1, смерти близких и т. д.) и глубокими душевными изменениями, возникающими с медленным нарастанием из постоянной жизненной ситуации (уменьшение жизненных ожиданий с возрастом, пожизненное заключение2 и т. д.).
При анализе понятных связей мы подробно займемся отдельными содержаниями.
Во-вторых, мы можем провести классификацию на основе своеобразной психической структуры реактивных состояний, которая проявляется как в объективных феноменах (ориентация, двигательное поведение, память и т. д.)> так и в субъективных переживаниях (природа чувств, предметное сознание, вид содержаний, фантазии и т. д.) и указывает на различные виды внесознательных механизмов и изменений диспозиции. Так различают помрачение сознания, рассудочные параноидальные состояния, подавленное настроение, затянувшийся возврат состояния аффекта3, патологические аффекты и т. д.
В-третьих, критерием для классификации может служить тип душевной конституции, который обусловливает реакцию. Их можно разделить на две большие группы — психопатическую и шизофреническую, из которых первая представляет собой все время существующую предрасположенность, а вторая — прогрессирующий процесс. В качестве психопатических реакций можно было бы перечислить, например, истерические, психоастенические реакции настроения. Понятие реактивного психоза при шизофрении впервые ввел Блейлер. Блейлер различает среди
1Stierlin, Über die medizinischen Folgezustände der Katastrophe von Courrières. Mon. f. Psych, u. Neurol. 25.,
2Rudin, Habilitionschrift. München 1910.
3Bresowsky, Über protrahierte Affektschwankungen und eknoische Zustände. Monatsschr. f. Psych, u. Neurol., 31, E. H. 239. 1912.
острых психозов шизофрении сдвиги, возникающие спонтанно в результате развития процесса болезни, и реакции, возникающие на основе шизофренических изменений, но на внешние события. Каких различий между сдвигами и реакциями шизофрении следует еще ожидать? Сдвиги оставляют после себя постоянно существующее изменение, реакции ведут к прежнему состоянию. Сдвиги имеют общие содержания, почерпнутые из любых прошедших времен, реакции имеют конкретные содержания, почерпнутые из одного или нескольких переживаний, на основе которых последовательно развивался психоз. Сдвиги возникают спонтанно, реакции — во временной связи с переживанием.
В современном учении о реактивных психозах речь идет отчасти об оживлении прежних учений о психических причинах. Но все же современное учение перестроено в своих основаниях. Если более ранние авторы находили психические причины в 60—70% случаев, то это не означает ничего другого, кроме того, что содержания самых различных душевных заболеваний состоят отчасти в понятной связи с прежней жизнью больного. Из них мы выделяем случаи, в которых содержания были заимствованы не случайно, а в которых краткие, имеющие четкие границы психозы возникли явно как реакция на пережитое событие. Мы выделяем далее сдвиги в болезни, которые заимствуют из прежней жизни случайные содержания, не имеющие значимости как переживания. Мы выделяем далее болезненные состояния, которые душевное потрясение лишь спровоцировало, как последняя капля, из-за которой все переливается через край (мания, кататоническое состояние и т. д., вызванные смертью близкого, душевные состояния, которые независимо от последнего психического повода развиваются по собственным законам. Мы вообще строго отделяем каузальный момент от понятных связей и думаем, что душевное заболевание никогда нельзя объяснить лишь одной «психической причиной», даже если значительную часть способа его проявления мы понимаем психологически. Если старые психиатры (например, Эскироль, немецкий перевод с. ЗА—35) различали душевные болезни из-за «страстей» (например, мономании) и из-за «истощения органов» (например, деменция глубоких стариков), то это противопоставление продолжает существовать и сегодня в совершенно измененной форме в различии между психологическим пониманием и каузальным объяснением.
И хотя мы, конечно же, сталкиваемся со случаями, в которых мы ничего не можем достичь при помощи психологического понимания (как, например, при сенильной (старческой деменции), тем не менее мы не можем сегодня принципиально отказаться от каузальных вопросов, даже если мы очень многое «понимаем». Откуда берется душевная конституция, которая сделала возможными эти понятные связи? Такой вопрос мы задаем, сталкиваясь с реактивным психозом в узком смысле понятия. С этим вопросом мы выходим за пределы обманчивого удовлетворения каузальным объяснением, которое прежние психиатры связывали с установлением какой-либо «психической причины». Интерес к понятным связям, которые возникают из-за каузально объясняемых событий — изменившейся базе душевной жизни, сегодня становится все сильнее.
Распространенный в настоящее время взгляд на психические причины последним обобщенно представил Бонхёффер1.
Блейлер считает, что область распространения «психических причин» значительно шире. Мы думаем, что он прав, при условии, что во всем учении о психических причинах мы разграничиваем каузальные и понятные связи. Тоща в результате мы получаем целый ряд переходов в двух направлениях. 1. По одно сторону находятся отклоняющиеся от нормы душевные состояния, причинно обусловленные душевным потрясением (психоз при катастрофах), но без понятной связи между содержанием и причиной. По другую сторону находятся возникшие в результате внесознательных процессов изменения душевной конституции, отдельная фаза или, соответственно, сдвиг которой обнаруживает, тем не менее, большое количество понятных связей с жизнью индивида. 2. По одну сторону находятся психозы, которые вызваны душевным потрясением как существенной причиной и также обнаруживают убедительные понятные связи между пережитым событием и содержанием психоза (истинные реактивные психозы). По другую сторону находятся возникшие в результате развития процесса психозы, содержание которых не обнаруживает никакой понятной связи с жизнью, даже если содержания, естественно, каким-либо образом почерпнуты из прежней
*Wie weit kommen psychogene Krankheitszustände und Krankheitprozesse vor, die nicht Hysterie zuzurechnen sind? Allgem. Zeitschr. f. Psych. 68, 370 ff..
жизни, хотя их значимость как переживаний, их значимость в судьбе не являлись решающими для того, чтобы они могли войти в содержание психоза (чистые фазы или сдвиги).
С психозами, которые, в духе Блейлера, следует причислить к шизофрении, мы познакомимся далее поближе как с реактивными психозами. Мы рассмотрим их, понимая феноменологически, каузально и генетически, и будем при этом преследовать одну основную цель — выявить связи между жизнью и острым психозом, т. е. реактивность1.
Первый случай психологически довольно груб и прост. Он, скорее, представляет принципиальный интерес. Второй случай психологически более тонок и сам по себе может, на наш взгляд, вызвать интерес благодаря выявленным в нем связям.
Мориц Клинк , род. 1879, физически очень сильный поденный рабочий, перенес в июне 1911 и июле 1912 гт. два краткосрочных, очень богатых переживаниями острых психоза.
Предыстория
Наследственность: Отец умер от апоплексического удара. Один из братьев находился до 16-летнего возраста в воспитательном учреждении.
Детство (со слов пациента): рос сначала у сводного брата отца в маленьком поселке, затем у дедушки, так как родители умерли. Условия были бедными. Мальчик был веселым, с удовольствием пел. Учеба в школе давалась легко. Так как больше шалил (причем в шалостях был первым), чем учился, то дошел только до 5 класса (в семилетней школе). Все время, пока ходил в школу, страдал энурезом. В 11 лет перенес тиф. При этом наблюдались психические отклонения. Он, по его словам, забирался в угол, прятался, однажды попытался одеть простыню вместо трусов. По ночам иногда думал, что находится где-то далеко. Он провел в постели около 8 месяцев. Когда он поднялся, не мог ходить.
Современный уровень науки, и, возможно, по природе вещей так останется навсегда, позволяет исследовать психопатологические вопросы только в отношении ко всему в целом.
Мы должны из всех случаев, которые способствуют освещению какого-либо вопроса, собрать по возможности весь доступный материал. Только тоща эти случаи могут послужить будущим исследователям материалом, пригодным для дальнейшего исследования.
2Все встречающиеся в истории болезни имена, естественно, не настоящие, а вымышленные.
Еще он помнит несколько особенно ярких «снов» из своего детства. Когда ему было 10 лет, умер дедушка. Между первым и третьим днем после похорон он увидел под подушкой гадюку, он пронзительно закричал, а затем опять заснул. Вскоре после этого он отчетливо увидел деда. В страхе он позвал бабушку. Когда она спросила его, что ему нужно, он уже проснулся и уже ничего не видел. Сразу после этого он опять заснул. Вскоре после одного убийства ему приснилось, что он видит лежащего под тополями убитого человека таким, каким он видел его незадолго до этого в действительности. Он закричал, проснулся; на этом все закончилось. И опять он снова заснул. Он не был трусливым мальчиком. Правда, он сначала не решился пройти «как кошка» по коньку крыши, но затем, попробовав в одиночестве, показал это своим товарищам. Одно время он не мог видеть кровь.
После школы он работал в сельском хозяйстве, затем кучером. В 1899—1901 гг. служил в армии. В 1902 г. женился. Брак был несчастливым.
В течение жизни перенес несколько несчастных травм без последствий. Он упал с дерева и пришел в сознание только в постели. На голову ему падал железнодорожный рельс.