистая соединяется двумя рядами швов. Так можно закрыть обе культи, не открывая просвета кишки, если не считать маленькой розетки слизистой, перетянутой лигатурой. После этого сшивается и продольный разрез через серозный и мышечный слой. Этот способ образования перегородки требует довольно много времени, но его следует предпочесть простой перерезке между кишечником и привратником, потому что он производится без вскрытия просвета кишки, главным же образом потому, что сохраняются нервные пути, в большом количество спускающиеся от пилоруса между кишечником и поджелудочной железой. Вторая часть операции состоит в образовании анастомоза между подвижной частью двенадцатиперстной кишки и желудком. Теперь можно или закрыть брюшную рану и прекратить операцию, закончив ее лишь через 3-4 недели по тем же самым причинам, которые были упомянуты при операции на пилорусе, или же доделать операцию до конца сразу. Опять отыскивают верхний конец двенадцатиперстной кишки и перерезают его поперек приблизительно на 1 см выше того места, где d. choledochus входит в стенку кишки. Нижний отдел двенадцатиперстной кишки зашивается наглухо, а верхний сильно суживается и фиксируется своим отверстием в брюшной ране. Сок собирается таким же образом, как при пилорическом желудке.
4. Поджелудочная железа
Не мало труда и внимания пришлось уделить операциям на поджелудочной железе, хотя как раз тут, где имеется выводной проток, казалось очень легко отвести чистый секрет наружу и наблюдать его выделение. Однако физиологические связи этой железы оказались такими сложными, что они очень затрудняли создание благоприятных механических условий. Так называемая острая фистула поджелудочной железы, т. е. ввязывание в надрезанный выводной проток канюли и ее отведение наружу через брюшную стенку, совершенно не достигает цели, так как тотчас после операции физиологическая работа поджелудочной железы, вероятно вследствие торможения, вызванного операционной травмой, почти совершенно искажается. Если оставить животное жить с канюлей (так называемая постоянная фистула поджелудочной железы старых авторов), то через 1-2 дня наступает патологическое состояние, проявляющееся в постоянном и чрезмерном сокоотделении. тому времени, когда это состояние пройдет, канюля уже вывалилась выводной проток снова закрывается. Первые перспективы успешного разрешения задачи открылись после того, как Павлов, за ним Гейденгайн установили новый принцип операции. Этот принцип в основном состоит в том, что сок заставляют вытекать не из искусственного отверстия, полученного посредством надрезания выводного протока, а из естественного устья протока поджелудочной железы. Часть двенадцатиперстной кишки, где находится это устье, вырезается и вшивается в брюшную рану так, чтобы слизистая была обращена наружу. Такое отверстие выводного протока остается открытым годами и превосходно функционирует. Приведем некоторые технические указания относительно павловской операции, которая длится несколько меньше времени и является более простой, чем второй способ.
Разрез длиною в 4 -5 см обыкновенно проводится по белой линии и начинается непосредственно у мечевидного отростка; однако разрез с таким же успехом можно делать у наружного края m. rectus abd., причем он начинается у реберной дуги. Обычно бывает совершенно нетрудно прощупать пальцем в глубине правой стороны брюшной полости двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Однако иногда, вероятно вследствие вызванной морфием сильной перистальтики, двенадцатиперстная кишка покидает свое обычное положение, и тогда бывает довольно трудно найти ее вслепую. Разумнее всего в таком случае не ощупывать долго брюшную полость, a расширить брюшной разрез настолько, чтобы можно было искать глазами, тем более, что двенадцатиперстная кишка теперь находится совсем впереди, часто в непосредственном соседстве с брюшной раной. Больший выводной проток поджелудочной железы ищут не на той стороне двенадцатиперстной кишки, где доступен желчный проток, а на противоположной стороне, для чего откидывают вытянутую из брюшной полости двенадцатиперстную кишку направо. Выводной проток находят на 1/2 2 см выше того места, где вертикальная часть поджелудочной железы отступает от кишечника. Часто выводной проток скрыт за сосудами, которые нужно перевязать. Так как зачастую найти выводной проток довольно трудно, то Манковский рекомендует вскрыть кишечник с противоположной стороны посредством маленького продольного разреза и отыскать устье выводного протока на слизистой оболочке. После того как проток найден, в его ближайшей окружности отпрепаровывают поджелудочную железу тупым путем от двенадцатиперстной кишки, вводят через образовавшиеся таким образом промежутки между кишечником и железой два полых зонда, перекрещивают их и вырезают ножницами из кишечной стенки продолговато-ромбовидный кусок, в середине которого находится устье протока (рис. 6). Кишечная рана зашивается, а вырезанный ромб пересаживается в брюшную рану. Предварительно, однака, сантиметра на 1'/2--2 выше и ниже выводного протока проводятся две толстых нити под двенадцатиперстной кишкой. При зашивании раны эти нити проводятся через брюшную стенку и служат для того, чтобы фиксировать двенадцатиперстную кишку на брюшной стенке для предупреждения отрыва выводного протока; их удаляют уже на следующий день после операции. Пересаженное таким образом наружу нормальное устье протока поджелудочной железы не зарастает и превосходно функционирует годами.
Однако при этом способе приходилось и приходится еще в теперь бороться со значительными трудностями. Сюда относится: 1. Переваривающее действие сока на кожу, которое, с одной стороны, приводит к острым заболеваниям и кровотечениям, а с другой стороны - к хроническому утолщению кожи и папилломатозным разрастаниям. С тем и другим борются, возможно долго оставляя собаку подвязанной воронкой в станке и заставляя ее вне опыта лежать на подстилке из материала, всасывающего воду (опилки, песок и т. п.), а в дальнейшем область живота часто обмывают и тщательно обсушивают. 2. Дальнейшим недостатком является постоянная потеря сока, рано или поздно влияющая на здоровье животного и даже могущая вызвать егорть. Мивотные иногда заболевают уже через несколько недель после операции, иногда, однако, позже - через несколько месяцев. Заболевание проявляется в отсутствии аппетита и различных нервных явлениях. В более редких случаях наступает острая общая слабость; гораздо чаще наблюдаются явления раздражения двигательной сферы: контрактуры, фибриллярные подергивания, тонические и клонические судороги, при которых может наступить смерть. Хорошим профилактическим средством является режим, ограниченный небольшим количеством молока и хлеба. При первых признаках заболевания или даже при очень повышенном отделении сока, обычно ведущем к заболеванию, очень хорошо действуют 2 -5.0 соды, ежедневно прибавляемой к пище. Еще не выяснено, в чем заключается причина заболевания; имеются указания на органическое заболевание центральной нервной системы. Также не ясно, на чем основывается хорошее действие приведенных мероприятий. Правда, не подлежит сомнению, что на работу желез можно сильно влиять количественно и качественно с помощью известного режима питания и что сода определенным образом тормозит отделение панкреатического сока; но еще требуется точное экспериментальное исследование для того, чтобы вполне понять действие этих средств. Все же можно рассчитывать на то, что, частью благодаря благоприятному индивидуальному предрасположению, частью благодаря применению описанных мероприятий, мы получим собак, которые в продолжение многих месяцев и даже лет будут жить в лаборатории и смогут служить для самых различных исследований на панкреатической железе.
Было бы, однако, неправильно считать такое разрешение задачи идеальным, так как, во-первых, жизни животного подвергается новой специальной опасности, проявляющейся, как только уход становится не вполне внимательным, после чего животное погибает от последствий фистулы. Затем приходится часто довольно долго ждать, пока работа поджелудочной железы примет более или менее постоянный тип. Наконец - и это важнее всего - нельзя считать пищеварение, а значит и работу поджелудочной железы, по крайней мере во вслучаях, нормальной, так как панкреатический сок вряд ли принимает какое-либо участие в пищеварении, потому что через маленький выводной проток в кишечник попадают только незначительные количества сока. Ухудшение пищеварения у собак с панкреатической фистулой почти не проявляется, пока они получают соответствующую пищу, но оно тотчас же обнаруживается, как только собаки получат пищу, очень богатую жиром; наступает расстройство пищеварения, от которого собаки оправляются лишь с трудом. Надо, следовательно, стремиться к тому, чтобы отвести, с целью наблюдения, наружу небольшую часть сока; большая часть его, как при изолированном желудке, должна участвовать в акте пищезарения. Еще лучше было бы меньший ответвленный проток отводить наружу лишь на время наблюдения, на время отдыха вводить его также в кишечник. Это было бы идеальным разрешением задачи.
В 1894 г. Фодера описал способ, который, казалось, подавал некоторую надежду на такое разрешение вопроса. Автор вводит в открытый сбоку большой выводной проток металлическую трубочку особого устройства, котором проживает и проходит наружу через брюшную рану. Трубочка удерживается в выводном протоке посредством двух согнутых под прямым углом крючкообразных отростков, находящихся в просвете протока. Введение трубочки возможно потому, что она состоит из двух половинок, свинчивающихся друг с другом лишь in situ. Хотя автор сообщает о семи собаках, на которых удалась эта операция, - некоторые собаки были убиты через несколько недель после операции с целью исследования фистулы, - все же неясно, оттекал ли панкреатический сок только наружу или также и в кишечник. Автор также не приводит ни в этой, ни в позднейших работах данных, по которым можно было бы составить себе представление о размерах и течении отделения панкреатического сока при пищеварении. Затем отсутствуют какие-либо данные о трудностях при применении рекомендуемого способа и о перспективах успеха операции. В общем работа производит впечатление чего-то законченного скорее в теоретическом, чем в практическом отношении. Если, однако, существенная сторона способа - приживление боковой фистульной трубки в выводном протоке поджелудочной железы и долгое сохранение его проходимости в нормальном направлении - окажется систематически выполнимой, то этим был бы достигнут самый совершенный метод панкреатической фистулы. Опыты, произведенные в моей лаборатории, однако, еще не привели к желаемому результату.
Поэтому мы испробовали другие способы.
Прежде всего по вышеизложенным причинам нам казалось рациональным выбрать для наложения фистулы не большой выводной проток, как обычно, а маленький. Новая операция ничем существенным не отличается от прежней. Из того, что желчный проток и маленький проток поджелудочной железы открываются вместе в кишечник, не проистекает трудностей. После вырезания куска кишечной стенки с сосочком устья - при этом, понятно, желчный проток перерезается поперек -одится рассечь лишь d. choledochus и покрывающую его слизистую кишечника вдоль на протяжении */4--1 см, т. е. создать для него новое устье. При этом осуществляется и разделение обоих выводных протоков. Наложение швов на кишечник и пересадка вырезанного куска кишки производятся обычным путем. Течение этой операции обычно также хорошее. Трудность способа проявляется, однако, в том, что из маленького выводного протока вытекают лишь несколько капель сока или ничего не вытекает: Поэтому пришлось произвести расширение маленького выводного протока. Большой выводной проток перевязывался, и весь сок проходил теперь, при обширном внутреннем анастомозе обоих протоков, через маленький выводной проток. Действительно, количество сока увеличилось до 100 куб. см (2-й час после кормления хлебом). Можно было далее рассчитывать на то, что большой выводной проток, как всегда после перевязки, будет еще регенерировать недели две, тогда как временное расширение маленького выводного протока сохранится. Действительно, через 3-4 недели выделение из маленького протока поджелудочной железы понизилось до маленьких цифр, которые, однако, были слишком малы. Правда, теперь выделялось вообще больше сока, чем прежде, так что при определенном кормлении, например хлебом, можно было собрать несколько кубических сантиметров сока, но этого количества было слишком мало и выделялось оно очень нерегулярно. Лишь после введения 0.5% соляной кислоты почти всегда удавалось получать значительные количества сока. Во всяком случае этот способ заслуживает дальнейшей разработки; возможно, что дальнейшие опыты дадут более благоприятный результат. Так как оперированные таким образом животные совершенно здоровы, не теряют сока и не страдают от разъедания кожи, при введении же соляной кислоты дают достаточную секрецию, то этот способ уже теперь можно рекомендовать для добывания панкреатического сока (не для исследования работы желез).
Другое видоизменение панкреатической фистулы в личной беседе мне предложил проф. Саноцкий; оно, с его согласия, было произведено в лаборатории. Так как поджелудочная железа имеет два выводных протока, то казалось совершенно естественным использовать только часть железы с соответствующим протоком для фистулы. Для этого нужно только наложить обычную фистулу большого протока и перерезать железу выше в поперечном направлении; таким путем становится возможным отвести наружу секрет третьей или четвертой части всей железы. Операция почти не отличается от наложения типичной панкреатической фистулы; она длится только на 5-10 минут дольше того, сколько требуется для перерезки поджелудочной железы на 1 см выше большого выводного протока и обшивания культи железы притянутой складкой сальника; последнее делается для того, чтобы достигнуть скорейшего заживления и избежать зарастания вновь железы. Крупные сосуды железы проходят в продольном направлении и расположены почти вне железы - между поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой; поэтому-то и легко изолировать и сохранить их. С ними вместе, очевидно, проходят и крупные нервные стволы, откуда вероятно, что условия работы для изолированной части железы останутся нормальными. Первые опыты, поставленные на оперированной таким образом собаке, повидимому, оправдают эти ожидания. Хотя все эти новые видоизменения панкреатической фистулы еще не окончательно выработаны, но все же можно надеяться, что с их помощью скоро удастся достигнуть существенного улучшения современного способа. Собирают панкреатический сок в стеклянную или металлическую воронку, широкое отверстие которой прилежит к брюшной стенке и удерживается на месте с помощью тонких резиновых трубок, обвязанных вокруг туловища животного. Прикрепить воронку с помощью замазки к коже, как при собирании слюны, не удалось. Пока нет пищеварения и вызванного психическим путем отделения желудочного сока, не происходит и выделения панкреатического сока; однако периодически у разных собак в различные сроки - можно наблюдать незначительное самопроизвольное выделение панкреатического сока, продолжающееся около получаса и не зависящее от вышеназванных двух моме. тов (неопубликованные еще опыт д-ра Болдырева из моей лаборатории). Поэтому лучше всего начинать опыт через короткое время после такой волны самостоятельного выделения.
5. Желчные пути
Исследования над вытеканием желчи, соответственно сложным физиологическим условиям, привели к гораздо более многообразной методике операции, чем при изучении остальных пищеварительных жидкостей. Собака, как и другие принятые у нас подопытные животные, наряду с печенью имеет резервуар, в котором собирается желчь, откуда она через выводной проток проходит в пищеварительный канал. Если наложить фистулу на желчный пузырь и перевязать d. choledochus, то мы можем установить, как происходит выработка желчи в печени. Но если мы отведем нормальное устье d. choledochus наружу, то можем исследовать, при каких условиях в смысле времени желчь переходит в пищеварительный канал. Фистула на протяжении d. choledochus дает почти то же, что и фистула желчного пузыря: вытекание желчи так же непрерывно, как и из последней.
В настоящее время в нашем распоряжении имеются более или менее подходящие способы для наложения фистул в трех названных частях желчных путей. Если производится «острая» операция, т. е. если не стремятся сохранить фистулу способной функционировать долгое время, то способ этот является легким и не требует никаких особых мероприятий. Трудности начинаются, как только речь заходит о наложении постоянных фистул.
A. Фистула желчного пузыря
Легче всего наложить фистулу желчного пузыря. Если дело заключается только в добывании желчи, то можно приступить к вскрытию желчного пузыря, не перевязывая d. choledochus, так как частичный отток желчи в кишечник (вне опыта даже полный ее отток) приходится только приветствовать как желательное явление, поскольку он обеспечивает нормальное течение пищеварения у оперированных таким образом собак. Но если фистула должна дать точное представление о секреции желчи, то следует начинать операцию с перевязки d. choledochus, иначе в кишечнике всегда теряется неопределенное количество желчи. Во избежание восстановления желчного протока следует перевязать его в двух местах, на расстоянии 2 3 см друг от друга, и между ними вырезать кусок. Замечательно, что способность тканей к регенерации, вообще незначительная у высших животных, в выводных протоках желез становится очень заметной. Операцию самой фистулы желчного пузыря можно производить различным образом, чаще же всего она делается по типу желудочной фистулы. Можно также сначала прикрепить свободный конец желчного пузыря в брюшной ране (по белой линии, непосредственно под мечевидным отростком) и лишь позже вскрыть пузырь, после того, как он срастется кругом с брюшной раной. Такая фистула без канюли неудобна, так как ее приходится постоянно бужировать, иначе она закрывается вследствие сморщивания рубца. Канюли, вводимые в желчный пузырь, устроены по образцу канюль для желудка; нужно отметить, что эти канюли вскоре после операции вываливаются, прежде чем они будут хорошо окружены рубцом. Полный успех операции обеспечивается применением остроумного способа Дастра. Этот способ имеет общее значение, и дальше на него будет указано еще раз при применении его на другом органе, где он оказал еще большие услуги, чем при наложении фистулы желчного пузыря. Он состоит в следующем.
Де- Делают разрез брюшной стенки по белой линии, начиная его, однако, на несколько сантиметров ниже мечевидного отростка. Через этот разрез схватывают желчный пузырь и вытягивают его. В пузырь обычным путем вводится и прикрепляется канюля, наружный диск которой отвинчивается. Теперь канюлю выводят через брюшную стенку наружу, не пользуясь при этом брюшной раной, а проделав особотверстие с помощью троакара достаточно большого калибра. Это отверстие делается между мечевидным отростком и началом брюшного разреза. На выведенную канюлю навинчивается наружный диск. Отверстие, сделанное с помощью троакара, с самого начала плотно охватывает канюлю; оно легко и прочно заживает, не требуя какого-либо ухода. Брюшная рана, конечно, зашивается. Ту же операцию можно делать и в два приема, что автор даже предпочитает. В таком случае также начинают с брюшного разреза, отыскивают желчный пузырь и через его верхний конец проводят 4 нити. С помощью этих нитей свод желчного пузыря вводят во второй, более маленький, брюшной разрез, сделанный между мечевидным отростком и началом первого разреза. Здесь желчный пузырь вскрывается, его края пришиваются кругом, и в фистулу бводится стеклянная трубка для того, чтобы помешать быстрому закрытию фистулы. Стеклянная трубочка скрепляется с одним из кожных швов. Через 5-11 дней еще раз открывают нижнюю брюшную рану, делают в желчном пузыре продолговатый разрез и вводят в него фистульную трубку без наружного диска. Эта трубка выводится через сделанное раньше отверстие в желчном пузыре. Желчный пузырь и нижний брюшной разрез закрываются швами.
Но и теперь еще у фистулы желчного пузыря есть один существенный недостаток, состоящий в том, что вся желчь вытекает наружу, тогда как в норме имеется своего рода кругооборот желчи и сама желчь становится возбудителем своего отделения; кроме того, при этих условиях желчь не принимает участия в пищеварении. Поэтому нужно было отвести наружу только часть, и притом постоянную, желчи. А. Чермак предложил соответствующий способ, однако не разработав его достаточно. Этот способ основан на своеобразном расположении желчных путей у собаки, как это видно на прилагаемом грубо схематическое рисунке (рис. 7). Если перевязать d. choledochus в обозначенном на рисунке месте, то часть желчи будет оттекать в пузырь и оттуда наружу; остальная часть будет переходить в кишечник, не собираясь предварительно в резервуаре. Важно установить, что происходит с желчью в этом отделе желчных путей: переводится ли она тотчас же после своего отделения в кишечник; застаивается ли она в желчных путях, чтобы лишь во время пищеварения перейти в кишечник, или же она, может быть, при более значительной задержке все-таки попадает через какие-либо выше расположенные анастомозы систему отведенных в фистулу протоков. На трупе А. Чермак проектировал фистулу, которая еще более отвечала бы идеальным требованиям, предъявляемым к фистуле желчного пузыря. Перевязав одну из ветвей d. choledochus, он делает анастомоз между ним и желчным пузырем. Самый пузырь он разделяет на две половины и пользуется для фистулы только той половиной, в которую открывается пересаженная ветвь d. choledochus. В интересах дела чрезвычайно желательно удачное осуществление автором его проекта.
Б. Фистула на протяжении d. choledochus
Фистула d. choledochus in continuo, очевидно, имеет то же значение, что и фистула желчного пузыря, так как переход желчи в кишечник главным образом регулируется сфинктером на конце d. choledochus, потому желчь вытекает из постоянной фистулы d. choledochus постоянно и по мере образования, совершенно так же, как при фистуле желчного пузыря. Вместе с тем фистула d. choledochus не имеет особого физиологического значения, но мы все-таки остановимся на ней, так как она привела к применению особого технического способа, который может быть чрезвычайно полезен для других органов. Это, собственно говоря, тот же способ, который Фодера применил на протоке поджелудочной железы, и он может быть назван прообразом последнего, так как он был описан более чем на 10 лет раньше. Единственная разница между способами авторов состоят в устройстве трубочки, приживляемой в выводном протоке.
Д-р Левашев вводил в d. choledochus T-образную трубочку, состоящую из двух складных колен, и после закрытия непарного колена вне опытов он мог заставить желчь оттекать в кишечник; во время опыта вся желчь, напротив, вытекала наружу, так как теперь в непарную вертикальную часть канюли вводится вторая трубочка, достающая до горизонтальной части и здесь имеющая окошечко, направленное к печени. Большие преимущества такого устройства ясны без дальнейших объяснений. К сожалению, при описании и этого способа, как и у Фодера, не приводится конкретных примеров и опытов, на основании которых можно было бы составить себе объективное суждение о ценности этого способа. Сам автор, очевидно, не применял его, а другие последователи также оставили его без внимания.
В. Концевая фистула d. choledochus
Описанная до сих пор методика относится к исследованию выработки желчи. Исследование перехода желчи в пищеварительный канал, особенно важное для выяснения значения желчи для пищеварения, требует другой специальной методики. Она была приведена в исполнение в физиологической лаборатории Института экспериментальной медицины в С.-Петербурге и состоит в том, что естественное кишечное устье d. choledochus пересаживается наружу. Это нелегкая операция, и окончательная, удобная ее форма была получена лишь после многочисленных вариантов. Брюшную полость вскрывают по белой линии, сразу под мечевидным отростком, схватывают двенадцатиперстную кишку и вытягивают ее возможно дальше наружу. На кишке отыскивают беловатую полоску, соответствующую d. choledochus, проходящему в кишечной стенке и оканчивающемуся более широким овальным, также беловатым местом. Это место снаружи соответствует сосочку, в котором открываются желчный проток и меньший проток поджелудочной железы. Поджелудочная железа здесь осторожно отпрепаровывается, причем она не должна быть повреждена, а проходящие поперек сосуды должны быть перевязаны. Малый проток поджелудочной железы после этого ясно выступает; его перевязывают между двумя лигатурами. По обе стороны беловатого овала, соответствующего сосочку, делают по одному короткому продольному разрезу через все слои кишечной стенки; оба разреза находятся на расстоянии от 7 до 8 мм друг от друга и соединяются на 5-7 мм ниже сосечка поперечным разрезом. Таким образом вырезается из двенадцатиперстной нии. Устье d. choledochus находится теперь кишки маленький лоскут в виде языка, в середине поверхности слизистой оболочки которого находится нормальное отверстие d. choledochus. Этот лоскут откидывается кверху, так что его серозная оболочка приходится на серозной оболочке кишечника и закрепляется 4-5 швами в этом положена наружной поверхности кишечника; остается только зашить кишечную рану. Для этого сначала очень тщательно удаляют слизистую у основания откинутого лоскута, а затем, как видно на рисунке (рис. 8 и 9), сшивают края дефекта кипки (серозная оболочка) освеженным местом лоскута; лишь после того, как это сделано, остальная часть кишечной раны зашивается обычным путем. Наконец кишка вшивается в брюшную рану, причем скрепляющие швы окружают в виде овала сосочек с устьем d. choledochus. Остальная часть брюшной раны закрывается этажным швом. Через 710 дней рана заживает. В дальнейшем нужно все время следить за тем, чтобы стягивающий рубец не производил чрезмерного давления на отрезок кишки с отверстием d. choledochus; позже бывает необходимо повторно вырезать часть рубца. Если кишечная рана не заживает хорошо и остается маленькая кишечная фистула, то нетрудно закрыть ее вторично, причем перед наложением шва следует тщательно удалить слизистую из отверстия фистулы. Мелчь собирают в воронку, привязанную к туловищу с помощью резиновых трубок.
6. Кишечник
Кишечная фистула в настоящее время накладывается в виде чрезвычайно многочисленных модификаций, соответственно цели исследования. Можно различать кишечные фистулы двух главных типов: 1) боковую кишечную фистулу, аналогичную обыкновенной желудочной фистуле и состоящую в приживлении канюли в кишечнике, непрерывность которого сохранена, и 2) концевую фистулу изолированного отрезка кишечной трубки (Тири). Фистулы первого рода дают легкий доступ в кишечный канал; можно через них брать кишечное содержимое или, напротив, вводить в кишечник различные вещества. Такие фистулы можно использовать при весьма различных опытах. Для специальной цели получения чистого секрета кишечной стенки, т. е. собирания чистого кишечного сока, нужно наложить ряд таких фистул вдоль пищеварительного канала. Если открыть самую верхнюю фистулу, то через нее вытекают верхние пищеварительные соки - желудочный сок, сок поджелудочной железы и желчь, а из нижних кишечных фистул добывают чистый секрет кишечной стенки (д-р Глинский). Хотя наложение такой кишечной фистулы производится по образцу операции желудочной фистулы и является простым (введение канюли с наружным и внутренним диском; укрепление ее с помощью кисетного шва), но все-таки здесь прочное приживление канюли наталкивается на значительные трудности. Вследствие особенностей секрета кишечника, а, может быть, также вследствие особого строения кишечной стенки отверстие фистулы заживает лишь очень медленно, так что долгое время содержимое кишечника может вытекать рядом с канюлей. Это обстоятельство в свою очередь ведет к исхуданию животного, а это еще более задерживает окончательное образование рубцевого кольца, хорошо охватывающего фистулу. Если нужно наложить несколько фистул на кишечный канал, то нелегко сохранить жизнь животного. Поэтому здесь следует приветствовать в качестве большого достижения применение способа Дастра, рекомендуемого им для наложения постоянных фистул желчныря. Операция в основе производится таким же образом. После брюшного разреза достаточной длины (чем шире отверстие, тем легче оперировать) схватывают нужную часть кишки и вводят в нее обычным образом канюлю; наружный диск канюли снимается и заменяется коническим наконечником (рис. 10). Сбоку от брюшного разреза прокалывают брюшную стенку достаточно широким троакаром и вводят фистульную канюлю изнутри кнаружи через оболочку троакара. Кишка прикрепляется к брюшной стенке четырьмя швами, наложенными в окружности канюли перед ее проведением и теперь протягиваемыми через брюшную стенку с помощью реверденовской иглы. Очень рекомендуется покрывать место прикрепления кишки к брюшной стенке куском сальника. Операция заканчивается зашиванием брюшного разреза. Нити, поддерживающие кишечник, удаляют уже через 1-2 дня. Содержимое кишечника не вытекает, обе раны заживают через короткое время, так что уже через неделю после операции можно пользоваться животным для опыта.
Второй тип кишечной фистулы - операция Тири - уже давно известен и так часто применялся, что нет необходимости в точном его описании. Прежде всего назовем здесь также уже давно применявшуюся фистулу по Тири-Велла, при которой в брюшную стенку вшивается не один конец изолированного кишечного цилиндра, как при операции пори, а оба его конца. Для предупреждения выпадения хорошо все только сузить концы кишки, но и скрепить их другом несколькими швами, проводимыми сквозь оба колена кишечной петли.
Дальнейшее видоизменение концевой кишечной (дуоденальной) фистулы, произведенное в моей лаборатории, состоит в том, что верхнее отграничение изолированного отрезка кишки достигается лишь с помощью перегородки из слизистой, так что непрерывность серозного и мышечного слоя не нарушается. Нижний конец изолированного кишечного цилиндра, конечно, образуется путем перерезки всех слоев кишки; он, как обычно, суживается и вшивается в брюшную рану. Для восстановления непрерывности кишечного тракта нижний отдел двенадцатиперстной кишки зашивается наглухо и с помощью бокового анастомоза соединяется над перегородкой из слизистой с двенадцатиперстной кишкой. Операция возникла из предположения, что, может быть, имеются нервни, непосредственно спускающиеся с желудка на двенадцатиперстную кишку. В предпринятых до сих пор опытах не выявилось, однако, различия между отрезком двенадцатиперстной кишки, изолированным по этому способу и по Тири.
Наконец в моей лаборатории применялась еще следующая модификация кишечной фистулы. Длинная изолированная кишечная петля сшивалась своими концами, так что образовалось кишечное кольцо по Герману; в одном месте в кольцо вводилась канюля, которая выводилась наружу при помощи троакара.
7. Комбинации разных операций
Этим исчерпываются главнейшие физиолого-хирургические способы, в настоящее время применяемые на пищеварительном канале, для добывания чистых пищеварительных соков и для длительных хороших наблюдений над здоровыми подопытными животными. Но если дело заключается в том, чтобы основательно и всесторонне изучать деятельность пищеварительных желез, то операционная работа не может ограничиться применением по отдельности всех описанных способов, а приходится разрешить дальнейшую нелегкую задачу комбинации различных операций. Необходимость таких комбинаций проистекает из того, что исследование работы пищеварительных желез не ограничивается исследованием соков и их колебаний при пищеварении, но должно выяснить условия работы желез, а также характер ее возбудителей и место их приложения. Поэтому прежде всего необходимо иметь свободный доступ к каждому отделу пишеварительного канала, для того чтобы заставить данный возбудитель действовать там, где этого требует опыт, или чтобы при нормальном пищеварении видеть, какие вещества в данное время приходят в соприкосновение с отдельными поверхностями слизистой, воспринимающими раздражение. Во-вторых, нужно разъединить отдельные части пищеварительного канала для того, чтобы разложить всю систему нормальных возбудителей на ее элементы и точно локализировать места их действия. В-третьих, чрезвычайно важно на одном и том же животном иметь фистулы различных желез и наблюдать их работу одновременно, так как условия работы пищеварительных желез обычно так связаны между собою, что продукты работы одних желез являются возбудителями других.
При комбинации операций, особенно более сложных, очень важно придерживаться правильной систематической последовательности, точно знать, какие операции можно производить одновременно и какие должны предшествовать другим. Порядок в системе определяется, с одной стороны, физиологическими и патологическими последствиями операций, а с другой стороны, их относительной хирургической опасностью или безопасностью. Первый пункт может быть выяснен лишь в связи с каждой отдельной комбинацией, второй же можно формулировать таким образом, что всегда, когда лишь это допустимо, нужно начинать с более опасной в хирургическом отношении операции. Так как если позднейшая серьезная операция приводит к смерти животного, то мы бесполезно потеряем время и труд на предшествующие более легкие операции.
Самая обычная и наиболее частая комбинация состоит в добавлении фистулы желудка к любой иной: к слюнной фистуле, к образованию изолированного желудка, к фистуле поджелудочной железы и т. д. Такая комбинация, действительно, требуется почти всегда. Лишь с помощью фистулы желудка можно в любое время просто и ближе определить состояние пищеварительного канала - находится ли он в состоянии покоя или в состоянии более или менее интенсивной деятельности. Без этой фистулы желудка наблюдатель принужден верить служителю, который должен докладывать, ела ли собака или нет; далее он зависит от всевозможных случайностей, которых нельзя предвидеть заранее, так как собака, находясь без наблюдения, могла схватить чтонибудь, или посетитель института кинул ей кусок, или, наконец, пищеварение по какой-либо причине самопроизвольно задержалось. Все это очень существенно, так как при всяком исследовании работы пищеварительных желез безусловно необходимо принимать во внимание исходное состояние пищеварительного канала. С другой стороны, и во время опыта часто бывает необходимо быстро ориентироваться в том, что происходит в желудке, много или мало пищи прошло дальше, и что осталось в желудке. Наконец желудочная фистула может быть нужна и для того, чтобы (таким образом, чтобы этого не замечала собака, например, не заставляя ее пробуждаться) вводить различные вещиства в желудок или опорожнять желудок, если этого требует опыт.
Так как наложение желудочной фистулы является легкой и абсолютно безопасной операцией, то его можно производить одновременно с любой другой операцией или позже без риска добавлять к любой серии операций. При этом надо соблюдать только одно правило, чтобы желудочная фистула не накладывалась одновременно с такими операциями, которые имеют последствием сильное исхудание животного в первое время после операции; не надо также делать операцию наложения желудочной фистулы прежде, чем животное достигнет снова своего нормального веса или приблизится к нему, так как иначе канюля плохо обрастает, фистула начинает пропускать и животное худеет еще больше.
Если белая линия занята другими фистулами, то выгодно наложить желудочную фистулу в левом гипохондрии; тогда разрез начинается у реберной дуги и проходит по наружному краю m. rectus abd. Далее обыкновенная желудочная фистула комбинируется с различными операциями, среди них в первую голову, как уже раньше было упомянуто, с эзофаготомией. Эта комбинация представляет очень удобный способ для добывания больших количеств чистого желудочного сока, но в то же время она дает возможность установить постоянное и очень сильное влияние на желудочные железы, не зависимое от прямого контакта пищи со стенкой желудка. Далее соединение этих двух операций может служить для установления общего количества жидкостей, выделяемых в ротовой полости при различных видах пищи, для исследования того, действуют ли и каким образом действуют различные вещества из ротовой полости на желудочные железы.
Достигаемое таким путем разъединение ротовой и желудочной полостей, в связи с обыкновенной желудочной фистулой, оказывается необходимым и для исследования работы других желез. Влияет ли на них, так же как и на желудочные железы, простой акт принятия пищи, даже если корм не приходит в соприкосновение c дальнейшими отделами пищеварительного канала? При рассмотрении этого вопроса очень важно иметь возможность удаления выделенного желудочного сока через желудочную фистулу, т. e. вытекания его, так как иначе он перешел бы в кишечник и мог бы отсюда действовать возбуждающим образом на другие пищеварительные железы. Наоборот, при закрытой желудочной фистуле опыт с мнимым кормлением выявляет все значение желудочного сока для работы остальных желез, особенно если производить мнимое кормление различными пищевыми веществами, вызывающими секрецию желудочного сока различной силы.
С этих точек зрения комбинируют, например, желудочную фистулу, панкреатическую фистулу ифаготомию (Вальтер, Кревер). Сама по себе эта комбинация не трудная, так как все операции легко переносятся; только фистула поджелудочной железы может дать небольшой процент смертности и поэтому не совсем безопасна в хирургическом отношении. Тут, в противоположность общему правилу начинать с самой опасной операции, лучше всего начать с желудочной фистулы, затем произвести эзофаготомию, подождать, пока собака снова достигнет нормального веса, и закончить панкреатической фистулой. Постоянное кормление животного через желудочную фистулу, повидимому, приводит к уменьшению секреции желудочного сока и вторично к уменьшению выделения панкреатическая, что служит только к пользе оперированного животного. При другой последовательности операций эта комбинация не удалась. Животное, имеющее панкреатическую фистулу и теряющее большие количества жидкости, после эзофаготомии так быстро падает в весе, что даже с помощью насильственного введения воды не удается задержать прогрессирующее похудание. При упомянутой комбинации желудочная фистула накладывается по белой линии, сразу под мечевидным отростком, так как только при таком низком расположении отверстия фистулы получается быстрое и полное опорожнение желудка. Панкреатическая фистуа тогда накладывается сбоку (разрез у правого края m. rectus abd.), а сок собирается с помощью скошенной воронки. Оперированные таким образом животные могут жить в лаборатории долго, несколько лет.
Часто с желудочной фистулой комбинируют боковую кишечную фистулу, чаще всего фистулу двенадцатиперстной кишки, но также и дальнейших отделов, чтобы можно было вводить различные вещества прямо в кишечнике наблюдать переход еды из желудка в кишечник. Комбинация эта легкая, если для наложения кишечной фистулы пользоваться способом Дастра. Оперированные таким образом животные такое могут жить очень долго в полном здоровье.
Затем к желудочной и кишечной фистуле добавляют еще панкреатическую, желчную фистулу и т. д. В общем соединение двух операций на двенадцатиперстной кишке, т. е. кишечной и панкреатической фистулы, фистулы кишечника и d. choledochus, удается нелегко. Причина этого, вероятно, заключается в том, что двенадцатиперстная кишка является местом происхождения многих физиологических рефлексов, почему нарушается и течение многих нормальных процессов, если операции на двенадцатиперстной кишке или вблизи ее причиняет новые острые или хронические раздражения. Так, после различных операций на двенадцатиперстной кишке совсем не редко можно наблюдать значительные функциональные расстройства отдаленных органов. После сделанной в одном случае пересадки петли двенадцатиперстной кишки под кожу живота я, в числе прочих явлений, наблюдал появление язвенного стоматита. Обычно сти расстройства с течением времени сглаживаются. Поэтому нельзя предпринимать все операции сразу, а нужно оперировать последовательно, через большие промежутки времени. Таким образом комбинировали друг с другом: 1) фистулы d. choledochus, duodenum и желудка (Клодницкий) и 2) фистулы pancreas, duodenum, jejunum по Тири-Велла и желудка (Соколов в моей лаборатории; еще не опубликовано). Последняя комбинацимеет целью сделать доступным нижний конец duodenum и верхний конец jejunum, чтобы исследовать различные рефлексы на pancreas. Комбинация панкреатической, дуоденальной и желудочной фистулы еще не производилась полностью; у наблюдавшихся до сих пор собак нехватало при этой комбинации желудочной фистулы. Во всех этих случаях следует начинать с самой тяжелой операции с фистулы d. choledochus в первом, с дуодено-еюнальной фистулы во втором и с панкреатической фистулы - в последнем случае и заканчивать желудочной фистулой.
Наивысшей точки достигла сложная операция на пищеварительном канале у собаки, имевшей обыкновенную желудочную Фистулу, боковую дуоденальную фистулу и изолированный желудочек; у той же собаки, кроме того, была сделана эзофаготомия и между желудком и кишечником устроена перегородка из одной слизистой оболочки (Павлов). Таким путем пищеварительный канал собаки был разделен на три совершенно разъединенных отдела, к каждому из которых имелся особый доступ; центральный пункт всей операции, ради которого предпринималось все остальное, составлял изолированный желудочек как лучший способ для исследования работы пепсиновых желез. Оперированную таким образом собаку ни в коем случае нельзя считать результатом преувеличенной страсти к операциим; это - неизбежно необходимый объект для разрешения с помощью всеобъемлющего и серьезного исследования многих существенных вопросов нормальных условий работы желудочных желез. На вопрос о том, какие раздражения влияют на желудочные железы и откуда они исходят, мы никогда не получим ясного и безупречного ответа, пока возбудитель, - речь, конечно, главным образом идет о химических возбудителях, - будет просто вводиться в тот или иной отдел пищеварительного канала, так как отдельные части пищеварительного канала связаны друг с другом, и содержимое может переходить из одного отдела в соседний как в восходящем, так и в нисходящем направлении. Временное разделение разных отделов посредством баллонов или других закупоривающих предметов нельзя одобрить потому, что, с одной стороны, лишь редко удается получить с достаточной уверенностью полное обособление, а, с другой стороны, закупоривающие средства могут вызвать ненормальное раздражение, совершенно искажающее нормальные условия. Лишь на упомянутой выше собаке можно c полной уверенностью установить, каким образом действует данный возбудитель со стороны ротовой, желудочной и кишечной полостей на желудочные железы.
Такая сложная комбинация операций может быть приведена в исполнение лишь тогда, когда операции производятся в определенной последовательности. Начинают с изолированного желудочка, причем одновременно можно наложить и фистулу на большой желудок. Обе операции делаются с помощью общего брюшного разреза, проводимого слева поружному краю m. rectus abd. и начинающегося у реберной дуги. Канюля желудочной фистулы фиксируется в переднем, а отверстие желудочка - в заднем углу разреза. Между ними должен оставаться достаточно широкий мостик из кожи; поэтому кожу надо тщательно сшить и хорошо ухаживать за раней. Если кожа была сшита перкутанно, то швы начинают удалять рано (на 2 3-й день) и притом с середины разреза. После полного выздоровления животного нужно проверить желудочек для того, чтобы, как описано выше, физиологическим путем удостовериться в его годности. Лишь после этого переходят к следующей операции, а именно к наложению боковой фистулы двенадцатиперстной кишки. Разрез проводится справа по наружному краю m. rectus abd. После того как и кишечная фистула хорошо прижила, переходят к разделению полости желудка и кишечника. Теперь разрез (5-7 см) проводится по белой линии и начинается у мечевидного отростка. Легко находят привратниковую часть желудка, вытягивают ее и делают на границе между желудком и кишечником продольный разрез через серозный и мышечный слой. Слизистую отпрепаровывают вокруг в форме цилиндра и перерезают ее поперек между двумя крепко завязанными прочными лигатурами. Культи слизистой дезинфицируются сулемой и впячиваются в соответствующие отделы; над ними подслизистая оболочка соединяется несколькими швами. Операция заканчивается сшиванием сначала раны серозного и мышечного слоя на желудке и кишечнике, затем брюшной раны. Таким образом отделение полости желудка от полости кишечника осуществляется путем устройства перегородки, состоящей из одной слизистой; это обстоятельство немаловажно, потому что при этом сохраняются нервные связи в стенке и вблизи пищеварительного канала. В первое время после операции обычно наблюдаются сильные рвотные движения, очевидно как следствие ранения пилорической части и впячивания культи слизистой оболочки. Поэтому к операции приступают лишь после полного заживления остальных фистул и ран, так как иначе при рвотных движениях могут произойти тяжелые повреждения. При уходе за животным возникает вопрос о том, как кормить его. Для этого надо создать наружный анастомоз между желудком и кишечником, а это делается с помощью резиновых и стеклянных трубок, связывающих друг с другом канюли желудочной дуоденальной фистулы. Кормление происходит как обычно per os; пища всегда должна быть измельчена и разбавлена достаточным количеством жидкости. Пока собака не научится бережно обращаться с соединительными трубками, она остается в станке все время, пока продолжается пищеварение. Нужно также следить за тем, чтобы соединительная трубка не засорялась, а если это случится, восстанавливать ее проходимость, причем комки пищи снаружи продавливаются через трубку. Уход за собакой, конечно, не легкий, но таким образом ее можно хорошо кормить и она может долго жить. Труды по уходу щедро вознаграждаются безупречной четкостью, точностью и большой важностью результатов, получаемых на таком животном. Позже ко всем этим операциям присоединяется еще эзофаготомия, вследствие чего кормление еще несколько усложняется, причем пища теперь вводится прямо в большой желудок через боковую ветвь соединительной трубки. Та же серия операций может стать необходимой и при исследовании других желез, например поджелудочной железы. Наконец желательно иметь одновременно у одной собаки все фистулы для точного определения связи и последовательности работ всех желез во времени.
Идеальным требованиям, которые можно предъявлять к физиологической хирургии пищеварительного канала, будет, наконец, соответствовать такое животное, у которого, с одной стороны, можно одновременно обозревать работу всех желез, точно представленную и при нормальных условиях, - и следить за ней с того момента, когда собака видит вищу, до окончательного переваривания ее, а с другой стороны, так изолировать работу каждой отдельной железы, чтобы изучать на ней влияние отдельных нормальных возбудителей.
Литература[52]
(Упомянутые в руководстве Германа (Hermann, Bd. I) работы сюда не включены)
A k e r m a n. Experimentelle Beitrage zur Kenntnis des Pylorussekretes beim Hunde. Skandin. Arch. f. Physiol., Bd. 5, 1895, [S. 134-149].
Dastre. Operation de la fistule biliaire. Arch. de physiol. [norm. et pathol., ser. 5, t. 2, 1890, р. 714 723].
Fodera. Permanente Pankreasfistel. Moleschott's Untersuchungen zur Naturlehre des Menschen u. der Tiere, Bd. XVI, 1896, [S. 79- 89;
Frem ont, Bull. de I'Acad. de med. , Paris, 1895.
Kristoff. Contribution a Tetude de la secretion du suc pylorique. Revue medicale de la Suisse romande, 1899.
Lewaschow. Zur Methodik der Anlegung von Fisteln. Pfligers Archiv f. d. ges. Physiol., Bd. XXX, 1883, [S. 535-543].
Tschermak A. Eine Methode partieller Ableitung der Galle nach Aussen. Pfliger's Archiv f. d. ges. Physiol., Bd. LXXXII, 1900, [S. 57-59].
В а л ь т е р А. А. Отделительная работа поджелудочной железы. Диссертация, СПб., 1897. - То же на французском языке в: Arch. de Sc. biol., 7, 1899, [№ 1-2, р. 1-86].
Глинский Д. Л. К физиологии кишечника. Диссертация, СПб., 1891.
Он же. Опыты над работой слюнных желез. (Сообщено И. П. Павловым). Тр. Общ. русск. врачей в СПб., 1895, [т. 61, май, стр. 340 341].
Клодницкий Н. Н. О выходе желчи в двенадцатиперстную кишку. Диссертация, СПб., 1902.
Кревер А. Р. К анализу отделительной работы поджелудочной железы. Диссертация, СПб., 1899.
Маяковский. Методика наложения постоянной фистулы поджелудочной железы. Сообщение в Киевском обществе врачей, 1900.
Павлов И. П. Способы наложения панкреатической фистулы. Тр. C. -Петербургск. общ. естествоиспыт., апрель, 1879, (т. XI, вып. 1, стр. 51-52).
Он же. К хирургическому способу наблюдения секреторных явлений в желудке. Тр. Общ. русск. врачей в СПб., 1894, [т. 60, март, стр. 24--28].
Он же. Новый лабораторный объект для исследования пищеварения (комбинация изолированного желудка, желудочной фистулы, кишечной фистулы, перегородки между желудком и кишечником и эзофаготомии у собаки). Тр. Общ. русск. врачей в СПб., 1900.
Павлов И. П. и Е. О. Ш - С и м а н о в с к а я. Иннервация желудочных желез у собаки. Врач, 1890, [№ 41, стр. 929-934]. - То же на немецком языке: Arch. f. Anat. u. Physiol., Physiol. Abt., 1895, [S. 53-69]. -- Voll. Mitt.: Centralbl. f. Physiol., 1889, [Bd. III, № 6, S. 113-114].
Шемякин А. И. Физиология привратниковой части желудка собаки. Диссертация, СПб., 1901.