АЛЕКТИКА И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ
1. Философские основания теории медицины
Особенностью современного естествознания является то, что в настоящее время все глубже изучаются качественные и количественные переходы между основными формами движения материи. Если раньше такие науки, как физикохимия, биохимия, физическая коллоидная химия, биогеохимия и другие, изучающие различные формы движения, только зарождались, то теперь их становится все больше. Появляются науки, которые не имеют «абсолютно отграниченного предмета исследования», определенного носителя форм движения, а также науки, изучающие отдельные особенности многих форм движения материи. Это требует новых методов исследования живого. Взаимосвязь и взаимодействие методов дают положительные результаты, позволяя изучать структурные и генетические основы живого, т. е. молекулярные, клеточные и тканевые структуры, в их динамике. Морфологические и физиологические науки все больше сближаются, обогащая друг друга.
Указанные тенденции привели к взаимопроникновению не только методов экспериментального исследования, но и форм теоретического мышления: с физическими методами исследования живого в биологию и медицину проникают и сами теоретические принципы физики, а математизация наук привносит в медицину строгое математическое мышление.
В современной биологии и медицине происходит не только взаимопроникновение методов, но и их теоретизация; в науках о живой природе используются логические приемы и принципы, выработанные науками о неживой природе. Биология и медицина все больше становятся точными науками, с определенным формализованным языком, строгой системой понятий и широкой научной теорией.
Эти обстоятельства заставляют ученых обращать большое внимание на вопросы о соотношении различных методов, правомерности и «границах» их использования, возможностях переноса понятий, а также определенных логических принципов с одних областей или уровней исследования на другие, о соотношении эксперимента и теории. Эти и многие другие вопросы относятся к области диалектики, и их решение только средствами биологии или медицины невозможно. В связи с этим возникает необходимость вооружать научные кадры биологов и медиков фундаментальными знаниями основ современной философии. В наше время единственным мировоззрением, адекватным потребностям развития медицинской науки, является диалектический и исторический материализм.
Ускоренные темпы развития и огромные масштабы научных исследований в медицине неизбежно приводят к перестройке, а порой и к ломке существующих в ней теорий, сложившихся теоретических схем и систем, к отказу от устаревших взглядов и представлений. В этих условиях верные философские принципы приобретают решающее значение, становятся условием дальнейших успехов всего комплекса медицинских наук. Марксистская философия служит методологией медицинской науки, являясь общим учением об основных принципах и методах исследования и современного научного мышления в медицине.
Для развития современной медицины характерно постоянное увеличение удельного веса теоретических разделов. Медицинская наука все более отходит от наглядности и очевидности. В ее развитии принципиальное значение имеет установление диалектического соотношения между теоретическими и экспериментальными направлениями, их взаимное обогащение и дополнение, создание условий для современного развертывания поисковых работ в медицине. Чем более широкой становится область применения достижений медицинской науки, чем выше уровень ее теоретических разработок, тем больше ее влияние на развитие здравоохранения, которое само превращается в объект исследования науки, в гигантскую экспериментальную базу и материальное воплощение ее достижений. Это и понятно, ибо только высокий теоретический уровень научных исследований в медицине может обеспечить постоянный прогресс в области здравоохранения.
В этих условиях предметом специального изучения становятся не только факты, но и приемы и принципы их обобщения. Теоретические изыскания, логические исследования в медицине очень часто приводят к значительным практическим результатам. Логический анализ помогает медицинской науке аккумулировать имеющиеся знания и применять их к решению новых проблем. «…Знакомство с ходом исторического развития человеческого мышления, с выступавшими в различные времена воззрениями на всеобщие связи внешнего мира необходимо для теоретического естествознания и потому, что оно дает масштаб для оценки выдвигаемых им самим теорий»[363].
Медицинская наука на основе обобщения опыта познания формирует свои методы исследования, которые, совершенствуясь, становятся все более адекватными объекту исследования. Разработка методов способствует прогрессу в области теории медицины и познания в целом.
Как известно, в методе познания выделяется и сохраняется существенное, общее, освобожденное от второстепенного и случайного. В нем закрепляется опыт предыдущего познания, он становится ведущим принципом, исходным условием, обеспечивающим верное направление новых исследований. Диалектический материализм, раскрывающий наиболее общие законы развития природы, общества и человеческого мышления, вооружает конкретные науки методами познания. Диалектика, по словам Ф. Энгельса, является для современного естествознания наиболее важной формой мышления, ибо только она представляет аналог и тем самым метод объяснения происходящих в природе процессов развития, всеобщих связей природы, переходов от одной области исследования к другой.
Научная методология дает возможность исследовать качественно новые, ранее неизвестные свойства объективного мира, служит правильным ориентиром в научных поисках. Марксистская методология вооружает врача знанием наиболее общих законов развития человека, дает уверенность в принципиальной познаваемости как нормальных, так и патологических процессов, происходящих в нем.
Важной предпосылкой развития медицинских наук является высокий уровень теоретического мышления. Как писал Ф. Энгельс, в теоретической области «эмпирические методы оказываются бессильными, здесь может оказать помощь только теоретическое мышление»[364]. Систематизировать полученные медицинской наукой факты, постичь их внутренние связи, придать им логическую стройность невозможно без философских обобщений. Взаимодействие философии и медицины обнаруживается в совершенствовании логического аппарата, который развивается вместе с прогрессом естественных и медико-биологических наук и формируется диалектическим мышлением. «…Там, где дело идет о понятиях, диалектическое мышление, — подчеркивает Ф. Энгельс, — приводит по меньшей мере к столь же плодотворным результатам, как и математические выкладки»[365].
Как и в других областях науки, в медицине происходит процесс дифференциации и интеграции знаний. Диалектика — основной метод интеграции, обеспечивающий целостность и эффективность процесса научного познания в медицине. Союз философии и медицинских наук — одна из важнейших методологических форм интеграции научных знаний в системе врачебной теоретической и практической деятельности.
В разработке теории медицины в настоящее время активное участие (наряду с врачами) принимают философы, математики, кибернетики, физики, химики и многие другие специалисты. Теоретическая медицина использует различные методы исследования, важное место среди которых занимает эксперимент на животных, а также клинические наблюдения и различные методы моделирования, включая математическое.
Одной из важных задач теоретической медицины является синтез знаний об организме человека и животных, полученных различными науками (анатомией, гистологией, физиологией, кибернетикой, биохимией, биофизикой). Объективной основой этого синтеза служит материальное единство окружающего мира, общие свойства живой материи и законы ее изменения, проявляющиеся на различных структурных уровнях, возможность некоторого изоморфизма качественно разнородных структур. На основе такой интеграции возникают синтетические направления научных исследований в медицине.
Перед теоретической медициной стоит также задача разработки общей теории патологии, которая в значительной мере определяет ее содержание и характер. Следует отметить, что до сих пор среди медиков нет единства взглядов на кардинальные закономерности нормы и патологии, нуждается в дальнейшем изучении вопрос о соотношении социального и биологического в норме и патологии. Организм человека функционирует по законам биологии, и при его болезни можно наблюдать появление филогенетически древних закономерностей реагирования, на основе которых развиваются воспаление, регенерация, лихорадка и другие типовые патологические процессы. Поэтому сущность общепатологических закономерностей реагирования организма необходимо искать не столько в природе воздействующего фактора, сколько в природе и сущности самих живых систем, на которые действуют эти факторы.
Однако в процессе развития общества появляется много новых, нередко потенциально патогенных факторов среды, к которым организм в процессе филогенеза не был подготовлен (большие дозы проникающей радиации, гиподинамия, невесомость, воздействие синтетических материалов, отравляющих веществ). Это определяет своеобразие новых форм патологии, которые по существу являются лишь своеобразными комбинациями (по количеству и качеству) стереотипных и выработанных в процессе филогенеза типовых патологических реакций и процессов, так как каждая система организма имеет ограниченное и генетически детерминированное (нормой реакций) количество степеней свободы. Поэтому дальнейшее изучение общих закономерностей типовых патологических процессов является важной проблемой теоретической медицины, основывающейся на знаниях различных наук и синтезе огромного фактического материала, который может быть осуществлен только на основе материалистической диалектики.
Основными принципами теоретической медицины являются: 1. Принцип эволюционизма, развития живых систем. Эволюция в живой природе рассматривается как качественное изменение структур в диапазоне приспособительных возможностей живых систем. Исходя из этого болезнь необходимо рассматривать как в онтогенетическом, так и в филогенетическом аспекте. Если в процессе онтогенеза болезнь в большинстве случаев выступает как явление отрицательное для индивида и общества, то в процессе филогенеза болезни могли играть положительную роль, обеспечивая естественный отбор.
Принцип эволюционизма требует более широких сравнительно-патологических исследований, которые позволят понять становление и закрепление в филогенезе как адаптивных, так и патологических реакций и процессов. Подход к анализу болезни с эволюционных позиций позволяет избежать догматизма в оценке противоречивых явлений и процессов патогенеза. В филогенезе в генотипе закреплялись усредненные, в значительной степени стереотипные адаптивные программы, которые в конкретных условиях могут оказаться вредными для организма. Примером такого двустороннего воздействия являются связанные между собой реакции симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизадреналовой систем. В принципе эти реакции запрограммированы как адаптивные, обеспечивающие пассивно- и активнооборонительные реакции организма на действие различных угрожающих и вредных воздействий. Однако в ряде конкретных ситуаций в современном человеческом обществе эти реакции могут сами по себе вызвать патологию (гипертоническую, язвенную болезнь, атеросклероз, болезни адаптации). Таким образом, одни и те же реакции могут быть в определенных условиях приспособительными, а в других — патологическими.
В ходе развития популяционноцентрического направления в медицине, которое было обосновано И. В. Давыдовским[366] и развито в работах В. М. Жданова[367], было показано, что, например, инфекционные болезни можно рассматривать в качестве процесса приспособления, заканчивающегося созданием новых форм симбиотных отношений. Наряду с этим необходимо исследовать биологическую сущность общепатологических процессов на основе изучения общепопуляционных, обще- и межвидовых процессов, т. е. разработать биогеноценотический подход к анализу патологии. Важность такого подхода в медицине состоит в том, что человек как живая система входит в определенные отношения с другими формами жизни.
2. Принцип целостности — понимание природы болезни как процесса, охватывающего все системы и уровни организма. Этот принцип обеспечивает диалектический подход к анализу и синтезу химических, физических и биологических процессов, развертывающихся при болезни на доклеточном, клеточном, тканевом, органном и организ-менном уровнях, что предупреждает от крайностей как механицизма, так и витализма. Анализ патологических явлений с учетом принципа целостности позволяет понять противоречивый характер локализации болезненных процессов, который не может быть понят без учета общих реакций организма.
3. Принцип структурности позволяет избежать противопоставления функциональных и морфологических нарушений в патологии, которые всегда выступают в диалектическом единстве. С этих позиций все функциональные изменения необходимо рассматривать как выражение внутренних организационных перестроек структур живого. Важной проблемой теоретической медицины является установление в каждом функциональном изменении соответствующего ему морфологического эквивалента.
4. Принцип динамизма, т. е. самодвижения, саморегуляции и саморазвития живых систем. В раскрытии содержания этого принципа особая роль принадлежит биокибернетике и теории надежности. Надежность живых систем обеспечивается избыточностью строения, функциональной лабильностью систем, дублированием и взаимозаменяемостью элементов, использованием механизма обратных связей. Механизмы надежности являются основой компенсаторно-приспособительных возможностей организма. При дальнейшем анализе патогенеза болезней важно вскрыть основные внутренние противоречия приспособительных и патологических явлений, которые определяют направленность развития болезни. Не только патологический процесс, но и норма не существует без внутренних противоречий. Она является результатом единства и борьбы устойчивости и изменчивости.
5. Принцип реактивности выражает соотношение раздражителя и реагирующей (живой) системы. В настоящее время очень важно дальнейшее изучение взаимоотношения количественных и качественных особенностей раздражителя и ответной реакции организма, зависящей от его функционального состояния. Нуждается в исследовании также вопрос об особенностях неспецифических и специфических реакций организма в ответ на патогенные факторы среды.
6. Принцип причинности — признание причинной обусловленности всех фаз и стадий патологического процесса. В причинной обусловленности патологического процесса особую роль приобретают реактивно-приспособительные возможности организма. Внешнее воздействие специфично преломляется через внутренние особенности реагирующей системы. В этом состоит главная сущность причинной детерминации живого.
Характеристика основных принципов теории патологии показывает, что они являются результатом введения в систему и развития ряда прогрессивных общепатологических направлений исследований, таких, как сравнительно-патологический и эволюционный методы изучения патологии, целостного анализа организма и процессов, происходящих в нем, материалистического направления в анализе взаимоотношения структурных и функциональных нарушений.
2. Анализ объекта и предмета в медицине
Составными элементами любой теории являются: а) эмпирические элементы (научные факты) — фактическое основание теории; б) исходное теоретическое основание — гипотезы, аксиомы, принципы, законы; в) логическое основание — выводы и доказательства; г) совокупность логических следствий, выведенных из теории. Диалектика построения и обоснования научной теории и есть по существу диалектика взаимосвязи и взаимодействия указанных элементов. Необходимость в теории возникает вследствие внутренней логической потребности установить связь между отдельными обобщениями, гипотезами и законами в той или иной области знания.
Причины, обусловливающие развитие теорий в медицине, можно разделить на внешние и внутренние. К внешним причинам относятся: а) потребности общественно-исторической практики, которые выдвигают перед наукой определенные задачи, стимулируют и направляют научные поиски; б) неполнота старой теории по отношению к новым фактам. Особый интерес представляют описания фактов, присоединение которых к системе предложений теории делает последнюю противоречивой. Обнаружение противоречий в таком случае приводит к необходимости существенной перестройки прежней теории или к созданию новой. Иногда обнаруживается ограниченность существующей теории по отношению к вновь открываемым фактам, что ведет не к смене, а к совершенствованию этой теории в плане дальнейшего обобщения, но в рамках ее прежних основных идей (например, рефлекторная теория И. П. Павлова — теория функциональных систем П. К. Анохина).
К внутренним причинам относятся: а) противоречия, обнаруженные в самой теории; б) причины, связанные с логикой развития теоретической системы данной отрасли знания. Диалектика создания научной теории может быть раскрыта лишь с учетом ее типа, т. е. предполагает прежде всего решение проблемы классификации теории. Научные теории могут быть классифицированы по различным признакам: по объектам исследования, логической структуре, системе методов построения теории и многому другому.
Предметом современной медицины как науки является исследование причин возникновения (этиология), закономерностей развития болезней человека (патогенез), методов их распознавания (диагностика) и лечения (клиническая медицина), методов предупреждения заболеваний (профилактическая медицина), форм оптимальной организации медицинской помощи населению (теория организации здравоохранения). Современная медицина изучает как нормальные, так и патологические процессы на различных уровнях. Она не может быть одноуровневой, хотя различные медицинские науки и связаны с определенными уровнями. Познание на каждом уровне обогащается и дополняется знанием других уровней.
В силу системного характера объекта современной медицины возникла потребность в междисциплинарной интеграции, синтезе теоретических, экспериментальных, клинических и профилактических исследований. Это ставит по-новому и вопрос о подготовке высококвалифицированных кадров, профессионально владеющих различными медико-биологическими специальностями. Качественное расширение объекта современной медицины потребовало привлечения новых идей теории и методов физики (биофизики), химии (биохимии), математики (биоматематики), кибернетики (биокибернетики). Объединенными усилиями биологов и врачей, физиков и химиков, математиков и кибернетиков раскрыт ряд существенных моментов жизнедеятельности человека, связанных с функционированием нуклеиновых кислот, белков, с генными и хромосомными изменениями, молекулярными и клеточными процессами. Широкое признание получает учение о функциональном элементе тканей и органов, сформулированное на основе изучения микроциркуляции в здоровом и больном организме.
Использование математических и кибернетических идей в медицине позволило существенно изменить технический потенциал экспериментальной и клинической медицины. Их возможности все больше определяются техническими средствами, которые имеются в распоряжении исследователя и клинициста. Научно-технический прогресс в медицине привел к «индустриализации» эксперимента и клинической практики. Современная медицина находится на стыке естественных, общественных и технических наук, черпая из них не только методы исследования, но и новые идеи. Особенно важно правильно определить социальные функции медицины, что имеет существенное значение при разработке принципов научной организации всех сторон жизни развитого социалистического общества.
Основополагающей наукой, использование достижений которой в медицине дает непосредственный эффект, является биология, успехи и открытия которой во многом определили прогресс современной медицины. Важнейшими естественно-биологическими основаниями последней являются: а) достижения молекулярной биологии и медицинской генетики; б) проблемы клеточной саморегуляции; в) теория индивидуального и филогенетического развития организмов и организменных популяций; г) анализ сущности жизни (живых систем) на различных уровнях; д) вопросы экологии живых систем.
Большие достижения в развитии теоретической медицины вызывают необходимость изменения стиля мышления. Современная теоретическая медицина по преимуществу организмоцентрична. А между тем теоретические проблемы нормологии и патологии не могут рассматриваться лишь с позиций одного уровня — организменного, хотя клиническая медицина в известной мере всегда была и должна оставаться «человекоцентричной».
Это требует радикальной перестройки традиционного типологического (организмоцентрического) стиля мышления в медицине. Организмоцентризм был представлен в истории биологии ламаркистской традицией, стремившейся обосновать эволюцию живого, не выходя за рамки системы «организм — среда». Классический дарвинизм и особенно синтетическая теория эволюции доказали, что элементарной единицей эволюционного процесса является местная популяция. Поэтому Э. Майр оценивает замену типологического мышления популяционным как величайшую идейную революцию в биологии[368].
Если в биологии осознание необходимости популяционноцентрического стиля мышления произошло в 40-х годах XX в., то в медицине этот процесс происходит лишь в настоящее время. Проникновение нового стиля мышления в медицину связано с крутой ломкой устоявшихся понятий и концепций, что не всегда протекает безболезненно. Диалектический процесс становления нового и отрицания старого осуществляется путем замены старых мировоззренческих позиций новыми. Переход в медицине к новому стилю мышления отражается на понимании объекта, предмета исследования и задач, стоящих перед этой наукой. Конечно, потребности точной постановки диагноза в кратчайшие сроки и излечение больного, диктуемые прежде всего практическими мотивами, иногда отодвигают теоретические проблемы на второй план. Однако это не умаляет их значения.
На важность перехода от организмоцентрического стиля мышления к популяционноцентристскому впервые в нашей литературе указал И. В. Давыдовский в работе «Проблемы причинности в медицине». Он писал, что биоценозы, экосистемы — это практически та сфера внутрисистемных отношений жизни, где фактически формируются индивидуумы или виды и где осуществляются присущие им жизненные процессы, включая и патологические[369].
Необходимость популяционноцентристского стиля мышления в медицине при анализе таких процессов, как норма адаптация и болезнь, вытекает из учения о формах организации жизни, в котором было показано, что на факторы среды тем или иным способом реагируют не только живые организмы, но и виды. Болезни человека могут затрагивать одну или несколько связей организма с формами организации жизни. Изменения внутрисистемных связей организма могут проявляться одним образом, видовых и биоценотических — другим. На основе популяционноцентристского стиля мышления наметились пути для дальнейшего изучения противоречивости адаптации как в норме, так и в патологических состояниях. Конечно, в центре внимания клинической медицины должен быть конкретный (индивидуализированный) человек, но из этого не следует, что изучение отдельных организмов обеспечивает всестороннее познание их нормальной жизни.
Проблему нормы невозможно обсуждать вне исследования конкретного уровня взаимодействий нормы и патологии. Важной тенденцией последнего десятилетия следует признать все большую экологизацию мышления медиков и связанное с этим проникновение в медицину эволюционно-экологических идей. Болезнь индивида следует рассматривать не только как нарушение адаптации, согласованности частей на уровне организма, но и как нарушение межуровневых координации более широкого плана (популяций, биоценозов, биосферы в целом).
Создание теоретической медицины в значительной степени связано с многоуровневой трактовкой ее объекта, существенные характеристики которого связаны не только с организмом, но и с рядом надорганизменных уровней. Выяснение подвижных граней между нормой и патологией возможно при рассмотрении организма, включенного в популяции с их специфическими закономерностями.
Пристальное внимание современной медицины к проблемам экологии, к санитарно-гигиеническим вопросам, к изучению космических, химических и иных влияний на организм, популяции, биогеоценозы и биосферу свидетельствует о постепенном преодолении организмоцентризма. Разумеется, исследование человеческих популяций должно в полной мере учитывать сложную биосоциальную природу человека, поскольку «популяции человека и популяции животных — это принципиально разные явления, подчиняющиеся разным законам: первые — социальным, вторые биологическим… Прямой перенос эколого-популяционных закономерностей с животных на человека приводит к абсурду, нередко отнюдь не безвредному»[370].
Диалектика как теория развития помогает исследователю разобраться как в сущности объективных процессов, реальной диалектике нормы и патологии, так и в противоречиях, порой несовместимых между собой теориях, отражающих сложность диалектики познания объекта медицины.
3. Диалектика нормы и патологии в медицине
В теоретической медицине неоднократно предпринимались попытки определить понятие нормы и отграничить ее от патологии. Постепенно в обыденном сознании сложился своеобразный стереотип в понимании нормы[371]. Что такое норма с точки зрения здравого смысла? Это нечто обычное, типичное, примелькавшееся, стандартное. Подобное понимание нашло отражение и в справочных изданиях, хотя, разумеется, в более усложненной терминологической форме. В научной литературе чаще всего норму определяют как среднестатистический вариант, что, по нашему мнению, не совсем правильно.
Противоречия развития биологии, социологии и медицины в XX в. привели к таким гносеологическим трудностям в истолковании нормы, которые оказалось невозможно решить с позиций подобных представлений. В теории нормы проявились известные противоречия, решения которых можно найти только на пути диалектико-материалистического исследования возникших трудностей.
Наиболее отчетливо трудности в теоретической интерпретации нормы были выражены в книге известного биохимика Р. Уильямса. Он писал: «Можно признать, что практически каждый человек представляет собой в том или ином отношении отклонение от нормы»[372]. Исходя из этой предпосылки, полагал он, и новорожденных нельзя делить на «нормальных» и «ненормальных»: все они в известном смысле «ненормальны», так как каждый из них имеет хотя бы некоторые отклонения от нормы. В медицине уже давно отмечалось, что каждый индивид является масштабом своей нормальности. В западной литературе отрицание объективного содержания понятия нормы становится все более распространенным. «Норма в медицине, — пишет А. Кнойкер, — есть фикция, не поддающаяся определению; норма есть произвольно рассматриваемая ценность, понятие или состояние, гносеологически хотя и мыслимое, но в практической жизни не выражающее ничего определенного»[373]. Там нередко утверждают, что нашу планету вообще населяют «разнообразные генетические монстры», «что все люди — в той или иной степени ненормальны, их благополучие держится лишь на огромной сети больниц» (П. Рамсей).
На основе открытий новых болезней, молекулярных и хромосомных аномалий Р. Уильяме подверг критике представления в биологии, медицине, психиатрии, согласно которым все человечество делится на две группы: подавляющее большинство нормальных индивидов (около 95 %) и незначительное меньшинство, имеющие аномальные признаки. Изучение биохимического многообразия индивидуальной изменчивости привело его к выводу о том, что нельзя строить представления об аномалиях только на основе грубого анатомо-морфологического стандарта. Вряд ли последний аргумент может вызвать возражения. Однако Уильямс, отрицая норму вообще, растворяя ее в аномалиях, допускает серьезную философскую ошибку. Здесь проявляется неумение ученого разобраться в объективной диалектике нормального и аномального. Он не пытается подвергнуть критике устаревшее общее определение нормы как стандарта, среднестатистического варианта. Исходное представление о норме как средней величине в столкновении с противоречивой природой изменчивости живого привело его к релятивистским выводам, к отрицанию самой нормы.
Действительно, средние показатели огрубляют многообразие существующих явлений, они лишь приблизительно отражают индивидуальные особенности организма. Существуют различные ступени познания нормы, они обусловлены как потребностями практики, так и уровнем развития теоретических знаний о соотношении нормы и аномалий. Одну из ступеней познания выражают и среднестатистические нормы, однако гносеологические ошибки допускают те, кто канонизирует их. Диалектико-материалистическое понимание нормы должно учитывать развитие как объекта исследования медицины, так и знаний об этом объекте.
При открытии новых аномалий исчезает не норма, а тот предел, который был ранее достигнут в ее изучении. Изменчивость, подвижность граней между нормой и патологией не означает, что норма не обладает статусом объективности, что понятие нормы фиксирует нечто условное.
С нашей точки зрения, объективная норма живых систем — это состояние функционального оптимума. Такое ее понимание позволяет с развитием науки и техники уточнять и наши представления об оптимуме системы. Под оптимальным функционированием следует понимать протекание всех процессов в системе с наиболее возможной слаженностью, надежностью, экономичностью и эффективностью. Оптимальное состояние — это лучшее из реально возможных однородных состояний, более всего соответствующее условиям и задачам развития систем.
Представления о норме не могут быть неизменными, раз и навсегда данными. С развитием биологии, медицины и других отраслей естествознания и техники учение о норме изменяется, обогащаясь новым содержанием. Развитие понятия нормы, о чем убедительно свидетельствует история медицины, делает относительным любое однозначное его определение. Попытки дать такое его определение всегда приводили к противоречию: чем более универсальным было то или иное определение, тем более «тощим» содержанием оно было наполнено, такие «универсальные нормы», как правило, дополняются уточняющими критериями, таблицами.
Перед современной медициной стоит важная методологическая задача: разработать систему принципов построения теории норм (нормологию) как науки о закономерностях нормальной жизнедеятельности. Современное учение о норме должно опираться на данные многих медико-биологических, естественных и социальных наук. Нормология включает данные гигиенических и экологических наук, поскольку теория нормы — это теория не только оптимальных процессов, но и оптимальных экологических связей человека со средой, оптимальных межчеловеческих и других социальных отношений. Все это не означает, что вообще не следует давать краткого определения нормы. Понятие нормы — основной компонент теории нормы, вокруг которого группируются другие элементы теории.
Анализ определений сущности нормы и патологии очень поучителен, так как теоретическое мышление каждой эпохи — это исторический продукт, принимающий в различные времена очень различные формы и вместе с тем очень различное содержание[374]. С развитием науки и практики происходит непрерывное изменение содержания понятий «норма» и «патология», которые углубляются, расширяются, обогащаются, уточняются. Представления о нормальной и патологической жизнедеятельности всегда носили и носят конкретно-исторический характер.
Следует также учесть, что между нормой и патологией нет резких и абсолютных граней. Патология есть особое состояние живой системы, его порой трудно четко отделить от нормы. С этим каждый врач сталкивается в своей повседневной практике, когда он должен определить, болен человек или здоров.
Значит, трудность определения понятия «норма» обусловлена прежде всего объективной сложностью взаимоотношений нормы и аномалий. Противоречивость нормы связана также со сложностью многоуровневой организации живой природы (органелла, клетка, ткань, орган, организм, популяция, биосфера): нормальное для одной формы организации или для одного структурного компонента может быть аномальным для других уровней или компонентов. Сложны также взаимопереходы между нормой и патологией, в связи с чем возникает комплекс вопросов об обратимости и необратимости патологических изменений. Если норму ограничить только кругом «строго оптимальных» явлений, то получится грубый шаблон нормы, не охватывающий противоречивые процессы, которые в одних случаях входят в норму, в других — переходят в сферу аномального. Если же в сферу нормы включить и переходные процессы, то она вберет в себя и некоторые патологические явления, поскольку четкую линию между нормой и патологией провести, как правило, невозможно. Трудно также строго определить норму потому, что она лабильна во времени, т. е. специфична для различных периодов онтогенеза.
Итак, «нормальное» в обычном смысле выступает как синоним «типичного», «широко распространенного». Характеристика понятия, основанная на «здравом смысле», нередко расходится с научной его интерпретацией. Перенесение обыденного истолкования понятия в науку может породить серьезные заблуждения и ошибки. Не избежала их и современная теоретическая медицина.
Медицине и эмбриологии известны многочисленные случаи значительных отклонений отдельных индивидов по различным признакам от среднего типа, однако они были полноценными, жизнеспособными. Описаны случаи обратного положения органов по отношению к серединной плоскости (например, сердце помещается в правой стороне, а печень — в левой), и тем не менее никаких функциональных расстройств при этом не обнаруживается. В то же время известно, что при незначительном смещении сердца иногда появляются тяжелые нарушения жизнедеятельности организма, и это квалифицируется в клинической медицине как патология. Следовательно, среднестатистические данные не являются достаточным критерием определения нормы и патологии, поскольку в реальности не существует человека, стандартизированного по всем морфологическим и функциональным признакам. Норма включает в себя не только среднестатистические варианты, но и ряд отклонений от них, зависящих от множества параметров.
Авторы, критикующие постулирование нормы в различных областях медицины, как правило, конкретно не исследуют диалектику познания нормы и, осознав ограниченность примитивного понимания нормы, нередко отвергают понятие нормы вообще. Это серьезная ошибка. В. И. Ленин писал, имея в виду физиков конца XIX в.: «Настаивая на приблизительном, относительном характере наших знаний, они скатывались к отрицанию независимого от познания объекта, приблизительно верно, относительно правильно отражаемого этим познанием».
В другом месте В. И. Ленин отмечал, что «положить релятивизм в основу теории познания, значит неизбежно осудить себя либо на абсолютный скептицизм, агностицизм и софистику, либо на субъективизм. Релятивизм, как основа теории познания, есть не только признание относительности наших знаний, но и отрицание какой бы то ни было объективной, независимо от человечества существующей, мерки или модели, к которой приближается наше относительное познание. С точки зрения голого релятивизма можно оправдать всякую софистику… Диалектика, — как разъяснял еще Гегель, — включает в себя момент релятивизма, отрицания, скептицизма, но не сводится к релятивизму. Материалистическая диалектика Маркса и Энгельса безусловно включает в себя релятивизм, но не сводится к нему, т. е. признает относительность всех наших знаний не в смысле отрицания объективной истины, а в смысле исторической условности пределов приближения наших знаний к этой истине»[375].
Понятие нормы изменялось с развитием науки, поэтому нельзя дать однозначную его трактовку. Можно представить ряд существенных определений нормы, однако, ни одно из них не отражает полно противоречивость этого явления, его многогранность. Отдельные определения становятся компонентами теории нормы, соответствующей историческому уровню познания[376]. Поэтому различия в определении нормы, по-видимому, объясняются не столько путаницей понятий, сколько многозначностью подходов к объяснению объекта, противоречивостью реального феномена нормы.
Невозможно точно определить норму развивающихся живых систем, понять ее изменение в ходе эволюции вне исторического анализа, не позволяющего ограничиваться готовыми формулировками. Уместно в связи с этим вспомнить слова Ф. Энгельса, направленные против критиков К. Маркса, которые искали в «Капитале» раз и навсегда данные определения, не понимая того, что «когда вещи и их взаимные отношения рассматриваются не как постоянные, а как находящиеся в процессе изменений, то и их мысленные отражения, понятия, тоже подвержены изменению и преобразованию; их не втискивают в окостенелые определения, а рассматривают в их историческом, соответственно логическом, процессе образования»[377].
Анализ трудностей, с которыми столкнулась современная теоретическая медицина в интерпретации нормы, показывает, что они в значительной степени связаны с логическими и гносеологическими предпосылками. В биологии и медицине все более и более осознается диалектическая природа взаимосвязей нормы и аномалий. Поэтому задача теоретического воспроизведения нормальных и аномальных процессов требует сознательного применения диалектики, поскольку она является логикой теоретического мышления нашей эпохи. Таким образом, понятие нормы является диалектическим. Оно изменяется с каждым шагом науки, обогащаясь новым содержанием, переходя в итоге к новому понятию. Важно проследить эволюцию содержания понятия нормы и степень познания противоречивых отношений нормы и аномалий. Следовательно, постепенное познание взаимодействий нормы и аномалий можно реконструировать в самом историческом развитии понятия нормы.
Эволюционная теория выявила диалектический характер взаимосвязей нормы и аномалий. Изолированность ряда отраслей медицины от эволюционной теории порождает ошибочные «статичные» определения нормы, не позволяющие видеть, как «все переходит из одного в другое, ибо развитие заведомо не есть простой, всеобщий и вечный рост, увеличение…»[378].
Норма есть биологический оптимум живой системы, т. е. интервал ее оптимального функционирования. Этот интервал имеет подвижные границы, в рамках которых сохраняется оптимальная связь со средой, а также согласованность всех функций организма. Нормальная система — это всегда оптимально функционирующая система. С такой точки зрения даже те показатели, которые выходят за пределы среднестатистических, включаются в норму как оптимум. Нормально для человека то, что является для него оптимальным. Поэтому среднестатистическое понимание нормы должно быть дополнено биологически оптимальным.
4. Патологический процесс и теория медицины
Объектом теории патологии являются общие закономерности возникновения, течения и исхода патологических процессов. Последние по своей природе являются биологическими, это особая форма состояния живых систем. Поэтому мы рассмотрим различные стороны, аспекты и уровни этого процесса.
Болезнь может оказывать влияние на развитие живых систем в трех направлениях: а) она может быть связана с их прогрессом (расширять диапазон приспособительных свойств); б) регрессом (сужать этот диапазон) и в) «одноплоскостным» изменением (оставлять диапазон реактивно-приспособительных свойств без изменений). Приспособления в живом могут вырабатываться как через болезни, так и в рамках нормального адаптациогенеза.
Решение проблем адаптациогенеза в теории медицины требует диалектического анализа связи «человек — среда», который только и позволяет избежать крайностей в понимании этой связи.
Преодоление вульгарного социологизма в теории патологии, выражающегося в подмене биологической сущности болезни социальными факторами, якобы ее детерминирующими, или сводящего внутреннюю биологическую сущность болезни к ее социальным последствиям (нарушениям трудоспособности, работоспособности), предполагает одновременно необходимость борьбы и против вульгарного биологизма. В этом случае не учитывается социальная природа и возможности человека в борьбе с болезнями, когда биологическая адаптация человека не дополняется социальной адаптацией, когда в болезни человека видят только биологическую (видовую) основу, игнорируя социальную сущность человека.
А. А. Богомолец, говоря о единстве таких противоположных начал, как норма и патология, писал, что первая включает в себя вторую как свое внутреннее противоречие[379], а Н. А. Семашко отмечал, что здоровье и болезнь — это понятия, диалектически находящиеся в неразрывной связи между собой. Само понятие «здоровье» имеет смысл лишь постольку, поскольку, оно предполагает противоположное состояние, отражаемое понятием «болезнь»[380]. Указанные состояния жизнедеятельности внутренне едины, каждое из них содержится в другом как момент своего собственного отрицания. Здоровье переходит в свою противоположность, т. е. в состояние болезни; болезнь предполагает здоровье. Как указывал В. И. Ленин, «условие познания всех процессов мира в их „самодвижении", в их спонтанейном развитии, в их живой жизни, есть познание их как единства противоположностей»[381].
Простой констатации противоречий в системе недостаточно. Из совокупности противоречий необходимо выделить коренное, ведущее. Марксистская диалектика принимает за основу движения самодвижение, за основу развития — саморазвитие, не отрицая при этом состояния равновесия как одного из моментов движения. «Равновесие неотделимо от движения… Движение находится в равновесии и равновесие — в движении… Возможность временных состояний равновесия является существенным условием дифференциации материи и тем самым существенным условием жизни… В живом организме мы наблюдаем… живое единство движения и равновесия. Всякое равновесие лишь относительно и временно»[382].
Причиной самодвижения живого являются внутренние противоречия, имманентно присущие живым системам. Воздействие среды на организм всегда опосредуется спецификой самого организма, где среда выступает лишь внешним условием самодвижения. Одним из примеров самодвижения является патогенез болезней.
Патогенез — это система «аварийной саморегуляции». При патогенезе происходит качественное превращение физиологической (нормальной) саморегуляции в саморегуляцию патологическую. Чрезмерное противопоставление «защитных реакций» патологическим не обоснованно: защитно-приспособительные процессы при определенной фазе нарастания превращаются в свою противоположность. Защитно-приспособительный процесс, выполняя функции «защиты» для одних органов и систем, выступает в функции «полома» для других. И весьма сложная задача врача заключается в том, чтобы решить вопрос, когда поддержать тот или иной процесс и когда «объявить ему войну». От этого во многом зависит искусство врачевания.
Исследование болезни требует применения диалектического метода мышления. Как и любое другое явление, болезнь внутренне противоречива и развивается в борьбе таких противоположных тенденций, как «полом» и «защита». Если одной стороной болезни является «полом», разрушение (например, тромбоз мозговых сосудов при атеросклерозе или нарушение тканей при туберкулезе), то другой — «защита», восстановление (например, кровоизлияние при атеросклерозе или воспаление при туберкулезе). «Полом» и «защита», обусловливая внутреннюю противоречивость болезни, одновременно связаны и отрицают друг друга.
Как различные стороны жизни больного организма, «полом» и «защита» имеют свою специфику. Качественное отличие «полома» от «защиты» состоит в различной направленности этих процессов, в своеобразии их протекания, биологически различном значении в жизни организма. Их противоположность выражается и в том, что они не равнозначны по месту, которое занимают в течении патологического процесса. В общей патологической реакции в зависимости от условий и состояния организма они поочередно могут занимать то главную, то подчиненную роль. Например, воспаление является защитной реакцией организма. Однако по мере своего количественного нарастания и распространения оно из защитной реакции превращается в повреждающую и может даже стать причиной гибели организма.
Методологический анализ противоречивой сущности болезни как единства и различия «полома» и «защиты» указывает врачу на сложность глубинных процессов, развертывающихся в человеческом организме в период болезни. «Только ясное представление о механизме развития болезненного процесса в организме, — писал А. А. Богомолец, — его патогенеза, может избавить лечебную медицину от случайности, столь частой и непонятной в наших терапевтических мероприятиях»[383]. Всестороннее изучение тенденций развития каждой из противоположных сторон болезни дает возможность наметить правильную тактику лечения, предвидеть и предупредить нежелательные последствия. Эта тактика должна быть прежде всего направлена на создание для организма таких условий, которые способствовали бы, с одной стороны, укреплению его защитных сил и, с другой — ограничению разрушительных процессов.
Рассмотрим эту диалектику на нескольких примерах. Возьмем такие процессы, как фибринолиз. А. Шмидт, предложивший ферментативную теорию свертывания крови, писал, что эти процессы в циркулирующей крови протекают «при постоянном внутреннем антагонизме между двумя системами, имеющими диаметрально противоположное назначение: с одной стороны, система, целью которой является свертывание крови, а с другой — антагонистическое сочетание сил, осуществляющих борьбу в другом направлении… а именно в направлении предотвращения свертывания; эта битва завершается разрушением или иным видом инактивации каждой индивидуальной молекулы антагонистических субстратов, лишением их способности образовывать волокно»[384].
В теории патологии фибринолиз рассматривается как защитно-приспособительный механизм, способствующий устранению отложений фибрина и восстановлению кровотока. Наряду с этим чрезмерное усиление фибринолиза, возникающее как приспособительная реакция при распространенном внутрисосудистом свертывании крови, ведет к афибриногенемии, нарушениям, «полому» стойкости сосудов и патологической кровоточивости. Приспособительная реакция перестает быть защитной. Врачу в этих случаях необходимо подавлять «защитно-приспособительный процесс», применяя препараты, тормозящие фибринолиз.
Образование тромба — это проявление защитно-приспособительной реакции организма, направленной на остановку кровотечения из поврежденного сосуда. Однако сильное тромбообразование, получившее широкое распространение в организме (и тоже как приспособление к особым условиям), вызывает ряд тяжелых для организма последствий, одними из которых могут быть инфаркты жизненно важных органов (сердца, легких, мозга). Приспособление перестает быть защитным.
Нередко компенсаторно-приспособительные реакции, происходящие в регулирующих системах, оказывают влияние на свертывающую систему крови, вызывая возникновение или усугубление патологического процесса. Так, в остром периоде инфаркта миокарда происходит повышенный выброс в кровь катехоламинов и усиленное накопление их в миокарде. При этом чрезмерная активность симпато-адреналовой системы для организма в целом имеет компенсаторно-приспособительный характер. В частности, катехоламины, как отмечает Е. И. Чазов, способствуют поддержанию сердечного выброса на определенном уровне. Одновременно гиперкатехоламинемия выступает в роли мощного патогенетического фактора. Многочисленными наблюдениями установлено, что катехоламины являются причиной образования микротромбов в малых сосудах сердца, а также вызывают повреждения эндотелия и изменение проницаемости сосудистой стенки. Последнее приводит к тому, что сердце и сосуды, содержащие тканевые факторы свертывания крови, выбрасывают их в кровь. Повышение активности симпато-адреналовой системы в ранней стадии инфаркта миокарда, являясь компенсаторно-приспособительной реакцией для всего организма, вызывает тяжелые метаболические нарушения в сердечной мышце и сосудах, которые нередко являются причиной смертельных исходов.
Патологический процесс, как и любой процесс в организме, является динамическим и саморазвивающимся. Основная масса патологических процессов развивается уже без непосредственного присутствия этиологического фактора, вызвавшего их.
В системах биокибернетической саморегуляции сама величина отклонения (иногда говорят «сигнал рассогласования», «сигнал управления») приводит в действие регулирующее устройство, которое через ряд процессов (переходных, промежуточных) ведет к ее уменьшению. Внутренние факторы отклонения от конечного приспособительного эффекта стимулируют включение механизмов компенсации, восстановления, которые возвращают систему к заданному уровню (к норме). Это и есть основное внутреннее противоречие в развитии как физиологических, так и других систем. В них содержатся одни и те же механизмы саморегулирования.
Патологический процесс и патологическое состояние — яркий пример взаимосвязи количественных и качественных изменений. Обнаруживающиеся в патологическом процессе различные его ступени, этапы (состояния) подготавливаются определенными количественными изменениями (увеличением или уменьшением) разнообразных морфофизиологических, биохимических, гистологических, температурных и других показателей.
Как мы уже отмечали, важным вопросом в теоретической медицине является вопрос о гранях между здоровьем и болезнью. Между ними существуют не только количественные, но и качественные различия. На одну из сторон качественного отличия болезни от здоровья указал Маркс, который отметил, что болезнь — это «стесненная в своей свободе жизнь»[385].
Вторая сторона качественного отличия болезни от здоровья — искажение в результате патологических процессов информации, получаемой организмом из внешней среды или от его собственных систем и органов. В последнем случае нарушается «обратная связь» между организмом, как целостной системой, и отдельными элементами этой системы. Болезнь делает невозможным осуществление оптимальных вариантов управления жизнедеятельностью организма. Возникают такие повреждения компенсаторных механизмов, при которых реакция организма на внешние раздражители становится неадекватной. Это происходит потому, что при болезненном состоянии в живом организме складываются специфические сочетания составляющих его частей, особый характер связей между ними. «Патология… — писал А. Д. Сперанский, — не только нарушение нормально существующих связей, но и создание новых отношений, которых не знает физиология»[386].
Патологически сложившаяся комбинация тканей, органов, систем и процессов обусловливает особую форму проявления биологических закономерностей. Болезнь представляет собой такое изменение «субстрата» живого, при котором снижаются или утрачиваются полностью функции, необходимые для сохранения и воспроизведения этого субстрата. Существенным моментом живых систем является активность их структуры, антиэнтропийная тенденция их бытия. Болезнь же есть нечто направленное против жизни, ее отрицание в том или ином отношении. Можно сказать, что болезнь является отступлением от антиэнтропийной направленности процессов, т. е. таким ходом событий, который связан с дезинтеграцией, деструктурализацией. В ответ на возрастание энтропии в организме развертываются процессы, направленные на ликвидацию последней и, следовательно, на возвращение организма к нормальной жизнедеятельности.
Здоровье и болезнь как особые состояния жизни подчиняются общим закономерностям развития живой природы. Общей закономерностью здоровья и болезни является и то, что в их основе лежат одни и те же механизмы изменений саморегуляции и связей организма с внутренней и внешней средой. Любая реакция организма, будь то нормальная (например, слюноотделение) или патологическая (например, воспаление), имеет причинно-следственную отражающую природу. Поэтому ни в больном, ни в здоровом организме нет закономерностей, которые разделяли бы физиологические и патологические процессы на различные области. «Биологический аспект, — пишет И. В. Давыдовские — объединяет физиологию и патологию в пределах одного и того же качества»[387].
Таким образом, если патологические и нормальные процессы рассматривать с точки зрения общих биологических закономерностей, которые их характеризуют как определенные состояния живой природы, то можно сказать, что болезнь и здоровье не различаются по качеству. Данные состояния находятся в рамках качественно однородной (биологической) субстанции, подчиняются одним и тем же законам.
Материалистическая диалектика, выполняя методологическую функцию в решении теоретических проблем медицины, играет определяющую роль в формировании научного мировоззрения. Тем самым она способствует коммунистическому воспитанию врачебных кадров, на необходимость усиления которого указано в Постановлении ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения» (1982 г.).