все исчезло. Он почувствовал себя совершенно свободным, снова мог двигаться. Во время припадка он был в ясном уме и полном сознании и, как он полагает, ориентировался в действительной ситуации.
Последующие три часа он находился под «трансцедентальным впечатлением» от этого переживания. Он чувствовал себя утомленным. Переживание было настолько достоверным, что он не мог думать, что это был лишь обман чувств. Стоило ему подумать: «Это сделал дьявол»,— как тут же он услышал голос: «Ты дурак». Тогда он подумал, «Это сделал Бог». И тут же услышал крик петуха: «Ку-ка-ре-ку — ты глупая корова». И так он все время склонялся то к одному, то к другому. Все эти дни мысли боролись друг с другом, прогоняли друг друга прочь в бесконечной смене «да» и «нет». Это было ужасно. Мысли подавляли его своей массой. Это был «regressus ad infinitum». Он испытывал умопомрачительный страх, и он считает, что лучше утонуть вместе с «Титаником» в океане, чем испытывать такое чувство, когда вот-вот сойдешь с ума. Из страха перед сумасшествием он по своей воле снова поступил в клинику, и там все сразу прошло, и на следующий день его уже смогли выписать. В последующие недели он чувствовал себя хорошо.
Дальнейшей характеристикой больного может послужить его письмо, написанное мне 4 июня. В нем отчетливо видны гебефренические черты и специфический юмор без веселости, который нам описал сам больной.
4 июня 1912
«Уважаемый господин доктор! Со вчерашнего дня я нахожусь здесь и чувствую себя в этом великолепии окружающей природы, несмотря на мимолетные дожди очень хорошо. То, что я опять приобрел свою старую свободу, пока не привело к возврату старых проблем, и я полагаю с определенной долей уверенности, что в обозримом будущем этого не предвидится. Здесь очень мало чужих, и мне это очень приятно. Птицы поют здесь иначе, чем в Гейдельберге, а локомотив иначе пускает дым через трубу, иначе разносится его свист “в высших сферах”. Деревья здесь шумят, когда ветер проносится по ним, чтобы отдать должное закону каузальности. Только лишь одно осталось по-прежнему. Следует ли рассказать Вам об этом? Я многим рискую, делая это.— Но ведь Вы и так уже сталй доверенным лицом во многих моих личных делах, поэтому не скрою и этого. Иногда, когда смеркается, я сижу, без каких-либо мыслей, в моей мансарде, имеющей шесть окон, и слушаю, как монотонно тарахтят баржи на реке, и тогда я ощущаю, как то тут, то там внезапно вскрикивает пол, когда в соседней комнате сдвигают с места тяжелый шкаф или дубовый диван. Когда мой сосед по комнате с утра пораньше в гневе с грохотом отодвигает стул к обеденному столу, так как он стоит у него на дороге, в то время как он не может найти заднюю пуговку от воротничка, которая ночью, по-видимому, упала с тумбочки под кровать — куда же она еще могла упасть? — то я тоже чувствую, как хороший паркетный пол сопротивляется этому несправедливому натиску, также давит и не уступает. И он потому такой сильный, что чувствует себя правым и обладает внутренней силой.
Напротив, что же касается экзамена и того чтения, которые вызывали некоторое опасение, то я думаю, что со спокойной совестью могу предположить, что эти и подобные очаги психических волнений погасли. Сравнение с остывшей лавой или мертвыми кратерами, где раньше извергались вулканы, представляется мне не столь уж плохим, хотя и банальным.
Может показаться нескромным с моей стороны пытаться занять позицию психиатра, но я хотел бы сообщить о себе, что меня до сих пор относительно пощадили главные враги рода человеческого, алкоголь и табак. Только один единственный раз, сегодня днем, я был атакован первым из названных демонов в виде пудинга в винном соусе. К сожалению, я понял слишком поздно, что это «враг» хочет обвести меня хитростью, и прежде чем что-либо заметить, я был уже одурачен. Самое горькое раскаяние наступило слишком поздно. Но с этого момента я буду очень осторожен.
В следующую пятницу утром я намереваюсь явиться в психиатрическую клинику для очередной проверки моего душевного состояния. Было бы очень любезно с Вашей стороны, если бы я получил возможность увидеть Вас или когда-либо получить от Вас какое-нибудь письменное сообщение. Мне представляется, что это было бы справедливо, ведь я помог написать такую объективную историю болезни. Если Вы захотите получить какие-либо дополнительные данные, касающиеся исследования болезни, то я, конечно же, охотно буду в Вашем распоряжении.
С дружеским приветом преданный Вам Иосиф Мендель».
Мы снова анализируем нашего больного: 1) феноменологически, на основе каузальных зависимостей (диагностика), 3) на основе понятных связей.
1. Феноменология. Состояние сознания больного было ясным. Он находился в состоянии полного бодрствования. Нет ни малейших примет помрачения сознания. Сам он также считает, что у него не было, подобного сну, помрачения сознания, и нет объективных признаков помрачения сознания (пониженная восприимчивость во время психоза, амнезия, четкое временное разграничение затемнения сознания и состояния бодрствования). Больной имеет превосходно и в деталях помнит все, что он пережил.
Его состояние сознания позволило бы ему сохранить постоянную полную ориентацию, если бы большое количество значительных и настойчивых переживаний не сбивало бы все время его ориентацию. Таким образом, у него наблюдался характерный симптом двойной ориентации. Этот симптом состоит либо в том, что для больного одни и те же события, ощущения, собственные поступки и т. д. имеют двойной смысл (например, санитар выступает и как санитар, и как дьявол, либо при полном отрыве переживаемых событий от реальной ситуации и реально воспринимаемого мира в способности в том случае, если что-либо реальное активно воздействует на больного, тотчас правильно оценить ситуацию, не покидая мира, созданного психотическими переживаниями. Двойная ориентация отличается от сомнения, которое колеблется в выборе между двумя значениями одного события: здесь событие имеет скорее оба значения. Двойная ориентация отличается, кроме того, и от состояния прихода в себя при легких помрачениях сознания с видениями, подобными сну (например, первые стадии delirium tremens). Этот приход в себя переживается как своего рода пробуждение, при котором тотчас появляется полное понимание ситуации, так как при помутнении сознания такого рода речь идет только о скудных и несвязных переживаниях, которые, как только больной снова начинает по-настоящему ориентироваться, не имеют как таковые никакой действенной впоследствии значимости.
Блейлер описал двойную ориентацию как типичный шизофренический симптом как при острых, так и при хронических состояниях1.
Хронические больные ведут «во многих отношениях двойную бухгалтерию. Они одинаково хорошо знают как настоящие условия, так и ложные, и отвечают, в зависимости от обстоя-
1 Bleuler, Schizophrenie, S. 43, 45, 47, 180.
тельств, в духе либо одного, либо другого рода ориентации — либо обоих одновременно». О сумеречных состояниях шизофрении, к которым, по-видимому, был бы причислен наш больной, Блейлер пишет: «Двойная регистрация внешних событий (в смысле сна и одновременно в смысле действительности) является правилом также и в тяжелых случаях».
Что касается того, каким образом подобная двойная ориентация переживается в тяжелых состояниях, некоторые характерные дополнительные сведения больной дает в собственном описании болезни. В начале психоза больной жил в обоих мирах, в невоспринимаемом органами чувств мире и реальном мире. Реальный мир был для него кажущимся миром. Но все же у него еще есть сомнения, так как, например, у него не хватает смелости дать кучеру всего лишь 10 пфеннигов, чтобы получить искомое доказательство мнимости реального мира. С усилением психоза это сомнение постепенно стало исчезать, но в качестве ориентации в кажущемся мире сохранилась его правильная ориентация наряду с жизнью в собственно настоящем мире, не воспринимаемом органами чувств. Он понимал, что в кажущемся мире его поместили в палату для буйных помешанных, что у него помешательство на религиозной почве, что его перевели в Гейдельберг. В течение всего психоза он все время пытался разыграть с этим кажущимся миром, который ведь является только видимостью, определенную шутку. Он всегда мог ясно различать кажущийся мир и невоспринимаемый мир. Не появлялось никакого замешательства, ни следа беспомощности. В соответствии с этим то, что делал больной, во многих случаях имело двойную мотивировку. У него было, как уже сказано, два мотива, земной и трансцедентальный, мотив кажущегося мира и мотив невоспринимаемош мира, так, например, опорожнение кишечника происходило по физической нужде и от сознания того, что «последнее плохое должно быть удалено из него, относящегося к невоспринимаемому миру». В конце, когда больной, несмотря на то, что считал невоспринимаемый мир единственно настояпщм, тем не менее хотел вернуться в «реальный» кажущийся мир, он так же четко разграничивал оба мира. Таким образом, больной был также постоянно правильно сориентирован. Определенные поступки, которые объективно похожи на помешательство, как уринирование в стакан для питья, больной, который хорошо все помнит, объясняет рассеянностью. В этот момент он был слишком погружен в невоспринимаемый мир и должен был на основании трансцедентального мотива срочно удалить «остаток плохого» и сделать это в стакан из-за ложных неконтролируемых представлений, которые описаны в истории больного.
Чтобы не создалось впечатление, что переживание такой двойной ориентации является индивидуальным феноменом нашего больного — оно своеобразно напоминает философскую реминисценцию — приведем для сравнения некоторые места из самоописания Нерваля1