Том 2. Часть 2 — страница 55 из 55

[260]

Как я уже не раз заявлял здесь, лаборатория, где живут многие годы животные, так или иначе оперированные для целей эксперимента, является вместе с тем местом для наблюдения интереснейших патологических процессов, развивающихся большею частью хронически на почве того хирургического искажения организма, которое требовалось смыслом первоначального эксперимента. Между прочим, я сообщал уже здесь о том, что у многих собак с фистулами кишечного отдела пищеварительного канала кости делаются настолько мягкими, что весь скелет можно изрезать ножом. В свое время я сделал два предположения о ближайшей причине этого заболевания: постоянная потеря соков или смещение брюшных внутренностей. В настоящее время я могу прибавить третье обстоятельство как болезненную причину и считаю его наиболее веским - это действие сырогэ холода. Фистулы имели значение потому, что причиняли постоянное увлажнение нижней и задней частей тела. Соответственно этому прекращение болезненного процесса достигалось часто просто тем, что заболевшие фистульное животные переводились в теплое и сухое помещение.

Кроме того, я сообщал здесь же о собаке, у которой двенадцатиперстная кишка была выведена через белую линию под кожу ради удобного наблюдения сквозь кожу формы и течения кишечных движений. Эта собака через несколько дней после операции заболела, с одной стороны, язвенным стоматитом, с другой - представила симптомы быстро протекшего (в 10 12 дней) восходящего паралича спинного мозга. Три собаки оперированные также после этой, тоже заболели стоматитом, но этот стоматит скоро сам по себе пошел назад и животные в ближайшее затем время остались здоровыми и больше не подвергались наблюдению. Наконец пятой собаке была еще раз сделана та же операция, и собака осталась в лаборатории надолго под наблюдением, потому что она была вместе с тем снабжена слюнной фистулой и служила для опытов над условными рефлексами. Это было в высшей степени сильное, жизнеспособное животное. В продолжение двух с лишком лет на нем не замечалось ничего особенного. С середины третьего было прежде всего отмечено, повидимому ничем не вызванное, исчезновение условных рефлексов. Затем былобращено внимание на изменение отношения животного к окружающему миру. Из в высшей степени подвижной, отзывчивой и общительной собака обратилась в совершенно пассивную, в конце концов совсем не реагировавшую ни на людей, ни на животных. Вместе с тем на собаке замечались паралитические явления: она плохо ходила, ноги цеплялись одна за другую. В конце появились принудительные движения в виде манежных движений. Собака умерла на другой день после операции, имевшей, целью возвратить двенадцатиперстную кишку на свое место. При вскрытии оказались резкие изменения только в головном мозгу: большие полушария и продолговатый мозг были необычно плотны. При микроскопическом исследовании (д-ров А. E. Селинова и Г. П. Зеленого) отмечена в высшей степени развитая мелкоклеточковая инфильтрация кровеносных сосудов головного мозга. Исследования самого нервного вещества, производимые А. Е. Селиновым, еще не закончены.

Я думаю, что приведенные совпадения было бы неосновательно оставить без внимания. Мне представляется очень вероятной причинная связь приведенных глубоких заболеваний нервной системы с указанной операцией.

Оперативная методика изучения пищеварительных желез[261]

Методика изучения пищеварительных желез является, если не считать, конечно, ее химической стороны, преимущественно хирургической. Обычно с помощью ножа делают доступной ту или другую железу для получения вырабатываемой ею жидкости, а также, чтобы наблюдать как отделение последней, так и все явления, сопровождающие секрецию в желеее при тех или иных условиях. Операции производятся либо ex tempore, чтобы непосредственно за этим ставить опыты и наблюдения (только эти операции я буду в дальнейшем изложении обозначать старым названием «вивисекции»), либо при помощи соответственной операции животное становится анатомически более доступным в том или ином отношении для исследования какой-либо железы; самое же исследование начинается лишь после полного заживления операционной раны (подобные операции будут в дальнейшем называться «хирургические операции»).

Вивисекции большею частью применяются тогда, когда дело идет об иннервационных отношениях железы и об изменениях под влиянием работы и покоя ее микроскопического вида, ее химического состава, ее обмена, ее температуры, ее электрических свойств и т. д.; короче говоря, вивисекции применяются преимущественно при более элементарном анализе деятельности желез. Хирургические же операции на железах производятся: во-первых, чтобы получать пищеварительный сок в абсолютно чистом виде и в то же время в достаточном количестве для любого исследования; во-вторых, - и это самое главное, - чтобы можно было совершенно точно в любой момент наблюдать абсолютно нормальную деятельность железы; таким образом хирургические операции служат преимущественно для синтетического исследования работы желез.

Вивисекции сами по себе большею частью просты и требуют только анатомических познаний, так что их методика соответствует подлежащей части анатомии того или другого животного. Если описывать здесь все вивисекции на всех животных, которые производились при экспериментальном изучении пищеварительных желез, то объем этой главы стал бы несоразмерно большим; поэтому нам придется ограничиться описанием важнейших вивисекций на наиболее обычном объекте вивисекционных опытов - на собаке.

При более или менее удовлетворительном разрешении задач, поставленных перед хирургическими операциями на пищеварительных железах, пришлось считаться с массой анатомических и физиологических отношений, не говоря уже о трудностях хирургической техники вообще. Поэтому это разрешение могло быть, естественно, лишь результатом стараний многочисленных исследователей и могло быть достигнуто лишь на протяжении очень большого промежутка времени. Так как почти все пищеварительные железы расположены в брюшной полости, то удобный и легкий доступ к ним мог быть достигнут лишь хирургическим путем, и поэтому при всех сколько-нибудь сложных операциях пришлось дожидаться наступления эры антисептики и асептики.

Анатомические отношения некоторых желез требовали со стороны исследователей не малой степенизобретательского таланта для разрешения методических задач. С физиологической точки зрения для некоторых желез получался настоящий circulus vitiosus: без физиологического знания железы было трудно сразу напасть на целесообразную методику, а без методики было невозможно основательно ознакомиться с физиологической деятельностью железы.

Принимая все это во внимание, история хирургических операций на пищеварительных железах представляется особенно интересной и поучительной.

Параллельно с оперативной методикой пищеварительных желез постоянно развивается, хотя и в слабой степени, инструментальная методика, в смысле более или менее точного наблюдения явлений в количественном отношении и в смысле их регистрирования.

I. Слюнные железы

Первейшей задачей физиологического исследования какойлибо пищеварительной железы является получение ее секрета. Собрать слюну, т. е. смесь секретов всех слюнных желез с секретом остальных желез ротовой полости, очень легко как у человека, так и у животного без каких-либо операций или приспособлений. Человеческая слюна получается в значительном количестве простым повторным выплевыванием из чистого рта, как ее обычно и собирают с целью демонстрации на лекциях ее свойств.

Животным достаточно ввести в рот что-либо раздражающее, например привязать поперек пасти или вложить в нее чистую деревянную или металлическую палочку или протягивать голодной собаке какую-нибудь пищу или другие знакомые собаке раздражающие вещества, - и изо рта начинает обильно течь смешанная слюна. Чтобы собрать слюну каждой железы в отдельности, нужно ввести в их выводные протоки канюли. У человека это достигается простым введением канюль в нормальные отверстия выводных протоков во рту. Животному для этой цели уже необходимы наркоз или кураризаци операция. Наркотизмванной или кураризованной собаке канюлю вводят в большинстве случаев без особого труда через нормальные отверстия в выводные протоки подчелюстных, околоушных и глазничных желез. Устья выводных протоков подчелюстных желез находятся в frenulum linguae на 5-7 мм выше дна ротовой полости, где их можно узнать по возвышениям, имеющим более красную окраску, чем остальной frenulum. Устье выводного протока gl. parotis находится в верхней губе, примерно на расстоянии одного сантиметра от края зубов, против щели между первым и вторым коренным зубом. Устье легко узнать по его возвышению и конфигурации. Устье глазничной железы находится там же, только расположено глубже во рту, против третьего коренного зуба. Своей относительно большей величиной оно отличается от отверстий придаточных глазничных желез и других находящихся здесь желез. Перед введением канюль рекомендуется вводить зонды различных диаметров, чтобы несколько расширить ответстие. Для глазничной железы это во всяком случае необходимо. Таким способом очень трудно попасть в выводной проток подъязычной железы, ибо он впадает как раз рядом с ductus whartonianus и зонд постоянно попадает в этот последний. Канюли, введенные через нормальные устья в выводные протоки, фиксируются обвязыванием слизистой вокруг шейки канюли. Для глазничной железы до сих пор применяли только эту методику введения канюли. Подобное введение, благодаря его легкости, следовало бы предпочесть и для выводных протоков подчелюстной и околоушной слюнных желез.

Кроме этого способа введения канюль в выводные протоки на всех трех больших слюнных железах практикуется и оперативное введение, т. е. введение канюли в отпрепарованные и надрезанные выводные протоки. Чтобы найти ductus whartonianus и ductus bartholinianus, поступают следующим образом. Собака кладется на спину, наркотизуется или кураризуется. Кожный разрез, длиною в 3-4 см, накладывается по нижней стороне морды, параллельно краю нижней челюсти, примерно на расстоянии одного сантиметра от него, причем начинается он в 1.52 см от угла подбородка. После отсепаровки фасций перерезают понерек m. mylohyoideus. Если затем тщательно отпрепаровать края перерезанной мышцы от окружающей ткани, то на последнем (m. genioglossus с фасцией) ясно выступят в виде прозрачных полос выводные протоки подчелюстных и подъязычных желез.

Ductus whartonianus толще и лежит ближе к средней линии. Если выводные протоки не сразу видны, то рекомендуется ввести в рот собаки что-нибудь раздражающее, и тогда сразу будет легко распознать наполненные протоки. Срезав немного над выводным протоком захваченную пинцетом ткань, т. е. освободив несколько проток, его надрезают ножницами примерно на половину его толщины и вводят при помощи специального проводника соответственную канюлю. Лигатуру проводят иглой через подлежащие ткани.

Чтобы отпрепаровать ductus stenonianus, кожный разрез, длиною в 2-3 см, делают в средней части линии, соединяющей нижний край ушной раковины с основанием первого коренного зуба. Выводной проток лежит здесь один, прямо на m. masseter, и легко распознается.

Ec. Если выводной проток спался, то и здесь также полезно, чтобы удобнее было его надрезать, наполнить его слюной, что легко достигнуть раздражением из полости рта.

Приведенные способы получения слюны из отдельных желез хотя и применимы во многих случаях для исследования некоторых вопросов деятельности желез, но они абсолютно непригодны, когда дело идет об установлении работы желез при нормальных физиологических условиях.

Эти условия здесь исключаются отчасти наркозом или кураризацией, отчасти свежим раздражением от самой вивисекции.

Для означенной цели нужна такая хирургическая подготовка животного, которая давала бы позже возможность без наркоза и без боли для животного, с удобством для экспериментатора и для животного, ставить опыты и наблюдения над нормальной работой желез; для этого нужны так называемые постоянные фистулы. Существует несколько вариантов хирургических операций, преследующих означенную цель. Выводные протоки отпрепаровываются через небольшие разрезы, перерезаются на описанных выше местах, и концы, идущие от железы, подшиваются в раневые отверстия; таким образом получаются ведущие наружу постоянные фистулы (Шифф [']). Последние образуются и у человека, вследствие случайных поранений или патологических процессов, вблизи выводных протоков и становятся тогда также в некоторых случаях объектами физиологических исследований. Но тогда как у человека зарастание подобных фистул часто является нелегко разрешимой задачей, у собаки, напротив, они суживаются и закрываются при подобной оперативной методике очень быстро, против чего приходится бороться, правда, часто безрезультатно.

Другая методика состоит в приживлении коротких металлических канюль с расширениями на концах, противоположных концу перерезанного протока, идущему к железе (Клод Бернар [1]).

Это приживление достигается с очень большим трудом, и даже после этого канюли все еще находятся в опасности быть вырванными лапами животного или при соприкосновении с другими предметами.

B настоящее время большею частью применяется третья методика, и поэтому она должна быть здесь описана подробнее (Глинский [3]). В ротовой полости отпрепаровывают нормальный конец выводного протока с маленьким кусочком слизистой, выводят его наружу через разрез, наложенный на соответственном месте стенки ротовой полости, и вживляют его в кожную рану, т. е. пересаживают нормальное отверстие протока из ротовой полости на наружную сторону морды. Хотя детали операции и вживления несложны, все же они заслуживают некоторого внимания. Операция проводится под наркозом. В выводные протоки вводятся через ротовую полость зонды. Так как, с одной стороны, введение зонда в отверстие ductus bartholinianus очень трудно, а, с другой стороны, этотверстие расположено непосредственно рядом с отверстием ductus whartenianus, то зонд вводится в последний и оба выводных протока, которые вначале лежат тесно рядом, пересаживаются вместе на одном кусочке слизистой. Так как зонды находятся в протоках, то нетрудно c уверенностью избежать их перерезки или повреждения в то время, когда вырезают кусочек слизистой, поверхностью в 0.5 см, вокруг отверстия выводных протоков и отпрепаробывают его на известном расстоянии.

Стенка ротовой полости прокалывается на соответственном месте тонким скальпелем, и кожная рана несколько увеличивается подрезанием краев. При выведении кусочка слизистой через это отверстие в стенке ротовой полости нужно особенно остерегаться, чтобы выводной проток не перекрутился. Кусочек слизистой фиксируется к коже четырьмя и более швами. Так же тщательно зашивается и рана в ротовой полости. Таким образом получают выводные отверстия всех четырех слюнных желез снаружи на морде.

Когда требуется отдельно собрать слюну подчелюстных или подъязычных желез, то после приживления кусочка слизистой перерезают или резецируют, как сказано выше, тот или другой выводной проток frenulum linguae, причем на оральный конец накладывается лигатура, а конец, прилегающий к железе, оставляется открытым в ротовой полости. Таким образом получают функционирующие наружу то ductus whartonianus, то ductus bartholinianus.

В течение послеоперационного периода фистульное отверстие ежедневно очищают от корок, размягчая из, и испытывают проходимость канала и его отверстия, давая собаке сухари или вливая в рот кислоту. Одновременно следят за тем, чтобы кусочек слизистой хорошо прирос. Если он оторвался или втянулся в ротовую полость, надо считать операцию неудавшейся и сделать новую на другой стороне; при этом необходимо одновременно вскрыть широким разрезом испорченный проток внутри ротовой полости. После хорошо проведенной операции собаки с подобными постоянными фистулами слюнных желез служат в течение многих лет объектами для опытов.

Следующий момент в методике изучения слюнных желез относится к измерению и регистрации отделяемой жидкости. Здесь в распоряжении экспериментатора имеются многочисленные и разнообразные способы, но лучший и удобнейший способ как будто еще не найден.

У кураризованного или наркотизованного животного вытекающую из нормальных отверстий выводных протоков слюну собирают иногда прямо в маленькую чашку, которую держат под отверстием. В опытах, поставленных ex tempore, количество отделяемой слюны измеряется обычно следующим образом. Канюля, введенная в выводной проток, соединяется резиновой трубкой с длинной стеклянной трубкой, положенной горизонтально на шкалу. Через определенные промежутки времени определяют уровень слюны в трубке и, как только она наполнится, заменяют ее другою такого же калибра или присоединяют к стеклянной трубке боковую отводящую трубку, через которую каждый раз спускают собранную жидкость. В случае если приходится демонстрировать опыт в аудитории, стеклянную трубку ставят вертикально и прибавляют к жидкости издали заметное красящее вещество. В целях саморегистрирования слюнной секреции (так же как и панкреатического сока, который тоже собирается при помощи канюли из выводного протока) до сих пор применялись три способа. Во-первых, слюну отводят из канюли в водяной манометр с легким рычажком (К. Людвиг [1]). В манометре применяется вода, а не слюна, дабы избежать влияния вязкости слюны, которая к тому же еще изменилась бы во время опыта. Во-вторых, фотографируют (Попельский [57] непрерывно двигающийся по трубке уровень. В-третьих (Бейлис и Старлинг [6]), секретируемой жидкости дают падать каплями из канюли на полированный диск, который приклеивается к концу рычага барабанчика Марея. Эта капсула соединяется резиновой трубкой со вторым барабанчиком, рычаг которого отмечает на медленно вращающемся барабане каждую падающую каплю. Подробности этих технических приемов следует черпать из соответственных глав о методике регистрирования.

В настоящее время для постоянных фистул слюнных желез большею частью применяется следующий способ собирания и измерения слюны. Употребляются маленькие легкие воронки c широким плоским верхним краем и либо прямым (для gl. submaxillaris и gl. sublingualis), либо согнутым под прямым углом (для gl. parotis и gl. orbitalis) нижним концом (рис. 1).

Эти воронки удобно приклеиваются к коже против фистульных отверстий менделеевской замазкой. Состав ее приблизительно таков: 50 частей канифоли, 40 частей мумии (Fe2O3) и 25 частей желтого воска (особенно высокого сорта). Когда собираются наклеить воронку, надо избегать прикладывать ее, пока намазанная замазка достаточно не остыла; в противном случае, благодаря повторному раздражению теплом, получится мокнущая кожная экзема и в дальнейшем приклеивание воронки станет совершенно невозможным. На том месте, где наклеивается тиметра и снабженные наверху горлышком.

Если дело идет о том, чтобы получить воронка, достаточно коротко подрезать ножницами шерсть; брить ее нельзя. Далее, чтобы не причинить животному боль и не вырвать у него все волосы на этом месте, следует немного нагреть замазку, что лучше всего сделать, проводя нагретой металлической палочкой по краю воронки. На нижнем конце воронки при помощи той же замазки укрепляются два проволочных крючочка, на которые при помощи проволочных петель подвешиваются точно градуированные цилиндрики с делениями на пятые или десятые доли кубического санслюну в абсолютно чистом виде, необходимо укрепить над отверстием цилиндра у нижнего конца воронки нечто вроде предохранительной крышки из мягкого прозрачного и водонепроницаемого материала, дабы в цилиндр не попало что-либо из вводимых в рот животного порошкасбразных или жидких веществ. Конечно, и здесь была бы желательной автоматическая регистрация, но до сих пор еще нет безукоризненной методики.

На первом месте среди вивисекций, которые служат для анализа секреторной функции, стоят операции на нервах, имеющих отношение к железам, с целью их перерезки или раздражения.

Чтобы обнажить chorda tympani, секреторный черепно-мозговой нерв подчелюстной и подъязычной желез, кожный разрез проводят так же, как при обнажении их выводных протоков, только разрез удлиняют кзади и перерезают m. mylohyoideus вплоть до его заднего края. Как только отпрепарована внешняя половина этой мышцы, становится виден идущий поперек раны n. lingualis. Если проследить этот нерв в сторону от пересекающего ero ductus whartonianus, то обнаруживается маленькая ответвляющаяся назад от нерва ветовка - chorda tympani. На месте ее ответвления от n. lingualis она может быть после некоторой препаровки или просто перерезана, или после перерезки взята на лигатуру и раздражаема либо простым электродом, либо электродом для глубоко лежащих нервов. Чтобы по возможности сохранить возбудимость нерва и чтобы раздражать все секреторные волокна слюнных желез, особенно подъязычной, рекомендуется как можно ниже отпрепаровать вместо chorda tympani самый n. lingualis и там его перерезать. На электрод берется его периферический конец и в нем также и chorda tympani.

Для демонстрации во время лекции механизма рефлекторного раздражения слюнных желез проще всего пользоваться подчелюстной железой и именно следующим образом. Кончик языка слабо отравленного кураре животного окунают в чашечку c 0.5%-м раствором соляной кислоты. Вслед за этим следует истечение слюны через введенную в ductus whartonianus канюлю. Затем оба nervi lingualis перерезаются периферически от места перекреста их с выводными протоками. Погружение кончика языка в кислый раствор повторяется, но теперь остается безрезультатным. Затем раздражают конец соответственного n. lingualis. Снова следует секреция. Наконец перерезают chorda tympani на месте ее ответвления от n. lingsalis. Такое же раздражение n. lingualis остается теперь без результата. Под конец производится раздражение периферического конца chorda tympani.

Обнажение n. auriculotemporalis, содержащего секреторные волокна для околоушной железы, Навроцкий описывает следующим образом: «Сперва я обнажаю во всю ее длину m. digastricus maxillae, изолируя ее от остальных мышц, дважды перевязываю (чтобы предупредить возможность кровотечения), перерезаю ее между обеими лигатурами, отпрепаровываю и откидываю ее заднюю часть назад. Далее я проникаю (у корня языка) до головки сустава нижней челюсти; это достигается лучше всего без помощи режущих инструментов; иногда приходится перевязывать, чтобы легче было проникнуть в глубину, некоторые мелкие кровеносные сосуды; m. pterygoideus internus (именно его задний край) начисто отпрепаровывают, поднимая его кверху при помощи тупого крючка, и одно за другим осторожно перерезают его волокна, пока не обнажится n. alveolaris вместе с n. lingualis; почти под прямым углом к направлению этих нервов проходит n. auriculotemporalis, обычно прикрытый веной; осторожно удалив соединительную ткань, поднимают при помощи крючка n. auriculotemporalis. Как только под нерв подведена лигатура, дальнейшие изолирование и перерезку уже легко выполнить».

Секреторные черепно-мозговые нер трех больших слюнных желез можно с удобством одновременно раздражать в барабанной полости. Гейденгайн [0] описывает соответственную операцию следующим образом: «Вскрытие барабанной полости осуществляется на собаке без труда, если после кожного разреза идти в глубину по внутреннему краю заднего конца m. biventer, снаружи от корня языка. На этоместе можно с легкостью нащупать bulla ossea, нажав пальцем на мягкие части. Перерезав соединительную ткань между m. biventer и его внутренними соседями, оттягивают двумя сильными и широкими крючками первый кнаружи, а вторые кнутри и, медленно разрывая двумя пинцетами соединительную ткань, без единой капли крови достигают таким образом до bulla. По удалении надкостницы обращенную вперед и кнаружи плоскую поверхность ее просверливают маленьким трепаном и расширяют отверстие костными щипцами, пока не откроются promontorium и свободно лежащий на нем нерв. Для их раздражения я располагаю около нерва на кости округленные и близко друг к другу расположенные концевые пуговки вставленных в каучук двух жестких электродных проволочек и фиксирую их держалкой; таким образом нерв подвергается только действию петель тока. Если наполнить барабанную полость нейтральной жидкостью, например кровью, то легко удается придать электродам такое положение, при котором не только якобсонов нерв, но и chorda будут подвергаться. действию петель тока достаточной густоты, чтобы привести в деятельное состояние все три слюнных железы».

Методика препаровки и раздражения ramus buccinatorius nervi trigemini, секреторного нерва глазничной железы, разработана Лавдовским совместно с Гейденгайном и будет передана здесь в изложении Лавдовского: «После того как у кураризованного животного (у собаки возможно большего размера) налажено искусственное дыхание и его голове придано устойчивое положение, а именно такое, чтобы одна из двух сторон была обращена к эспериментатору, операция должна начинаться кожным разрезом, в 3-4 см, у переднего края m. masseter. Если мы затем осторожно освободим лежащую под ним фасцию, то, как правило, мы тотчас же наталкиваемся на довольно большую ветвь лицевой вены, которую нужно дважды перевязать и перерезать между лигатурами. В вилке между передним краем m. masseter и buccinatorius разрывают далее соединительную ткань, и тогда в ней находят на высоте зубов нижней челюсти n. buccinatorius. После этого на мышечную массу m. masseter накладываются две лигатуры, и мышца между ними перерезается. (Так как мы тут же натыкаемся на processus coronoideus и вынуждены проникнуть рукой глубоко за него, то лучше всего раскрыть пасть собаки и фиксировать ее в таком положении деревянной распоркой). Перерезав m. masseter, мы сперва очищаем processus coronoideus, затем осторожно разламываем его сразу или по кусочкам костными щипцами. Отыскав теперь в переднем углу раны ramus buccinatorius, мы прослеживаем его как можно дальше в глубину, причем мы как можно бережнее отделяем соединительную ткань, которая тянется к orbita. Как только удалось обнажить нерв до такой глубины, что становится доступным достаточно длинный его отрезок, мы тотчас же берем его на лигатуру и крепко его перевязываем; наконец, перерезав его, мы освобождаем вместе с лигатурой его периферический отрезок. Соединить с ним теперь влектрод дело одного мгновения.

«В течение каждого подобного опыта, особенно во время перерезки m. masseter, получаются очень сильные кровотечения. Останавливая кровь, надо быть очень осторожным, дабы избежать повреждения нерва, особенно я еще раз это подчеркиваю - при скалывании processus coronoideus».

Что касается выхода церебральных секреторных волокон слюнных желез из мозга, то относящиеся сюда операции должны быть описаны в отделе о мозговых нервах.

Симпатические секреторные нервы слюнных желез отыскиваются с целью раздражения или перерезки в двух местах. Чаще всего для этого препаруется на середине шеи n. vagosympathicus. Кожный разрез, длиною в 2-3 см, проводится между m. cleidomastoideus и мышцами, лежащими на трахее. В глубине раны нащупывают и находят art. carotis. N. vagosympathicus плотно сращен с артерией, так что его приходится отпрепаровывать. По отпрепарованному нерву проводится острым ножом продольный разрез, причем из надрезанноболочки выступает n. vagus в виде центрального тяжа, тогда как п. sympathicus остается в оболочке. Реже отпрепаровываются верхний симпатический ганглий и ответвляющиеся от него к железам ветви. У собаки проще всего добраться до ганглия следующим путем. Кожный разрез, длиною в 4-5 см, накладывается кнаружи от корня языка и щитовидного хряща вниз, начиная на высоте корня языка. Чтобы выгадать место в ране, можно удалить расположенные в верхней ее части лимфатические железы. Вскоре в ране бросается в глаза дугообразно идущий в глубину n. hypoglossus. Теперь нужно только, проникая в глубину в направлении n. hypoglossus, осторожно отпрепаровать ткани в разные стороны. Осторожность особенно нужна тогда, когда достигаешь до art. carotis externa, ибо очень легко, препаруя в глубине, перервать одну из ее веточек. Если соблюдать необходимую осторожность, можно без капли крови дойти до внутреннего края bulla ossea височной кости, на которой расположена группа черепных нервов, вместе с n. sympathicus; верхний ганглий последнего можно легко узнать по его форме и серой окраске. Идя от него, нетрудно проследить и нервную ветвь, идущую вместе с art. carotis.

Для опытов по изучению кровообращения слюнных желез пользуются почти исключительно подчелюстной железой, и именно ее венами. В большинстве случаев в целях наблюдения над кровообращением аппараты, измеряющие протекающее через железу количество крови, соединяются верхним концом v. jugularis externa (В. Фрей [10], Ленгли [1], Буртов-Опиц [12]). Эти аппараты будут описаны в отделе кровообращения. Операция обнажения вен производится следующим образом. Кожный разрез, длиною в 4 -5 см, проводится от угла нижней челюсти кзади, параллельно средней линии; он проходит как раз над серединой gl. submaxillaris. Отпрепаровав кожу и m. subcutaneus в обе стороны, ясно видишь vv. maxillaris interna et externa, огибающие железу снаружи и снутри и соединяющиеся сразу за железой в v. jugularis externa. V. maxillaris externa разделяется на половине высоты железы на v. facialis и v. lingualis. Одна или две вены подчелюстной слюнной железы впадают в одну или две из вышеназванных вен. Если соединить ствол v. jugularis externa вблизи ее образования из составляющих ее вен с тем или другим аппаратом, измеряющим кровяной ток, то нужно все вышеупомянутые вены перевязать дистально от тех мест, где в них впадают маленькие вены слюнной железы. При этом, конечно, должны быть приняты все меры для предотвращения свертывания крови.

Совершенно таким же образом для простого получения крови из железы, например для опытов над газообменом железы, пользуются преимущественно v. jugularis externa, причем в нее вставляется Т-образная канюля (Баркрофт [15]).

Д Для решения некоторых вопросов физиологии желез измеряют также объем железы при различных условиях. Подобные измерения были проведены на gl. submaxillaris. Плетизмограф состоял из резиновой капсулы со стеклянным кружком на одной стороне, так что было возможно точно определить на глаз до какой степени поверхностные сосуды наполнены кровью. Мелеза обнажалась у угла нижней челюсти и освобождалась от своей капсулы; ее выводной проток также отпрепаровывался на известном протяжении, для чего приходилось перерезать m. digastricus и отпрепаровывать оба его конца. При случае перевязывались одна-две маленькие вены, когда они выступали из железы в наиболее отдаленных от hilus пунктах. Большие же вены, наоборот, тщательно сохранялись. Сосуды и выводной проток железы проводились через отверстие капсулы; оставшаяся свободной часть отверстия затыкалась ватой и густым вазелином. Прежде чем помещать в него железу, плетизмограф подогревался; кроме того, в нем находилось - для сбережения железы - немного смоченной в теплом нормальном солевом растворе ваты. Капсула соединялась с барабанчиком или с регистрирующим рычагом посредством резиновой трубки, укрепленной на стеклянной трубочке, проведенной через стенку капсулы. Весь аппарат наполнялся воздухом.T-образная трубка, вставленная в резиновую трубку, позволяла в любой момент увеличивать или уменьшать давление воздуха в капсуле (Бэнч [14]). [14]

Для исследования лимфатической секреции подчелюстной слюнной железы пользуются тем лимфатическим сосудом, который лежит на правой стороне шеи рядом с art. carotis communis. Разрез тогда делается такой же, как при препаровке n. vagosympathicus. В надрезанный шейный сосуд вводится канюля, соединенная с градуированной трубкой; последняя позволяет определять количество выделившейся лимфы. Так как спонтанно лимфа течет через канюлю лишь в очень незначительных количествах, то через определенные промежутки времени массируют шею. Само собой разумеется, что массаж должен быть во всех отношениях равномерным. Так как при этих условиях количество выделившейся лимфы все же подвергается большим колебаниям, то, во избежание ошибок, нужно пользоваться средними числами из целой серии опытов (Бейнбридж [15]).

При исследовании gl. submaxillaris применялся также метод изолирования органа. Большим разрезом, проведенным несколько наискось прямо мимо угла нижней челюсти, обнажалась gl. submaxillaris c окружающими ее вышеописанными венами, также m. digastricus. Последний перерезался поперек, и задний конец его отпрепаровывался в глубину вплоть до места прикрепления. При этом в глубине раны открывалась art. carotis externa с отходящей от нее кверху art. maxillaris externa. Первою от art. maxillaris externa отделяется вниз веточка к железе. Ha art. maxillaris externa, ниже ответвления железистой веточки, накладывается лигатура. Две лигатуры подводятся под ту же артерию как раз на том месте, где она ответвляется от art. carotis externa. После этого вокруг железы перевязываются все вены, упомянутые выше по поводу операций, предназначенных для исследования кровообращения железы. В выводной проток железы вставляется канюля. Как только все это проделано, в art. maxillaris externa и v. jugularis externa вводятся канюли. Тогда велеза с частью окружающей ее ткани быстро вырезается и помещается в соответственный аппарат, где приступают к искусственному кровоснабжению железы. Если в случае необходимости при вышеописанной операции обнажается chorda tympani, она отпрепаровывается, перерезается, и нижний конец ее берется на лигатуру ру (Овсяницкий [16]).

Когда нужно определить вес железы и содержание в ней азота, то, чтобы полностью отпрепаровать железу и не спутать части gl. submaxillaris с частями непосредственно к ней прилегающей gl. sublingualis, в последнюю вспрыскивают какую-нибудь окрашенную жидкость; в виде красящего вещества можно употреблять индиго-сернокислый натрий, кармин и т. д.

II. Желудочные железы

Методика получения чистого желудочного сока и точного наблюдения над работой пепсиновых желее достигла в настоящее время высокой степени совершенства.

Первый шаг к точной научной методике уже давно был сделан Басовым и Блондло в виде всюду теперь применяемой желудочной фистулы. Прямой и притом длительный доступ в желудочную полость через металлическую канюлю в брюшной стенке пробудил у исследователя законную надежду получить точные сведения о работе желудочных желез и об их продуктах.

Операция наложения обычной желудочной фистулы крайне проста и удается при теперешнем состоянии хирургической техники во всех без исключения случаях. Наиболее целесообразный и быстрый ход этой операции следующий. Берут собаку, голодавшую 24 часа и получившую накануне вечером порцию каламеля, и моют ее перед операцией' в ванне. На чисто вымытой и выбритой брюшной стенке делают разрез длиною в 6 7 см, начинающийся у мечевидного отростка и идущих точно по средней линии. Разрезается кожа и linea alba; брюшина разрывается. Желудок нащупывается двумя пальцами, захватывается и вытягивается наружу. На передней стенке, близ места прикрепления сальника на 5-7 см вправо от пилорической части, обкалывается и1 лою с шелковой нитью (кисетный шов) овальное поле, 23 см в большем диаметре. Через разрез, сделанный в середине поля, вводится нижний диск обычной желудочной канюли, т. е. трубки с диском на каждом конце. На нижнем диске имеется маленький вырез, который позволяет ввести довольно большой диск через сравнительно маленький разрез. После введения диска кисетный шов затягивается и завязывается. Затем через желудочную стенку, лежащую на диске, продеваются четыре отдельных шва через расположенные друг против друга точки. Нитка одного (верхнего) шва протягивается иглой через оба края раны в верхнем углу брюшной раны. Две другие нитки (боковые) проводятся по ту и по другую сторону канюли вишь через один край раны. Наконец четвертая нитка (нижняя) продевается опять через оба края раны, в нижнем углу разреза. Когда эти четыре шва затянуты, канюля фиксирована в ране, и эта последняя зашивается наглухо. Высушив окружность канюли спиртом и эфиром, рану заливают коллодием. Какой бы то ни было уход за раной после операции не нужен. Через 1--2 дня начинают кормить собаку, сначала жидкой пищей, затем, через 5-6 дней, она получает обычную пищу. Через две-три недели канюля окружена плотной рубцовой тканью. Если в первое время после операции, или даже позже, канюля за что-нибудь зацепится или будет вырвана лапами собаки, то эта беда легко может быть исправлена при помощи разборной канюли, сделанной примерно по прилагаемому образцу (рис. 2).

Хотя доступ в желудок теперь и очень легок, - что крайне благоприятно для многих опытов, - задачи получения чистого желудочного сока и точного наблюдения работы пепсиновых желез этим далеко еще не решена окончательно. Чтобы получить через описанную желудочную фистулу чистый желудочный сок, необходима еще одна операция - эзофаготомия (Павлов и Шумова-Симановская [1]). При этой последней операции пищевод перерезается на шее поперек и концы его вшиваются в оба угла раны. Когда все зажило и собаке дают есть, то вся еда выпадает из верхнего конца пищевода, а из пустого и хорошо ополоснутого желудка течет чистый желудочный сок как во время кормления, так и еще несколько времени по его прекращении (способ так называемого мнимого кормления). Этим способом одновременно достигается то, что слюна не попадает в желудок и что пепсиновые железы подвергаются раздражению при отсутствии еды в желудке. Этим обусловливается абсолютная чистота желудочного сока.

Операция эзофаготомии также очень проста и при соблюдении известных условий удается всегда. Разрез, длиною в 10 см и больше, смотря по собаке, проводится по левой стороне шеи по внутреннему краю m. sternocleidomastoideus, начинаясь у внутреннего края щитовидного хряща разрезается, и пространство между m. sternocleidomastoideus и лежащими на трахее мышцами отпрепаровывается. Под трахеей, по середине раны, пищевод захватывается пэаном, отпрепаровывается по всей своей окружности на 2 3 см в длину и полностью перерезается поперек. Быстро вытянув концы закрыв их планами или тампонами, нужно теперь позаботиться том, чтобы слюна из пищевода совершенно не попадала в образующуюся глубокую рану. Концы пищевода подшиваются к раневым углам, причем иглой нужно обкалывать не только кожу, но мышцы, ограничивающие рану. Этим достигается то, что концы пищевода не втягиваются внутрь, но навсегда остаются на поверхности. Середина раны между вшитыми в углы раны концами пищевода тщательно зашивается как послойно в глубине, так на кожной поверхности. Таким образом между концами пищевода получается порядочный промежуток, образованный из сросшейся кожи, что исключает возможность того, чтобы даже самые незначительные количества слизи или составных частей пищи попадали из верхнего конца пищевода в нижний. Главное правило операции, гарантирующее правильное и быстрое заживление, заключается в том, чтобы операцию производили абсолютно чисто, избегая загрязнения глубокой раны, где нагноение, раз начавшись, распространяется быстро и интенсивно. По той же причине и после операции нужно ежедневно обмывать рану антисептической жидкостью; лучше даже повторять это несколько раз в день, так как рана постоянно очень сильно загрязняется снаружи слюной. Наложение желудочной фистулы должно предшествовать эзофаготомии на 3-4 недели, т. е. эзофаготомия проделывается после того, как образовалась рубцовая ткань, крепко обхватывающая канюлю.

Сперва, до полного заживления раны, собаку кормят через желудочную фистулу. Твердая пища вкладывается в желудок кусочками через открытую фистулу; жидкости вливаются, причем канюля закрывается простым вентилем, вставленным в просверленную пробку. В дальнейшем вся еда - жидкость вместе с размельченной твердой пищей - удобно и быстро вливается в нижний конец пищевода через воронку с толстой резиновой трубкой, при стоячем положении собаки.

Принимая во внимание потерю слюны и особенно часто повторяемое собирание желудочного сока, необходимо вводить собаке много жидкости. Если нужно, можно таким способом без вреда для животного ежедневно собирать желудочный сок в течение очень долгого времени. Получаемое каждый раз количество сока может достигать у больших собак 1.5 л. В то время как у нее описанным способом собирают сок, собаку можно оставлять без присмотра, если ставить перед ней на подставке довольно широкую чашку с кусочками какой-нибудь пищи так, чтобы собака могла сама до нее дотянуться. Проглоченный кусок каждый раз падает обратно в чашку. Под желудочную фистулу подвешивается довольно широкий, толстостенный суживающийся книзу в трубку цилиндр. В том месте, где цилиндр суживается, кладется стеклянная вата или лигнин, чтобы задерживать слизь. На суженный конец надевается довольно длинная резиновая трубка, другой конец которой соединяется несколько в стороне от животного, либо прямо, либо при помощи стеклянного или каучукового крючка с толстостенным, шарообразно расширяющимся книзу сосудом; в этом последнем и собирается весь чистый желудочный сок. У некоторых животных иногда в желудок забрасывается кишечное содержимое, что сразу можно узнать по окраске желудочного содержимого желчью. В подобном случае желудок очищается тщательным промыванием водой, и тогда собирание желудочного сока может быть возобновлено. Само собой разумеется, в день собирания желудочного сока собаку с утра не кормят. Несмотря на часто повторяемое обильное собирание сока, эти собаки живут в полном здоровии и остаются в течение многих лет совершенно точно работающими фабриками желудочного сока.

Для получения чистого желудочного сока служит также операция Фремона [2], которая состоит в полном изолировании всего желудка от остального пищеваритель поперечные разрезы как на границе между пищеводом и желудком, так и между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Нижний конец пищевода сшивается с двенадцатиперстной кишкой, и таким образом восстанавливается непрерывность пищеварительного канала. Зашитый же с двух концов желудок опоражнивается через обыкновенную желудочную фистулу. Представляя решительное преимущество перед методикой одновременных желудочной и пищеводной фистул в том отношении, что забрасывание кишечного содержимого в желудок здесь совершенно исключено, эта методика все же сильно ей уступает; это касается как трудности самой операции (ввиду необходимости сохранять совершенно неповрежденными nn. vagi), трудно сохранить на более продолжительное время здоровыми и живыми оперированных таким образом собак.

Хотя обе описанные методики вполне пригодны для получения чистого желудочного сока, все же они не могут претендовать на то, чтобы годиться и для полного анализа нормальной работы пепсиновых желез. При обеих методиках не происходит соприкосновения пиши со стенками желудка, тогда как именно это соприкосновение, как выясняется, имеет важное значение для секреторной деятельности пепсиновых желез при нормальных условиях. Обе методики поэтому пригодны лишь для выяснения некоторых вопросов, относящихся работе пепсиновых желез. Так, например, первая методика особенно наглядно демонстрирует важное значение, которое акт еды имеет для работы пепсиновых желез, и делает возможным полный анализ этого факта. При разработке совершенной методики, которая позволяла бы исследовать всю работу пепсиновых желее, исходным пунктом служил принцип, впервые примененный Тири для изучения кишечной секреции, - принцип изолирования одной части сецернирующей поверхности. Впервые изолирование части фундального отдела желудка было осуществлено с полным успехом Гейденгайном [3].

На большой кривизне желудка собаки двумя соединяющимися друг с другом вверху разрезами, наложенными через переднюю и заднюю стенки желудка, вырезался ромбовидный кусок желудочной стенки, который питался сосудами сальника. Зашитый по линиям разреза кусок вместе с оставленным наверху отверстием вшивался в отверстие брюшной стенки. Таким путем получался маленький желудочек, совершенно изолированный от остального желудка. Из этого маленького желудочка поступал наружу чистый желудочный сок, когда в остальном пищеварительном канале продолжалось пищеварение.

Таким образом было Выполнено главное условие: точное наблюдение секреции происходило при соприкосновении пищи со всеми отрезками пищеварительного канала. Но вполне ли соответствовала наличная секреция маленького желудочка работе остального, оставшегося в нормальных условиях желудка? При гейденгайновском маленьком желудочке этого соответствия не существовало. И было ясно почему. При гейденгайновской операции поперечными разрезами перерезались все или почти все идущие к маленькому желудочку волокна блуждающего нерва. Ho n. vagus является бесспорно секреторным нервом пепсиновых желез. Стало быть, надо было изолировать маленький желудочек с сохранением всех его нервных связей. Это было достигнуто маленькой вариацией в операционной методике (Павлов [1]). Так как оперированный по этому способу маленький желудочек является в настоящее время наилучшим объектов изучения нормальной работы пепсиновых желез, то необходимо дать здесь подробное описание операции такого желудочка.

Вдоль белой линии, начиная от мечевидного отростка, проводят разрез длиною 8-10 см. Через него вытягивают почти весь желудок. На желудок накладывается временная лигатура из тонкой резиновой трубки, сначала на границе между фундальной и пилорической частью, причем на кривизнах трубка проводится между желудочной стенкой и сосудами сальника. На расстоянии 15 см в направлении к cardia таким же образом накладывается вторая, точно такая же лигатура на фундальную часть. На расстоянии 2-3 см от первой лигатуры на передней стенке фундальной части, начиная у линии прикрепления сальника к большой кривизне, проводят разрез, длиною в 7-8 см, который полого поднимается к малой кривизне, главным же образом в сторону cardia, т. е. в направлении продольной оси дна желудка. Разрез проводится лишь через серозный и мышечный слои, так что слизистая выпячивается через разрез. На ней выступают довольно крупные кровеносные сосуды. Каждый из этих сосудов перевязывается в двух местах по краям серозно-мышечного разреза. Такой же приблизительно симметричный разрез проводится по задней стенке желудка. Затем на передней стенке, между попарно надоженными лигатурами, накладывается небольшой разрез через слизистую. Через это отверстие лежащий между упомянутыми резиновыми лигатурами отрезок желудочной полости подвергается дезинфекции. Дезинфекция производится 0.5 %-м раствором соляной кислоты, которую 2-3 раза вливают внутрь желудка и вновь удаляют при помощи марлевых тампонов. Далее перерезается вся слизистая по всей длине разреза, сделанного ранее в серозной и мышечной оболочках, что происходит теперь почти без всякого кровотечения. Таким способом получают довольно большой удлиненный кусок желудочной стенки, имеющий форму треугольника, соединенного у своего основания с остальным желудком и у которого годаря направлению разреза - сохранены все волокна блуждающего нерва.

Теперь нужно этот кусок отделить от остального желудка. Этого достигают совершенно особым путем, образуя у основания нашего лоскута перегородку исключительно за счет слизистой. По концам линии основания на серозно-мышечный слой накладывают по плану. Натягивая несколько этот слой при помощи пэанов, быстрым и поверхностным движением перерезают лишь слизистую вдоль всего основания. Безошибочная удача в наложении разреза облегчается, с одной стороне, тем, что ассистент двумя пинцетами слегка приподнимает и натягивает слизистую, а с другой стороны, тем, что оператор нащупывает линию разреза по серозе. Накладывая небольшой марлевый жгутик на проведенный разрез, немного унимают кровотечение. Затем, приподнимая пинцетами оба края перерезанной слизистой и таким образом натягивая подслизистую, быстро еще раз проводят скальпелем по линии разреза. При этом, следовательно, перерезают подслизистую, причем палец оператора опять регулирует глубину разреза с поверхности серозы. Этим вторым разрезом слизистая оказывается сразу отпрепарованной на 0.75 см в обе стороны. Затем тщательно перевязывают почереди сосуды подслизистой, которые вызывают сильное кровотечение. Этим заканчивается выкраивание маленького желудочка.

Теперь начинается шитье. Здесь наибольшее внимание должно быть сосредоточено на швах в перегородке, ибо их расположение определяет судьбу маленького желудочка. Описанным далее распределением швов полностью гарантируется прочность перегородки, так как при этом из обоих краев слизистой образуются два полных свода: один - со стороны большого, другой - со стороны маленького желудка. Подслизистая каждого края слизистой сшивается с серозным слоем краев первого разреза и именно следующим образом. Первый шов накладывается на подслизистую в самом конце соответственного края и на серозный слой (вместе с мышечным) - у соответствующего из двух вышеупомянутых пэанов, и именно на той его стороне, на которой находится подлежащий пришитию край слизистой. Следующий шов на подслизистую накладывается ближе к середина кромки слизистой, на серозный слой - дальше от пэанов, вдоль края в направлении соответственной полости. Швы (в количестве пяти-семи) накладывают почти до середины края слизистой. Они занимают на краю серозно-мышечного слоя расстояние в 1-1.5 см. То же самое проделывается на каждой половине обоих краев перерезанной слизистой.

Два образованных таким образом из слизистой свода представляют собой перегородку между полостями большого и маленького желудка. Остается только закрыть обе полости. Выгоднее всего наложить первый шов на месте вышеупомянутых пэанов, т. е. соединить края серозно-мышечного моста между обеими полостями. Далее следуют два шва по обе стороны первого, причем в середине между серозно-мышечными полосами немного захватывается лигатурой также и куполообразно изогнутая подсерозная, чем она еще лучше фиксируется. Таких швов накладывается по 2-3 с каждой стороны первых. Наконец накладываются обыкновенные швы на большой желудок до тех пор, пока он не закроется; на маленьком их продолжают накладывать, пока не останется в конце небольшое отверстие, края которого подшиваются к отверстию, оставшемуся в брюшной стенке. Как только края этого отверстия совершенно заживут, приступают к собиранию сока, причем в полость маленького желудочка вводится резиновая трубка с боковыми отверстиями в той ее части, которая входит в маленький желудочек.

Теперь, раньше чем пользоваться маленьким желудочком для изучения нормальной работы пепсиновых желез, необходимо убедиться в его пригодности. С этой целью нужно сравнить его работу с работой большого желудка. Ввиду этого с операцией маленького желудка соединяют наложение обыкновенной желудочной фистулы на большом желудке. Сравнение состоит в разнообразных опытах. Сначала открывают фистулы большого желудка и дают собаке несколько кусочков мяса, которые скоро снова выпадают через фистулу. Начинается вызванная актом еды секреция. Если при энергичной секреции в большом желудке в маленьком не воспоследует никакой сексеции, то он должен считаться негодным. Значит, при операции повреждено очень много волокон блуждающего нерва. Если же, наоборот, секреция налицо, то нужно установить соотношение, существующее между количеством сока, выделенного из обеих полостей в течение определенной единицы времени или в течение всего хода секреции, и перейти к следующему испытанию. Оно заключается в том, что, без того чтобы собака это видела, в большой желудок вводится молотое мясо или раствор либиховского мясного экстракта. Когда секреция, определяемая по маленькому делудочку, достигнет значительной степени, открывают фистулу большого желудка и опоражнивают его. Выделяющийся несколько времени затем желудочный сок собирается, и его количество сравнивается с количеством сока, выделившегося из маленького желудочка за это же время. При абсолютно удавшимся маленьком желудочке соотношение количеств при обоих приведенных испытаниях должно быть одинаковым. Часть при первом испытании, т. е. испытании актом еды, отношение склоняется в пользу большого желудка; это обстоятельство такое указывает на значительное повреждение волокон блуждающего нерва маленького желудочка. В настоящее время вполне понятиен тот факт, что маленький желудочек может быть точным отражением большого, хотя в него не попадает никакой еды. Секреция пепсиновых желез возбуждается двоякого рода механизмами: во-первых, несомненным нервным механизмом при акте еды, без соприкосновения еды со слизистой желудка, и, во-вторых, химическим механизмом, в силу соприкосновения пищи с пилорической частью желудка.

Итак, если нервные связи маленького желудочка целы, то его пепсиновые железы находятся в точно таких же условиях возбуждения, как железы большого желудка.

Хотя маленький желудочек, как он только что описан, почти полностью отвечает идеалу, все же с чисто технической точки зрения ему присущ значительный недостаток: его отверстие имеет склонность быстро расширяться под действием вытекаюшего сока, который сильно разъедает окружность отверстия. Для избежания этого до сих пор применялось лишь одно верное средство: пока продолжается секреция из маленького желудочка, сок собирается при помощи вышеупомянутой трубочки.

Эпп [3] рекомендует для той же цели, для которой служит маленький желудочек, операцию, которую он проделывает над свиным желудком и которую он предпочитает маленькому желудочку, однако, как мы дальше увидим, без достаточного основания. Этот автор перерезает, при полном сохранении блуждающего нерва, пищевод перед cardia и соединяет его с двенадцатиперстной кишкой. Этим путем восстанавливается непрерывность пищеварительного канала. На другом конце желудок отрезается от привратника. Изолированный желудок зашивается с обоих концов; пилорическая часть также зашивается. На желудок накладывается обыкновенная фистула. Работа изолированного таким путем желудка совершеннее и ближе подходит к нормальным условиям, чем работа желудочка по Фремону, ибо у первого, кроме нервного механизма, остается до известной степени в силе и химический механизм. Но все же он не может совершенно безукоризненно служить целям изучения нормального типа секреции. Нормальный ход секреции определяется нормальным переходом пищевых масс вместе с желудочным соком из желудка; этот переход регулируется работой привратниковой части и пилорического сфинктера; при данной же методике Эппа эта работа исключена. Автор обещает, что он вошьет нижний конец пищевода в привратниковую часть; даже и тогда, когда пища будет переходить изо рта непосредственно в эту часть желудка, не приходится рассчитывать на нормальный переход ее в кишечник ни с механической, ни с химической точки зрения. Что же касается относительной трудности сравниваемых операций, то вряд ли преимущество окажется на стороне операции Эппа. При известном хирургическом навыке, - он нужен в одинаковой степени для обеих операции, - маленький желудочек удается всегда и при испытании почти всегда оказывается совершенно пригодным.

Ввиду анатомических и физиологических особенностей пиларической части желудка, его необходимо изолировать в целях точного исследования его секрета и его секреторной работы. Изолирование происходит двояким образом: с сохранением и без сохранения волокон блуждающего нерва. В последнем случае изолирование достигается просто двумя поперечными разрезами; один из них накладывается на место привратника, а другой отступя на 5 см вдоль малой кривизны и на 6 см вдоль большой кривизны влево от первого разреза. Fundus сшивается с duodenum, и таким образом восстанавливается непрерывность пищеварительного канала. Из пилорической же части образуют слепой мешок, который вшивается в отверстие брюшной раны (Гейденгайн [67 [6]). Акерман зашивает изолированную часть с обоих концов и, отпрепаровав сальник на большой кривизне, делает фистульное отверстие в середине этой кривизны.

Изолирование с сохранением волокон блуждающего нерва производится также двумя различными способами. Изолируется либо весь пилорический отдел, либо только его часть. По первой методике (Крестев [*j) пилорический отдел отделяется от фундального разрезами, которые проникают через всю толщу желудочной стенки; лишь наверху на малой кривизне оставляют состоящий из serosa и muscularis мост, шириной в 3 см, соединяющий пилорическую часть с фундальной. Перегородку на этом месте делают лишь за счет слизистой. Двенадцатиперстная кишка отрезается и вшивается в fundus, или накладывают гастроэнтеростомоз. По второй методике (Шемякин [9] [3]) с пилорическим отделом поступают так же, как это описано для изолирования участка фундальной части с сохранением волокон блуждающего нерва, причем изолируемый участок пилорического отдела берут либо из большой, либо из малой кривизны. Происходящее при этом сужение привратниковой части не влечет за собой каких-либо заметных нарушений перехода желудочного содержимого в кишечник. Впрочем, надо заметить, что проведен ные до сих пор опыты и наблюдения не установили какой-либо значительной разницы в работе пилорических желез, была ли пилорическая часть изолирована с сохранением или без сохранения волокон блуждающего нерва.

При решении некоторых вопросов оказывается необходимой обыкновенная фистула, т. е. боковое отверстие в привратниковой части. Она накладывается либо так же, как на fundus, либо по особому способу, который будет описан по поводу фистул желчного пузыря и кишечника.

При изучении желез вообще и специально пепсиновых желез всплывает вопрос: с какой части поверхности пищеварительного канала происходит возбуждение соответственной секреции? Для решения этого вопроса необходимы некоторые дополнительные операции. Чтобы дать обоснованный ответ на вопрос о том, с какой поверхности химические возбудители оказывают свое воздействие на пепсиновые железы, необходимо проделать довольно сложную комбинацию операций в одном и том же животном, которые нужно проводить в определенной последовагельности. Прежде всего делается обыкновенный маленький желудочек фундальной части (Соколов [107] [10]). При данной комбинации разрез этой операции проводится слева вдоль наружного края m. rectus abdominis, начиная от края ребра. Пользуясь тем же разрезом, на большом желудке накладывают обычную желудочную фистулу. Фистульная трубка укрепляется в верхнем конце раневого разреза, отверстие маленького желудочка в нижнем его конце. Нужно позаботиться, чтобы кожа между обоими отверстиями была тщательно зашита, чтобы между ними образовался прочный кожный мост. Затем на двенадцатиперстную кишку накладывается боковая фистула с металлической канюлей. Кожный разрез для этой операции проводится справа у внешнего края m. rectus abdominis. О методике, по которой осуществляется эта фистула, будет подробно сказано ниже. Как только оба фистульных отверстия с канюлями обрастут прочной рубцовой тканью, через отверстие вдоль средней линии вытягивают желудок в месте перехода его в двенадцатиперстную кишку и делают перегородку между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Эту перегородку образуют, либо проводя сплошной поперечный разрез, - стало быть, из всех слоев, либо только из слизистой. В последнем случае делают сначала продольный разрез через серозный и мышечный слои, кругаобразно отпрепаровывают слизистую перерезают поперек только ее. Перерезанные концы, так же как продольный разрез, зашиваются. После этой операции возникает крайне трудная задача кормления оперированной таким образом собаки. Лучше всего эта задача разрешается наружным гастроэнтеростомозом, т. е. желудочная канюля соединяется с дуоденальной достаточно широкими трубками из стекла или металла и из резины. Пищу собака получает лишь в размельченном виде. Переход пищи из желудка в кишечник происходит в общем довольно легко. Лишь временами, пока пища еще недостаточно разжижена желудочным соком, возникает необходимость протолкнуть рукой застрявшие в резиновой трубке пищевые массы. Дабы избежать повреждения животным этого соединения желудка с кишечником, приходится во время пищеварения держать собаку в станке. Когда же собаку спускают, канюли либо разъединяются, и каждая из них затыкается пробкой, или их соединяют тонкой резиновой трубкой, которая почти прилегает к брюшной стенке и мало заметна для собаки. Если собака не трогает эту трубку, не вырывает ее, выгоднее оставить собаку с этой трубкой, чем совершенно разъединить канюли. По этой трубке накапливающаяся в желудке жидкость непрерывно переходит постепенно в кишечник; она состоит из выделяющегося после пищеварения желудочного сока, из слюны, психического сока и накапливается в течение ночи в количестве многих сотен кубических сантиметров.

На такой собаке можно совершенно точно сравнивать влияние химических возбудителей пепсиновых желез то со слизистой кишечника, то с желудка.

Идя далее, можно установить разницу в действии такого возбудителя с разных отрезков желудка, т. е. с поверхности пилорического или фундального отдела. этой целью поступают вначале точно так же, как в предыдущем случае, но при последней операции поперечный разрез на желудке накладывают не на его границе с двенадцатиперстной кишкой, а на границе между фундальной и пилорической частью. При этом особое внимание обращают на то, чтобы каждый из разделенных отрезков желудка не содержал каких-либо частей другого. Это достигается широким удалением промежуточной области (В. Гросс [1]).

Как вивисекции, так и хирургические операции производились не только для получения желудочного сока и для исследования нормальной работы желудочных желез, но и для исследования иннервации этих желез. Здесь дело идет главным образом перерезке или раздражении блуждающего нерва и n. splanchnicus. Так как операции на этих нервах производились для исследования кровообращения и будут описаны в соответственной главе, то я приведу здесь только те варианты, которые применялись или могли быть применены специально для исследования иннервации желудочных и других пищеварительных желез. Сюда относятся разнообразные операции перерезки блуждающего нерва на различных уровнях. Простую перерезку nn. vagi на середине шеи оказалось возможным применить в качестве убедительного опыта для доказательства секреторного значения nn. vagi для пепсиновых желез только тогда, когда был найден способ сохранять собак в совершенно здоровом состоянии на неопределенно долгое время. При первом опыте (Павлов и Шумова-Симановская), доказавшем участие сn. vagi в секреторном эффекте мнимого кормления, применялась операция Генцмера [12] [12]. Она состоит в том, что n. vagus перерезают слева, как обычно - по середине шеи, справа же - под местом ответвления n. laryngeus inferior в большинства сердечных ветвей блуждающего нерва. Эта последняя операция проделывается следующим образом. Кожный разрез накладывается внизу шеи от верхнего края грудной клетки на 5-6м кверху к внешнему краю m. sternocleidomastoideus. После кожи перерезается фасция, разрывается соединительная ткань; при этом обнажаются снаружи vv. jugularis и subclavia, а снутри от щитовидного хряща и n. vagosympathicus с прилежащими art. carotides. Далее изолируют в глубине n. vagus под art. subclavia dextra, исключительно при помощи препаровальной иглы, причем n. vagus, который загибается вниз, поднимается на крючок, при положении животного на спине, и перерезается на 1-1.5 5 см ниже art. subclavia. Выгоднее перерезать сначала n. vagus на правой стороне, как описано, затем через две недели слева, на середине шеи, после того как в промежутке все оставшиеся ветки правого блуждаюшего нерва оправились после неизбежной при операции травмы. Такой перерезкой в два темпа достигается то, что животное после двусторонней перерезки nn. vagi не впадает в депрессивное состояние, наступающее после простой перерезки по середине шеи, ибо таким путем избегаются важные функциональные нарушения со стороны гортани и сердца.

На оперированной таким образом собаке, на которой прежде проделаны операции гастро- и эзофаготомии, ставится также опыт с раздражением блуждающего нерва как секреторного нерва пепсиновых желез. Для этой цели при перерезке левого блуждающего нерва (при последней операции) его периферический конец слегка отпрепаровывается и перевязывается шелковой ниткой, конец которой проводится через зашитую рану наружу. На следующий день у животного, спокойно стоящего в станке, снимают 1--2 кожных шва и с помощью шелковой нитки легко вытягивают наружу нерв, что не вызывает никакой реакции со стороны животного. Нерв раздражается индукционными ударами, посылаемыми каждую секунду в нерв. Таким образом нерв раздражается без наркотизации животного и без того, чтобы оно испытывало боль перед опытом или во время него (Павлов и Шумова-Симановская[15]).

Общее самочувствие животного, разумеется, еще меньше нарушается перерезкой nn. vagi на более низких уровнях, т. е. в грудной полости, под местом ответвления легочных ветвей, и в брюшной полости, чем только что описанной перерезкой nn. vagi на шее, хотя первые операции технически гораздо сложнее.

Операция перерезки в грудной полости производится двумя способами: по способу Клод Бернара"] и по способу Креля [15] (лаборатория Людвига). По Клоду Бернару, на соответственном месте грудной стенки разрезается кожа; разрезанная кожа отодвигается, и здесь же перерезается фасция и mm. intercostales. За Затем проникают пальцем в грудную полость, но так, чтобы туда не попал воздух. По пальцу вводится изогнутый крючком нож, лезвие которого находится на вогнутой стороне. Под контролем пальца перерезают оба nn. vagi, так же осторожно, чтобы не впустить воздух, вынимают из раны палец и нож и затем сдвигают кожу на ее прежнее место. Подобная операция нелегка, ее трудно правильно выполнить, и она могла удаваться только такому превосходному оператору, каким был Клод Бернар.

В лаборатории Людвига эта операция производилась гораздо более сложным способом, но зато полным ручательством. Сперва изготовляются резиновые колпаки с двойными стенками, широкое отверстие которых надевается на морду собаки, а узкое отверстие соединяется резиновой трубкой с дыхательным аппаратом. Чтобы колпак герметически прилетал к морде собаки, пространство между двойными стенками сильно надувается воздухом. Во время вскрытия грудной полости делается искусственное дыхание. На левой стороне вблизи позвоночника между шестым и седьмым ребрами делается надрез, который проникает в грудную полость. Ребра раздвигают как можно шире, вытягивают пищевод и перерезают на нем nn. vagi. Затем сильным надуванием легких выдавливают воздух из грудной полости и тщательно зашивают рану. /Животные прекрасно переносят эту операцию. Эти обе последние операции применились собственно для решения вопроса о причинах смерти после перерезки nn. vagi, но они вполне годятся и для опытов над иннервацией пепсиновых желез и других пищеварительных желез блуждающими нервами.

Операция перерезки nn. vagi в грудной полости имеет также несколько вариантов. Делается довольно длинной разрез вдоль средней линии, начинающийся у processus xiphoideus (Юргенсно [16] желудка отодвигают к позвоночнику и вниз и, следуя затем по легко заметным ветвям nn. vagi, достигают без особых трудностей до обоих нервных стволов. Если хотят их перерезать возможно выше, то их присутствие нужно определить нащупыванием, для чего cardia на несколько секунд оттягивают книзу. Нервы отпрепаровывают от окружающей их ткани и перерезают или резецируют. Главным условием успеха операции, кроме самой тщательной чистоты, является оперирование в глубине раны in situ, ибо притягивание cardia к краю брюшной раны вызывает часто смерть собаки через 2-3 дня, вероятно вследствие шока. По Шиффу [17], перерезка нервов производится следующим образом. B regio hypochondrica sinistra накладывается разрез, длиною в 2-3 см, через который добираются до субдиафрагмального отдела пищевода; тогда под него подводят зонд и вытягивают наружу. Затем перерезают все видимые на поверхности пищевода нервы или резецируют их, переворачивают пищевод так, чтобы видны были задняя и боковые поверхности, и перерезают серозную оболочку циркулярно, не повреждая мышечного слоя.

Из этих двух способов следует предпочесть первый, во-первых, потому, что он гарантирует полноту перерезки, т. е. при этом перерезаются все брюшные ветви nn. vagi, и верхние окончания нервов оказываются в грудной клетке на 1-2 см выше диагфрагмы. Во-вторых, этот способ дает возможность оперировать in situ, что, как уже указано выше, имеет то преимущество, что собаки не погибают от операции.

Фруэн и Позерский [187 [18] перерезают nn. vagi из брюшной полости над диафрагмой следующим образом. Вдоль linea mediana делают разрез, длиною в 10 см, начинающийся у грудины, захватывают между двумя браншамизогнутого кишечного пинцета lig. gastrophrenicum и диафрагму за пищеводом и перерезают соединительнотканные тяжи, образующие предназначенное для пищевода отверстие в грудобрюшной преграды. Таким путем устраняется опасность пнесимоторакса от прободения диаФрагмы при наложении пинцета, соединяющего обе стороны грудобрюшной преграды - правую и левую. Затем вытягивают пищевод как можно дальше под грудобрюшную преграду и берут его на крепкую шелковину. Хорошо видамые теперь nn. vagi перерезаются таким образом гораздо выше грудобрюшной преграды. Зашив отверстие в грудобрюшной преграды, снимают пинцет и закрывают брюшную рану обычным способом.

Все эти способы перерезки nn. vagi все же оставили нерешенной одну методическую задачу, а именно задачу точного сравнения, во всех подробностях, деятельности пепсиновых желез при наличии секреторных волокон блуждающего нерва и без них. Однако в этом последнем случае крайне важно, чтобы не наступали никакие побочные нарушения секреторной работы пепсиновых желез, вызывающие недостаточную обработку пищи в желудке и ослабление его моторной функции и наступающие при всех вышеприведенных способах. Подобное сравнение может быть сделано лишь при изолированных маленьких желудочках, которые оперируются по Гейденгайну (без ветвей блуждающего нерва) или по Павлову (с сохранением иннервации блуждающего нерва). Но и в этом случае сравнение не могло бы быть совершенно бесспорным и простым, так как относилось бы к разным собакам и к различным маленьким желудочком. Требуемое сравнение выполнено совершенно точно Орбели [18] следующим образом. Были изготовленасколько возможно, удачные маленькие желудочки с сохранением иннервации. После того как их деятельность была разносторонне обследована и оказалась закономерной и стационарной, вскрывалась брюшная полость и перерезался серозно-мышечный мост между большим и маленьким желудком. При этом без всякого затруднения отделялись друг от друга оба слоя слизистой, образующие перегородку между двумя желудками. При этой операции оба эти слоя могли оставаться совершенно неповрежденными и отделение маленького желудка от большого протекало почти без потери единой капли крови и без какой-либо перевязки кровеносных сосудов. Единственная невыгода только что описанного способа состоит в том, что некоторые, действительно едва заметные, волокна блуждающего нерва остаются неперерезанными. Очевидно, эти редкие и скудные волокна проникают в маленький желудочек со стороны мезентерия. Их наличие обнаруживается незначительным возбуждением пепсиновых желез при еде.

В заключение заслуживают краткого упоминания некоторые пункты операционной методики, которые имеют целью раздражение блуждающего нерва как секреторного нерва пепсиновых желез в опытах ex tempore. Так как при какдом чувствительном раздражении работа пепсиновых желез сильно затормаживается, а при сильном раздражении это торможение становится упорным и длительным, то в случае вивисекции нужно начинать с уничтожения чувствительного раздражения, т. е. с перерезки спинного мозга под продолговатым.

Это можно выполнить различными способами: 1) можно применять очень кратковременный хлороформный наркоз, которого как раз хватает для перерезки спинного мозга и для введения трахеотомической трубки; 2) можно начинать с перерезки спинного мозга (в течение нескольких секунд) и сразу же вводить канюлю в трахею без всякого предшествующего наркоза. В последнем случае необходимо, чтобы голова привязанной за ноги к столу собаки держалась крепко и правильно и чтобы оператор мог производить перерезку точно и быстро двумятремя разрезами.

Второй пункт методики затрагивает необходимость перевязывать пищевод и pylorus при получении желудочного сока, чтобы предупредить поступление в желудок другого рода жидкостей изо рта и из кишечника (Ушаков [201] 7).

III. Поджелудочная железа

Что касается pancreas, то и здесь наиболее целесообразная методика разработана исключительно на собаке. Получение панкреатического сока у других животных до последнего времени производилось почти исключительно ex tempore, и так как данная операция состоит лишь во введении и ввязывании какюли в надрезанный панкреатический проток, то для ее выполнения нужно только знание анатомического положения панкреатических протоков.

C признанием необходимости хронической панкреатической фистулы и операция на собаке стала гораздо труднее. Временная фистула у собак дает тотчас после операции лишь минимальную секрецию или не дает вовсе никакой, в какой бы стадии пищеварения животное ни находиловые попытки наложить хроническую фистулу были долго безуспешны. Введенная в панкреатический проток, ввязанная в него и выведенная через брюшную рану канюля обычно выпадает через 3-4 дня, и отверстие в протоке быстро закрывается. Это быстрое зарастание панкреатического протока не может быть предупреждено даже введением свинцовой проволоки Бернштейна [1]. В панкреатический проток вводят через надрез две свинцовых проволоки в обоих направлениях; сразу по выходе из него их сгибают под прямым углом, скручивают вместе и затем выводят наружу, т. е. эту проволоку фиксируют в протоке, придавая ей Т-образную форму.

Но и в те немногие дни, в течение которых проток не закрывается, фистула не может удовлетворительно служить для точного исследования нормальной работы поджелудочной железы, потому что, вследствие послеоперационной реакции, поджелудочная железа обычно непрерывно отделяет сок и не показывает никакой перемены в своей деятельности в зависимости от принятия пищи. Значительное приближение к цели дает предложенная сначала мною [4] и несколько позднее Гейденгайном [3] [*] методика; ее принцип состоит в том, что панкреатический сок вытекает не через искусственное отверстие перерезанного панкреатического протока, а через его естественный конец. Так как в настоящее время применяется только этот способ наложения постоянной панкреатической фистулы, то я его здесь подробно опишу в моем варианте, как более простом по сравнение с гейденгайновским.

Разрез проводят по средней линии от грудины на 5-6 см вниз. В правом hypochondrium нащупывают пальцем двенадцатиперстную кишку и вытягивают ее наружу вместе с pancreas. Сначала отыскивают большой панкреатический проток, который иногда находят сразу; в других случаях это требует времени и препаровки. Панкреатический проток находится обычно на 2-3 см выше того места, где панкреатическая железа отходит от двенадцатиперстной кишки. Иногда панкреатический проток густо покрыт кровеносными сосудами и жировой тканью, так что необходимы перевязка сосудов и препаровка жировой ткани. Когда панкреатический проток найден, панкреатическую железу совершенно отпрепаровывают от двенадцатиперстной кишки, вплоть до задней поверхности, кверху и книзу от выводного протока на 0.5-1 см в обе стороны. В образованное таким путем отверстие вводят по обе стороны панкреатического протока желобоватые зонды. Эти зонды скрещивают на задней стороне двенадцатиперстной кишки затем прорезают вдоль зондов ножницами одновременно обе кишечные стенки, начиная с внутреннего края двенадцатиперстной кишки и продвигаясь на 1 / /2 ширины кишки. При этом следует обратить внимание на то, чтобы на передней стенке кишки конец панкреатического протока находился на вырезанном куске кишечника. Таким образом получают приблизительно ромбовидный кусок кишечной стенки с естественным концом ductus wirsungianus. Кишечная рана зашивается почти без заметного уменьшения ширины кишки, а вырезанный кусок кишечника вшивается в отверстие брюшной стенки слизистой оболочкой наружу. Перед этим двенадцатиперстная кишка подтягивается к брюшной стенке двумя толстыми шелковыми лигатурами, которые проводятся между pancreas и duodenum на расстоянии одного сантиметра от панкреатического протока по обе его стороны. Лигатуры одной своей половиной проводятся через брюшную стенку на концах раны, другой половиной - через самую рану и завязываются без особого натяжения. Они снимаются на второй или третий день после операции. Чтобы вырезанный кусок кишечника точно подошел к кожной ране, с краев раны срезают соответственные кусочки кожи.

Гейденгайновский вариант этой операции состоит в том, что из двенадцатиперстной кишки вырезалт целый цилиндрический кусок с отверстием панкреатического протока, перерезают его вдоль и тогда вшивают в отверстие брюшной раны.

По описанной методике получают постоянные панкреатитеские фистулы, которые позволяют ставить длительные и точные исследования функции железы и собирать большие количества сока. Но эти фистулы страдают еще двумя важными недостатками. Вследствие постоянной и сильной потери панкреатического сока большинство фистульных животных заболевает через одинполтора месяца после операции и вскоре умирает. Определенной диетой (преимущественно молоко с хлебом с добавлением соды к пище) можно отсрочить и ослабить это заболевание, но лишь немногие животные остаются жить в течение многих месяцев или лет. Второй недостаток этих фистул, доставляющий много хлопот, - это постоянное раздражение и разъедание кожи брюха и ног вытекающим соком. Дело часто доходит до значительных кровотечений. Это загрязняет сок и может вызвать болезненное раздражение с последующим нарушением нормальной функции железы, которая вообще крайне восприимчива к таким раздражениям. Это зло значительно уменьшается частым обмыванием раздраженной кожи и пористыми подстилками из песка, опилок и т. д.

Эти недостатки дали повод к дальнейшим важным улучшениям методики. За последнее время было испробовано несколько вариантов операции, из коих один как будто обещает хороший результат. По одному из этих вариантов (Павлов), панкреатическая фистула накладывалась по вышеописанной методике не на большой, а на малый панкреатический проток. В общих чертах операция проделывается так же. Длго чтобы ductus choledochus, который оканчивается в стенке кишечника в общей papilla с малым панкреатическим протоком, все-таки открывался в кишечник, вырезают, как сказано выше, кусок двенадцатиперстной кишки с отверстием панкреатического протока, вводят в перерезанный ductus choledochus ножницы и перерезают его вдоль кишечника вместе со слизистой почти до того места, где ductus choledochus отходит от кишечной стенки. Из подобной фистулы получают очень мало или вовсе не получают сока. Перевязкой большого панкреатического протока, одновременно с наложением панкреатической фистулы, можно достигнуть того, чтобы весь сок вытекал через малый панкреатический проток и расширял его. Примерно через 3 недели большой панкреатический проток опять становится проходимым, а через малый сок опять течет лишь частично. Хотя вытекающие через малыи проток количества сока теперь гораздо значительнее, чем прежде, все же сокоотделение так неравномерно, что описанная методика не годится для исследования нормального секреторного процесса.

По другому варианту сначала изготовляется вышеописанная фистула большого панкреатического протока. Затем между ним и малым протоком перерезается либо вся pancreas (Саноцкий), либо на этом месте резецируется кусок главного протока (Соколов). Таким образом панкреатический сок из нижней части железы должен вытекать наружу, из верхней же части сок течет через малый проток в кишечник. К сожалению, этот вариант не настолько хорошо разработан, как он того заслуживает по своей идее (аналогия с маленьким желудочком). Из имеющегося уже сейчас материала выяснилось, что внутреннее раздражение протоков в массе железы сильно варьирует и бывает иногда очень запутанным, так что можно ошибиться в своих расчетах. Так, например, иногда случается, что из нижней, меньшей части железы сок течет в малый проток, а из верхней, гораздо большей части - в большой проток.

Наконец самый простой вариант описанной первоначальной фистулы оказался пока самым практичным (Бабкин [*]). Когда обыкновенная фистула совершенно зажила и на коже выступает papilla из слизистой с нормальным отверстием панкреатического протока, слизистая крайне тщательно отпропаровывается, и под ней перерезается панкреатический проток, после чего края протока тщательно подшиваются к краям маленького разреза. Так как после удаления слизистой кишечника протеолитический фермент вытекающего панкреатического сока ио все или почти не активен (Делезен и Фруэн), то сок не оказывает никакого раздражающего и разрушающего действия как на кожу, так и на рану, которая начинает быстро заживать. Ежедневной осторожной катетеризацией отверстия панкреатического протока можно добиться, чтобы образовался настоящий рубцовый входной канал в панкреатический проток. Это представляет следующее преимущество. Когда сок не собирается, рубцовый проток закрывается благодаря своей эластичности и вследствие движений и напряжения кожи, - сок, стало быть, течет по малому протоку в кишечник, и брюшная стенка остается совершенно сухой. При наблюдениях над секреторным процессом и при собирании сока на время опытов через рубцовый ход вводят в панкреатический проток металлическую или стеклянную трубку и фиксируют ее тонкой резиновой трубкой, которая обвязывается вокруг туловища. Такие фистульные собаки могут в течение многих лет работать в лаборатории, пользуясь прекрасным здоровьем.

Я должен еще упомянуть о способе Фодера который уже давно опубликован и которым в главных чертах достигается то же, что и последним из описанных вариантов. По этому способу в панкреатический проток вводят и приживляют в нем особую металлическую трубку, конец которой вводится через брюшную рану. Благодаря особому устройству трубки сок может течь то наружу, то в кишечник, но так как по этой методике имеется лишь одна единственная работа автора и она не проверена другими, то еще пока не может быть вынесено никакого суждения о практическом значении и применимости этой мето дики.

Дальнейшие операции на панкреатической железе относятся к вопросу об иннервации этой железы. Хотя проделанные до сих пор опыты не оставляют никакого сомнения относительно основных фактов иннервации поджелудочной железы, все же следствием неизбежной сложности своеобразия этих опытов является то, что учение об этой иннервации не находит полного и всеобщего признания. Поэтому я считаю целесообразным описать несколько подробнее процедуру этих опытов.

Так как на pancreas, благодаря физиологическим условиям ее деятельности, нельзя поставить таких решающих опытов с перерезкой ее нервов, как это удается на пепсиновых железах, то при исследовании иннервации pancreas центр тяжести приходится переносить на опыты с раздражением нервов. Опыты с раздражением нервов проводились: 1) после предшествующих хирургических операций и 2) в виде вивисекций (Павлов [0]). В первом случае собаке накладывают фистулу большого панкреатического протока с канюлей (старый способ, но лучше применять новейший, описанный выше способ) и одновременно перерезают один из nn. vagi на шее. Периферический конец нерва отпрепаровывается на известном протяжении и фиксируется швом непосредственно под кожей, чтобы позднее до него легко было добраться без какой-либо глубокой препаровки. На четвертый или пятый день после операции собаку ставят в станок и собирают сок при помощи канюлили воронки, в случае если канюля уже выпала. Сняв осторожно 2 или 3 шва на кожном разрезе, легко вытягивают из раны n. vagus и раздражают его. Таким образом производится раздражение секреторных нервов pancreas без какого-либо воздействия на чувствительность животного в течение опытного дня. Следует добавить, что при раздражении блуждающего нерва на пятый день после перерезки не наступает никакого замедления сердечной деятельности. Это - наилучшая форма опыта с раздражением блуждающего нерва, дающая резкий и быстрый эффект. Чтобы опыт был вполне убедительным, у собаки должна иметься обыкновенная желудочная фистула, для того чтобы проводить опыты с раздражением лишь при щелочной реакции в желудке и чтобы затем быть в состоянии контролировать реакцию в течение опыта.

Впрочем, можно получить бесспорный результат и в опытах ex tempore, т. е. при помощи целого ряда вивисекций. Опыт начинают быстрой перерезкой спинного мозга под продолговатым, за которой сразу следует трахеотомия. При этих операциях можно также применять предварительный хлороформный наркоз, как уже упоминалось по поводу операции на пепсиновых железах. После трахеотомии и начала искусственного дыхания следует перевязать пищевод на шее, чтобы избежать вздутия желудка, которое обычно наступает в сильной степени благодаря глотательным движениям оперированных таким образом животных. Чтобы избежать замедления сердечной деятельности при раздражении блуждающего нерва, нервы раздражают в брюшной полости. С этой целью с обеих сторон грудной клетки, насколько возможно ближе к позвоночнику, резецируют, начиная от седьмого ребра, 3-4 ребра вниз, на 5-6 см в длину. После кожного разреза целесообразно наложить на ребра по две крепких лигатуры при помощи мощного дугообразного крючка с ушком, который вводят в грудную полость; это делается для того, чтобы избежать позднее кровотечений при перерезке промежутков между ребрами и при откусывании ребер щипцами. Через Через одно из проделанных таким образом в грудной клетке отверстий можно легко добраться до nn. vage (до лежащего с другой стороны - порвав mediastinum). Наконец вскрывают брюшную полость. Теперь дело главным образом состоит в том, чтобы помешать переходу кислого содержимого желудка в кишечник. Это не может быть достигнуто простой перевязкой привратника, так как после этого п. vagus потеряет свое действие на pancreas, очевидно, потому, что он переходит на pancreas через привратник. Поэтому в пилорическом отделе проводят продольный разрез, начинающийся у его верхней части, на протяжении 2-3 см, и через это отверстие удаляют все жидкое содержимое желудка. Затем со всей окружности пилорической части кисетным швом собирают слизистую оболочку на толстую лигатуру, заполнив пилорическую часть ватными тампонами, пропитанными слабым раствором соды, затягивают кисетный шов и таким образом совершенно отделяют пилорическую часть от фундальной. Затем серозно-мышечный разрез зашивают. По окончании опыта контролируют реакцию ватных тампонов, которая при этом всегда остается щелочной. В заключение в большой панкреатический проток вводят канюлю и перевязывают малый панкреатический проток.

Секреторные волокна панкреатической железы можно также с успехом раздражать в грудной полости. Пространство между duodenum и pancreas удобнее всего осторожно препаровать спереди, от привратника книзу. Рядом с art. pancreaticoduodenalis, или, вернее, окружая ее, лежит нервное сплетение. Отпрепарсванное, перерезанное или лишь приподнятое над тканями это нервное сплетение дает при раздражении ясный секреторный эффект, что даже представляет преимущество перед раздражением nn. vagi, ибо латентный период при этом гораздо короче (Попельский [7]).

N. splanchnicus как второй секреторный нерв панкреатической железы можно раздражать: 1) в грудной полости (та же операция, что и описанная при раздражении nn. vagi) и 2) по ретроперитонеальному способу. Этот последний будет описан в другом месте, в связи с опытами с раздражением этого нерва как сосудосуживателя. При этом нерв сначала перерезается с соблюдением обычных хирургических предосторожностей и раздражается только через 6 дней, т. е. после того, как он уже частью дегенерировал и благодаря этому потерял свои сосудосуживающие свойства (Кудревецкий [0]).

Независимость секреции панкреатического сока под влиянием введенной в двенадцатиперстную кишку и в верхнюю часть jejunum кислоты от центральной нервной системы и от больших симпатических ганглиев брюшной полости может быть установлена рядом вивисекций (Попельский и Вертгеймер и Лепаж [10]).

Обычно начинают либо с наркотизации животного, за которой следует ряд различных операций, либо сразу с перерезки спинного мозга. Перерезают оба nn. vagi на шее, nn. splanchnici и nn. sympathici в грудной или брюшной полости. Спинной мозг разрушается либо через отверстие между os occipitale и первым позвонком или ниже, через отверстие между позвонками. Чтобы избежать слишком большого падения кровяного давления, перевызывают значительную часть артериальных сосудов. Наконец экстирпируют нервное сплетение ганглиями, расположенное в пространстве между аортой, art. coeliaca и art. mesenterica.

Чтобы решить, действует ли кислота на панкреатическую железу через посредство нервной системы или через кровь (чисто гуморально), кроме химических опытов, которые будут описаны в другом месте, проделывают целый ряд вивисекций, которые все же должны быть приведены здесь.

Перерезают или все видимые нервные волокна в брыжейке кишечной петли, изолированной поперечными разрезами из верхней части jejunum, и воздействуют с этой петли на pancreas кислотой (Старлинг и Бейлислоту [117] вводят в кишечник животного и соединяют его артерию с веной другого животного, на панкреатическом соке которого наблюдают затем сокоотделение (Анрик и Алион [12]).

Для исследования кровообращения в pancreas применяли плетизмографический способ (Франсуа-Франк и Алион [13] и О. Мэй [14]). С этой целью у животного (собаки) вскрывают под наркозом брюшную полость по средней линии, начиная у processus xiphoideus, и иногда прибавляют еще косой разрез от processus xiphoideus вдоль нижнего края ребра. Прилежащая к двенадцатиперстной кишке часть pancreas препаруется для плетизмографа, причем все мелкие сосуды, соединяющие art. v. pancreaticoduodenalis c duodenum, тщательно перевязываются.

Для исследования лимфоотделения панкреатической железы канюлю вводят в ductus thoracicus, причем иногда перевязывают портальные лимфатические сосуды (Бейнбридж [15]).

IV. Печень как желчеобразующий орган

Так как у собаки имеется желчный пузырь, где накопляется желчь, то в печени, в противоположность всем другим пищеварительным железам, нужно различать образование желчи печенью и отток желчи в пищеварительный канал. В соответствии с этим и задача операционной методики сводится либо к наблюдению образования желчи печенью, либо к наблюдению перехода желчи в пищеварительный канал. Для первой цели служат фистулы желчного пузыря и ductus choledochus, для второй - фистула естественного окончания этого протока.

Особенно часто и уже издавна выполнялись различные варианты фистулы желчного пузыря как наиболее легкой из этих фистул. Простейшая фистула делается следующим образом. Накладывают разрез, длиною в 5-6 см, от processus ensiformis вдоль linea alba. В правом hypochondrium захватывают пальцами или пэаном верхушку желчного пузыря и осторожно вытягивают ее в верхний угол раны, где ее несколькими швами фиксируют к краю раны. Затем зашивают остальную часть раны, отрезают верхушку желчного пузыря между швами, и фистула готова. Проникновение небольшого количества желчи в брюшную полость во время фиксации желчного пузыря не имеет никаких вредных последствий.

Когда желчный пузырь прирос, фистулу нужно ежедневно катетеризовать, чтобы она не закрылась. Чтобы получить желчь, в фистулу на некоторое время совершенно просто вводятся трубочки. Можно также ввести в вытянутый в рану желчный пузырь небольшую фистульную канюлю из металла, как это делают при обыкновенных желудочных фистулах. Но врастание трубочки удается не всегда, так как маленькая канюля легко выпадает из еще не зарубцевавшейся раны. Однако этот неудачный результат операций совершенно устраняется ее вариантом, впервые примененным Дастром [1]. Фиксированная в желчном пузыре фистульная трубочка выводится не в рану, через которую проникли в брюшную полость, а сбоку от нее, через особое отверстие в брюшной стенке, которое делается троакаром и диаметр которого соответствует диаметру фистульной трубочки. Этим путем фистульная канюля сразу и навсегда плотно обхватывается краями проколотого отверстия. Через несколько дней все крепко срастается.

Если дело идет только о постоянном получении желчи для физиолого-химических исследований, то описанная выше оперативная методика вполне достаточна. Но если исследование имеет целью установить условия образования желчи печенью, то, кроме главной операции, должна быть еще проделана резекция ductus choledochus, чтобы помешать проникновению части желчи в кишечник. Ни перевязка, ни простая перерезка ductus choledochus не гарантируют непроходимость этого протока на более долгое время.

A. Чермак ввел значительное улучшение в вышеописанную методику. Оно состоит в том, что через фистулу выводится наружу лишь определенная часть желчи, другах же часть постоянно и регулярно течет в кишечный канал. Это возможно, так как желчный пузырь получает желчь из печени через несколько лежащих вдоль пузыря протоков, причем их шейка переходит в ductus choledochus. Если после наложения обыкновенной желчной фистулы отделить на основании желчного пузыря лигатурой или разрезом шейку пузыря от основания, то часть желчи из некоторых приводящих протоков будет поступать в fundus желчного пузыря и через фистульное отверстие наружу; другая часть желчи из других приводящих протоков собирается в шейке желчного пузыря и в ductus choledochus и затем в определенное время поступает в пищеварительный канал (рис. 3).

Фистулы, наложенные на различных местах ductus choledochus, имеют то же физиологическое значение, как фистулы желчного пузыря. Изготовление подобной фистулы ex tempore не представляет никаких трудностей. Вскрыв ductus, в него вставляют канюлю по направлению к центру и фиксируют ее лигатурой. Постоянную же фистулу протока сделать очень трудно.

Явно целесообразный вариант фистулы ductus choledochus, предложенный С. Левашевым [3] [°], еще до сих пор не применялся и не подвергался никакой проверке. В искусственное боковое отверстие ductus choledochus вводят прямую, открытую с обоих концов и снабженную боковым отверстием трубочку и, поворачивая ее. вставляют так, чтобы это боковое отверстие приходилось против отверстия ductus choledochus.

Через отверстие протока в боковерстие трубочки ввинчивается под прямым углом другая трубочка; таким путем в протоке фиксируется Т-образная трубка. Ввинченная трубка выводится через брюшную рану приживляется в ней.

Фистула нормального окончания ductus choleodochus должна иметь иное значение, чем описанные фистулы, потому что условия перехода желчи в пищеварительный канал и их отношение к пищеварительному процессу могут быть изучены только таким способом. Простая пересадка куска дуоденальной стенки с нормальным отверстием ductus choledochus отверстие брюшной раны, как это делается в случае pancreas, большею частью не удается, так как обычно ductus choledochus разрывается вследствие сильного напряжения. Цель достигается следующей операцией (Брюно [1]). Из duodenum вырезается через всю его толщу языкообразный кусок стенки, длиною приблизительно в 1 см; примерно в его середине находится нормальное отверстие ductus choledochus. Свободный конец лоскута лежит книзу от этого отверстия; основание же, которым лоскут остается соединенным с дуоденальной стенкой, лежит над этим отверстием в направлении к желудку. Языкообразный кусок стенки перегибается у своего основания кверху и крепко пришивается своей слизистой к слизистой кишечной стенки. Оставшееся в кишечнике отверстие тщательно зашивается, причем отделение слизистой в верхней части отверстия на сгибе языкообразного лоскута заслуживает особого внимания, так как иначе не может иметь места хорошее заживление отверстия. Таким путем отверстие ductus choledochus переносится с внутренней стороны кишечной стенки на наружную. Затем двенадцатиперстная кишка вшивается тем местом, где находится перегнутый лоскут, в отверстие брюшной раны.

Чтобы все хорошо зажило, за раной нужно тщательно ухаживать. Если бы рана в кишечнике снова открылась, можно новым отделением краев отверстия и новыми швами снова добиться заживления. Сомнительный пункт этого способа заключается в том, что перегибание протока может оказать препятствие для свободного оттока желчи; поэтому была испробована модиФикация приведенного способа. После того как кишечное отверстие зашито и сама кишка фиксирована в брюшной ране, языкообразный лоскут с отверстием протока подшивается в самой ране из глубины раны к кожной поверхности. Мелчь собирается при помощи воронки, которая прикладывается к брюшной стенке.

V. Кишечные железы

На кишечнике Тири впервые применил свою методику изолирования части сецернирующей поверхности для получения чистого секрета - методику, которая впоследствии нашла свое широкое применение в различных вариантах для других сецернирующих поверхностей. Классическая кишечная фистула, по Тири, накладывается следующим образом. Через разрез в брюшной стенке вытягивают кишечную петлю любой длины и вырезают поперечными разрезами кишечный цилиндр, оставляя соответствующую ему брыжейку неповрежденной.

Верхний и нижний конец кишечника сшивают вместе и восстанавливают таким образом непрерывность кишечного канала. Вырезанную часть кишки с одного конце зашивают наглухо, другой конец вшивают в отверстие брюшной раны. Оба конца перерезанного кишечного канала можно также зашить при помощи пуговок Мерфи, хотя этот способ не представляет никаких особых преимуществ в смысле экономии времени или надежности перед обыкновенными швами. Далее следует обращать внимание на то, чтобы изолированная часть кишечника не выпала из фистульного отверстия. Для этого нужно: 1) вшивать кишку в брюшную рану верхним, а не нижним концом, чтобы перистальтические движения происходили от фистульного отверстия внутрь, а не наоборот; 2) кишечную петлю нужно суживать, вырезав кусок кишечника на открытом конце.

Сок собирается или с помощью воронки, которая прикладывается широким концом к брюшной стенке, или через вставленную в кишку продырявленную резиновую трубочку. Велла [4] несколько модифицировал фистулу Тири, вшивая оба конца вырезанной кишечной петли в отверстие брюшной раны. Чтобы избежать выпадения кишки, и в этом случае целесообразно сузить нижний конец кишки и сшить на некотором протяжении оба конца кишечной петли в брюшной ране друг с другом.

На некоторых отрезках кишечника приведенная методика должна быть скомбинирована с дополнительными операциями. Это относится особенно к самому верхнему отрезку кишечника, к той части двенадцатиперстной кишки, где находятся бруннеровы железы (Пономарев Изолирование начинают с отделения кишечника от желудка как раз у привратника. Это отделение производится или простым поперечным разрезом, или совершенно особым способом, чтобы сохранить неповрежденными нервы, переходящие с желудка на двенадцатиперстную кишку.

У привратника делают продольный разрез, длиною в 3 4 см, только через serosa и muscularis как в направлении к желудку, так и в направлении к кишечнику.

Затем на месте привратника слизистая циркулятно отпрепаровывается, разрезается, и оба конца, каждый отдельно, сшиваются с подслизистыми поверхностями. Затем зашивается и продольный разрез. Полная поперечная перерезка кишечника делается несколько выше места впадения d. choledochus в кишечную стенку. Нижний конец кишечника зашивается. В средней, более свободной части duodenum делается гастроэнтеростомия. Нижний конец верхнего отрезка двенадцатиперстной кишки выивается в брюшную рану.

Совершенно по той же модификации проделывается также и фистула на продолжении двенадцатиперстной кишки, т. е. верхний конец изолированного отрезка кишки отделяется от кишечника лишь за счет слизистой. Само собой понятно, что в этом случае нижний конец двенадцатиперстной кишки вшивается в боковое отверстие верхнего ее конца.

Имеется еще следующий вариант фистулы Тирк. Вырезанный длинный кусок кишечника сшивается обоими своими концами так, что образуется закрытое полое кольцо. Затем накладывается обычное боковое фистульное отверстие, которое открывается наружу либо просто через брюшную рану, либо через канюлю (Шеповальников [1]).

Чтобы решить некоторые вопросы кишечной секреции, одному и тому же животному накладывают несколько фистул. Тири.

Кроме фистулы Тири и ее вариантов, во многих случаях требуется обычная боковая фистула в том или другом отрезке кишечника или одновременно несколько на различных местах. Эта фистула с обыкновенной фистульной канюлей (снабженной дисками на концах), которая прежде делалась как обычная желудочная фистула, требовала очень трудного послеоперационного ухода и все-таки, несмотря на все, очень часто не удавалась. В противоположность обыкновенной желудочной фистуле, заживление фистульного отверстия происходит здесь крайне медленно и обычно связано с очень значительной потерей кишечного содержимого, что часто влечет за собой исхудание и даже смерть животного. Поэтому применение способа Дастра ва желчном пузыре к боковой кишечной фистуле представляет громадное преимущество. Операция по этому способу делается следующим образом.

Через разрез в брюшной стенке, длиною в 4-6 см, вытягивается данный участок кишечника, перерезается кишечная стенка, и в кишечнике крепко фиксируется кисетным швом канюля с диском. Другой конец канюли, покрытый снаружи винтовыми нарезами, остается пока без диска (рис. 4). Через кишечную стенку, лежащую на нижнем диске, протягиваются в противолежащих местах четыре шелковинки. Затем с той или другой стороны брюшной раны брюшная стенка прокалывается троакаром, и с помощью трубки троакара канюля проводится в это отверстие. Концы вышеупомянутых четырех шелковинок проводятся на соответственных местах через брюшную стенку реверденовской иглой и связываются, вследствие чего кишечник плотно фиксируется к брюшной стенке. Чтобы еще больше обеспечить прирастание, нужно пришитый таким образом участок кишки обложить кругом сальником. Брюшная полость зашивается обычным порядком, и на верхний конец фистульной канюли навинчивается диск. Через несколько дней фистула совершенно готова и всегда остается пригодной, не причиняя ни малейших трудов при послеоперационном уходе. Швы, фиксирующие кишку, снимаются через 1-2 дня. жидкость в кишечник (Конгейм), независимо от чтобы через нее вводить ту или другую

Для некоторых особых целей фистульная трубка для обычной боковой кишечной фистулы выбирается различной величины и различной формы (то круглая, то овальная); к ней также присоединяют дополнительные части. Так, к внутренней стенке припаивают тонкую трубочку, просвета фистульной трубки. Далее просвет трубки (который в этом случае должен быть овальныделяют продольнон перегородкой, чтобы отделить один отрезок кишечника от другого (Лондон [*]).

Пользуясь способом гастротомии, который применяется на человеке, Розенберг сделал у собаки бовую самозакрывающуюся кишечную фистулу, без канюли, с пробкой. Вот описание этого способа самим автором: «Я накладываю разрез длиною примерно в 8 см либо вдоль изгиба правого края ребер, либо несколько кнутри от правой мамиллярной линии, разъединяю брюшные слои и окаймляю кожу пристеночной брюшиной. Затем я вытягиваю пилорическую часть желудка и duodenum в область раны так, чтобы в нижнем углу раны появилась верхняя часть двенадцатиперстной кишки, длиною примерно в 1.5 см, с тем, чтобы остальная часть раны была заполнена желудком. В этом положении я пришиваю желудок и кишку к окаймленной брюшиной коже. Теперь я накладываю разрез, длиною в 5 см, на пилорическую часть желудка, кончающийся как раз на месте перехода желудка в кишку, так, чтобы serosa и muscularis расщепились и чтобы обнажилась слизистая. Исходя из этого разреза, в обе стороны на протяжение по крайней мере 1.5 см от слизистой отпрепаровывается серозно-мышечный лоскут. На месте перехода желудочной слизистой в кишечную последняя вскрывается, и в отверстие вводится заткнутая в направлении желудка толстостенная резиновая трубочка. Пришивая серозно-мышечный лоскут одной стороны через трубочку к такому же лоскуту другой стороны, причем каждый шов захватывает также стенку канюли, последнюю фиксируют в этом положении между серозномышечной и слизистой желудка.

«Рана посыпается каким-нибудь хирургическим порошком и покрывается складками нормальной кожи, которые сшиваются над раной. Через 5-8 дней швы прорезаются, и канюля выпадает. Чтобы предупредить зарастание слоев желудочной стенки, достаточно ежедневно на 15-30 минут вводить в отверстие стеклянную или каучуковую палочку. Через 4-6 недель фистула готова. До шестого послеоперационного дня собака не получает никакой пищи; со второго дня ей только впрыскивают под кожу 400 700 куб. см изотонического раствора поваренной соли. Начиная с шестого дня, собака получает небольшими порциями молоко и т. д.».

Из других операций, имеющих отношение к физиологии кишечных желез, остается упомянуть лишь о перерезке мезентереальных нервов. По Моро [6] и Ганау [7], она делается следующим образом. Главное требование при операции - это чтобы все нервы без исключения были перерезаны и чтобы ни один кровеносный сосуд не был поврежден. При отыскивании нервов пользуются стилетообразным полым зондом, несколько изогнутым на конце (который не должен быть острым); жолоб зонда находится на вогнутой поверхности изгиба. Инструмент подводится под один из листков брыжейки в направлении сосудов, предпочтительно над веной. Приподнятый на зонде лист брыжейки перерезается ножницами на протяжении одного сантиметра.

Лежащий на вене нерв берется на зонд и перерезается. Затем концом инструмента отделяется вся adventitia - и сосуд обнажен. Затем совершенно таким же способом изолируется артерия, причем перерезаются встречающиеся нервы. Если не окажется других сосудов, то изолированные сосуды приподнимаются и все остальное перерезается en masse.

Литература[262]

Cl. Bernard. Lecons de physiologie experimentale. 1856; Lecons sur le systeme nerveux. 1858; Lecons sur les liquides. 1859; Lecons de physiologie operatoire. 1879.

R. Heidenhain. Hermann's Handbuch der Physiologie, Bd. V. [1883].

I. Слюнные железы

[1]. Schiff. Lecons sur la physiologie de la digestion. 1867.

[2]. Cl. Bernard. Lecons de physiologiexperimentale. 1856.

[3]. Д. Л. Глинский. Тр. Общ. русских врачей. С.-Петербург, 1895, [т. 61, май, стр. 340-341].

[4]. C. Lud wig. Lehrbuch der Physiologie. 1861.

[5]. Л. Б. П о п е л ь с к и й. Дисс., С.-Петербург, 1896.

(61. W. M. Bayliss a. E. H. Starling, Journ. of Physiol... vol. 28. [№ 5, 1902, р. 325-353].

[7]. F. N a w r o t z k y, Studien d. Physiol. Inst. zu Breslau, Bd. 4, 1868.

[8]. R. He i d e n h a i n, 1. cit.

[9]. М. Л а в д о в с к и й, Archiv f. mikroskop. Anat., Bd. 13, 1876.

[10]. M. Frey, Ludwig's Arbeiten, XI, 1877, S. 89-107.

[11]. J. N. L angley, Journ. of Physiol., vol. 10, 1889, [p. 291--328, 433-457].

[12]. R. Burton-Opitz, ibid., vol. 30, 1904, 2, р. 132-142].

[13]. J. Barcroft, ibid., vol. 27. 1901, [№ 1-2, р. 31-47j.

[14]. D. Sc. Bunch, ibid., vol. 26, 1900-1901, [№ 1-2. р. 1--29].

[15]. B. A. Bainbridge, ibid., [vol. 26, № 1-2, 1900-1901, р. 79-91).

[16]. Г. С. О в с я н и ц к и й. Дисс., С.-Петербург, 1891.

II. Желудочные железы

1]. И. П. Павлов и Е. O. умова - Симановская, Archiv f. Anat, u. Physiol... 1895, [Physiol. Abt., S. 53-69].

[2]. Fremont, Bull, de I'Acad. de med. , Paris, 1885, [t. 34, р. 509).

[3]. R. He i d e n h a i n, Pfluger's Archiv f. d. ges. Physiol., Bd. XIX, [1879, S. 148-166].

(4). И. П. П а в л о в. Тр. Общ. русских врачей. С.-Петербург, 1894, [т. 60, стр. 24-28].

[5]. M. Hepp, C. R. de la Soc. de biol., Paris, 1905, [t. 59, p. 662-664].

[6]. R. Heidenhain, Pfluger's Archiv f. d. ges. Physiol..., Bd. XVIII, [1878, S. 167-171].

[7]. J. H. A k e r m a n, Skand. Archiv f. Physiol., 1895, [Bd. 5, S. 134 -149].

[8]. S. Kresteff, Revue med, de la S Suisse rom. , 1899, [t. 21, 7, р. 452].

[9]. А. И. Ш е м я к и н, Архив биол. наук, т. Х, [1903, стр. 89-170].

10]. А. С. С о к о л о в, Дисс., С.-Петербург, 1904.

[11]. B. Г о с с, Archiv f. Verdauungskrankheiten, Bd. 12, [1906, S. 507516].

12). A. G. Genzmer, Pfliger's Archiv f. d. ges. Physiol., Bd. VIII, [1874, S. 101-121].

13]. И. П. П а в л о в и Е. О. Ш у м о в а - С и м а н о в с к а я (см. [1]).

[14]. CI. Bernard. Lecons sur le systeme nerveux. 1858.

[15]. L. K. Krehl, Archiv f. Anat. u. Physiol., 1892, [Physiol. Abt., S. 278 290].

161. Н. П. Ю р генс, Архив биол. наук, т. I, [1892, стр. 322-349].

[17]. Schiff, I. cit.

[18]. A. F. Frouin et E. Pozerski, C. R. de la Soc. de Biol., Paris, 1904, [t. 56, р. 203-204].

[19]. Л. А. О р б е л и, Архив биол. наук, т. XII, [1906, стр. 68-100].

120). В. Г. У шаков, там же, т. IV, [1896, стр. 425-448].

III. Поджелудочная железа

[1]. N. O. Bernstein, Ber. d. konigl. Sachsisch. Ges. d. Wiss, zu Leipzig. 1869, [Bd. 21, S. 96-131]. J.

[2]. И. П. Па в лов, Тр. С.-Петерб. общ. естествоиспыт., 1897.

[3]. R. Heidenhain, 1. cit.

[4]. Б. П. Б а б к и н, Изв. Военно-медиц. акад. , С.-Петербург, 1904, [т. IX, стр. 93, 189].

[5]. Ph. A. Fo d e r a, Untersuch. z. Naturlehre d. Mensch. u. d. Tiere, 1896, [Bd. XVI, S. 79-89].

(6]. И. П. П а в л о в, Archiv f. Anat. n. Physiol..., 1893, [Physiol. Abt., Suppl.-Band, S. 176 -200].

[7]. Л. Б. Попельский, Дисс., С.-Петербург, 1896.

[8]. Б. Б. К у д р е в е ц к и й, Archiv f. Anat. u. Physiol., 1894, [Physiol. Abt., S. 83-116].

[9]. Л. П о п е л ь с к и й, Pfluger's Archiv f. d. ges. Physiol., Bd. LXXXVI, [1901, S. 215-246].

[10]. E. Wertheimer et L. Lepage, Journ. de physiol. et de pathol. gener, 1901, [t. 3, р. 221, 335--348, 363-374].

[11]. W. M. Bayliss a. E. H. Sterling. Journ. of Physiol., vol. 28, 1902, [№ 5, р. 325--353].

(12). Enriquez et Hallion, C. R. de la Soc. de Biol., Paris, 1903, [t. 55, p. 233, 234, 363, 364].

(13). Frangois-Francket L. Hallion, ibid. , 1896, [t. 3, р. 561-563].

[14]. O. May, Journ. of Physiol., vol. 30, 5-6, 1904, р. 400 413].

[15]. F. A. Bainbridge, ibid., vol. 32, [№ 1, 1905, р. 1-7].

IV. Печень как желчеобразующий орган

[1]. A. Dastre, Archiv de physiol., 1890, [ser. 5, t. 2, 315--330, 714 723, 800-809].

(2). A. Tschermak, Pfluger's Archiv f. d. ges. Physicl., Bd. LXXXII, [1900, S. 57-59].

[3]. С. В. Ле в а ш е в, ibid. , Bd. XXX, [1883, S. 535-543].

(4). Г. Г. Б р ю н о, Архив биол. наук, т. VII, [1899, стр. 87-143].

V. К и шечные железы

[1]. L. T. Thiry, Sitzungsber. d. Wien. Akad., 1864, [Bd. 50, 1. S. 77--96].

[2]. Vella, Untersuch. z. Naturlehre d. Mensch. u. d. Tiere, Bd. XII.

[3]. 3. И. П о н о м а р е в, Дисс., С. Петербург, 1902.

[4]. Н. П. Ш е п о в а л ь н и к о в, Дисс., С.-Петербург, 1899.

[5]. Е. С. Лондон, Zeitschr. f. physiol. Chemie, Bd. XLVI, [1905, S. 381-3851.

[6]. M o r e a u, Zentralbl. d. med. Wissensch., 1868, und Bull. de I'Acad. de med. , t. 35.

(7). A. Hanau, Zeitschr. f. Biol., 1886, [Bd. 22, S. 195-235].