Аффективные расстройства: депрессия
Джанетт обратилась ко мне по поводу депрессии. Мать-одиночка сорока пяти лет, Джанетт работала помощником по правовым вопросам в Конгрессе США. Она рассказала мне, что всю жизнь у нее была умеренная депрессия. Она достаточно хорошо справлялась с работой, где ее высоко ценили. Дома Джанетт, по-видимому, посвящала все свое свободное время двум маленьким дочерям. По всем параметрам она была хорошей матерью.
Проблема заключалась в том, что в жизни Джанетт не было радости, искры, энергии, счастья. Она чувствовала себя так, будто жила не по-настоящему. Джанетт всегда была в сумрачном настроении, но не плакала, не валялась в постели, и ей никогда не было настолько плохо, чтобы она не могла вести обычный образ жизни. Она была стойким человеком, и, несмотря на свою депрессию, стискивала зубы, сжимала кулаки и продолжала делать то, что должна. Перед обращением ко мне Джанетт пыталась ослабить депрессию при помощи оптимизации питания, биологически активных добавок, физических упражнений и диалога со своими негативными мыслями. К сожалению, результаты были совсем не те, на которые она надеялась. Ее депрессия оставалась более-менее стабильной.
Джанетт боялась принимать лекарственные препараты и хотела, чтобы ее депрессию лечили при помощи психотерапии. Раз в неделю мы стали проводить сеансы психотерапии. Спустя несколько месяцев я заметил любопытную закономерность. Каждый раз, когда мне по личным причинам, например, из-за встречи профессионалов или запланированного отпуска, приходилось отменить нашу очередную встречу, депрессия Джанетт ухудшалась, и нередко значительно. На протяжении одной-двух недель после моего возвращения она пребывала в глубочайшем унынии. Мы обсудили это, но Джанетт было трудно понять, что с ней происходит, пока меня нет. Спустя еще несколько месяцев она все же смогла озвучить, что в моем отсутствии было нечто, связанное с обострениями ее депрессии. О чем Джанетт не подозревала, а я начинал догадываться, так это о том, что эпизоды ухудшения ее состояния имели отношение к проблемам, с которыми она столкнулась при формировании привязанности в детстве.
Как мы уже отмечали, для людей отношения крайне важны. Мы совсем не такие, как одно из моих любимых животных, морские черепахи, у которых матери вырывают в песке на берегу моря ямку, откладывают в нее пару сотен яиц и уходят навсегда. Таков предел материнской заботы у рептилий: построить хорошее гнездо для яиц. После этого дети черепах должны обходиться своими силами. Они должны вылупиться и немедленно добраться до моря без помощи родителей.
У нас, у людей, все совсем не так. Люди рождаются беспомощными и проходят длительный период обучения и роста под заботливым надзором своих родителей, по крайней мере, так должно быть в идеальном случае. Вы можете вспомнить, что я уже подчеркивал важность ранних отношений привязанности в формировании здорового самоощущения, а также в создании оптимальных условий для развития мозга. Чтобы лучше понять связь между ранними отношениями привязанности и депрессии с точки зрения происходящего в мозге, мы должны взглянуть на таламус.
Ранее мы говорили о таламусе как об одной из главных структур лимбической системы; другие структуры – это передняя поясная кора, базальные ганглии и миндалина. Таламус расположен глубоко в мозге, под корой больших полушарий, и выполняет ряд важных функций. Это релейная станция, которая собирает информацию и передает ее в кору. Таламус связан с отношениями привязанности, чувством голода и насыщения, сном, болевыми ощущениями и сексуальным влечением. Он окрашивает ваше эмоциональное состояние и выступает в качестве фильтра, через который вы воспринимаете свой жизненный опыт. Таким образом, таламус играет ключевую роль в установлении привязанности между матерью и ребенком, а также в регуляции нашего настроения.
Возможно, вы могли начать подозревать, что, если проблема при депрессии связана с происходящим в таламусе, а таламус – ключевой компонент лимбической системы, то, возможно, депрессия имеет отношение к очередному нарушению равновесия между ПФК и лимбической системой. В таком случае, вы правы. Чрезмерная активация таламуса часто лежит в основе серьезных аффективных расстройств, таких, как депрессия, биполярное расстройство и даже предменструальный синдром. Мы лучше живем и чувствуем себя, когда уровень активации таламуса невысок. У людей, страдающих от аффективных расстройств, мозг беспокоен, потому что ПФК не может адекватно контролировать или держать в узде чрезмерную активацию их таламуса.
Обратите внимание, что корень проблемы, дисбаланс мозга, находится в слишком сильной, а не слишком слабой, активации таламуса. Это не опечатка. Хотя на первый взгляд это противоречит интуиции, но многие формы депрессии возникают не из-за того, что мозг работает слишком вяло. Наоборот, причина заключается в том, что таламус работает в два раза активнее. Находясь в депрессии, мы можем чувствовать себя так, будто уныло плетемся по слякоти, однако при униполярной депрессии таламус работает быстрее и активнее, чем в норме. Как и при многих других проблемах, связанных с беспокойным мозгом и нарушением равновесия между ПФК и лимбической системой, в данном случае ПФК не справляется с тем, чтобы обуздать своего лимбического собрата.
Говоря о чрезмерной активации таламуса при депрессии, мы обычно имеем в виду униполярную депрессию. Униполярное аффективное расстройство – аффективное расстройство, имеющее лишь один полюс: депрессию. Напротив, при биполярном аффективном расстройстве полюсов два: в одни периоды времени человек находится в депрессии, а в другие – в приподнятом, раздражительном или экспансивном настроении (это называется «мания» или «гипомания»). При биполярном аффективном расстройстве периоды депрессии случаются в три или четыре раза чаще, чем периоды приподнятого настроения; таким образом, они распространены гораздо больше.
При униполярной депрессии чрезмерная активация таламуса, как правило, диффузна, то есть равномерно распределена по всему его объему. При биполярной депрессии активация таламуса также повышена. Однако – и это самое интересное – при состоянии биполярного подъема настроения, или мании, повышенная активность таламуса, как правило, имеет «очаговый» характер, то есть локализована с одной стороны таламуса, а не распределена по нему. Кроме того, когда человек находится в состоянии биполярного подъема настроения, очаговая гиперактивация таламуса обычно сопровождается чрезмерной активацией коры больших полушарий. Весь мозг слишком активен, и это отражается в поведении человека, находящегося в мании: он тоже слишком активен.
Теперь вернемся к униполярной депрессии. Я не упомянул еще об одной важной детали. У людей с депрессией также слишком слабо активирована префронтальная кора левого полушария. Вспомните, что левое полушарие, как правило, позитивнее правого; по-видимому, благодаря пониженной активности в левой префронтальной области правая, более негативная, сторона начинает доминировать. Поэтому мы могли бы даже рассматривать депрессию как прототип главного дисбаланса в работе мозга, который я обсуждаю в этой книге: ПФК работает не на полную мощность и поэтому не может сдерживать чрезмерную активность лимбической системы (таламуса).
Что касается таламуса, то почему у людей, страдающих от депрессии, он чрезмерно активирован? Одну причину мы только что бегло обсудили: их ПФК работает не на полную мощность. Очевидно, то же самое мы наблюдаем у людей с СДВГ, и поэтому депрессия распространена среди них больше, чем в общей популяции. ПФК мозга человека с СДВГ не всегда может сдерживать диких коней таламуса.
Какие еще могут быть причины? Ну, свою роль могут сыграть гены. Из главы про СДВГ вы, наверное, помните, что ген транспортера серотонина бывает двух видов: «длинный» и «короткий». «Короткая» версия гена связана с чрезмерным возбуждением, тяжелой депрессией и ПТСР. Почему? Скорее всего, потому, что из-за нее уровень серотонина понижается. Серотонин – критически важный химический медиатор. Лекарственные препараты СИОЗС снимают депрессию и улучшают состояние при других расстройствах за счет повышения уровня серотонина. Интересно, что «короткая» версия гена – транспортера серотонина является причиной увеличения таламуса, а лечение антидепрессантами снижает размер увеличенного таламуса.
Нарушения привязанности в раннем детстве приводят к чрезмерной активации мозга, и люди, с которыми это произошло, в будущем оказываются более подвержены различным психиатрическим расстройствам, в том числе депрессии.
Еще одна причина чрезмерной активации таламуса может быть связана с нарушениями привязанности в раннем детстве. Выше мы уже рассмотрели, что нарушения привязанности в раннем детстве приводят к чрезмерной активации мозга, и что люди, с которыми это произошло, в будущем оказываются более подвержены различным психиатрическим расстройствам, в том числе депрессии. Вспомните, что таламус играет большую роль в формировании и поддержании близких отношений. Логично, что депрессия может быть как следствием, так и причиной проблем в критически важных для человека отношениях. Когда таламус работает неправильно, то, учитывая его роль в формировании привязанности, потребность в связи с значимыми окружающими ослабевает.
Теперь, когда мы знаем о связи между чрезмерной активацией таламуса, нарушениями ранней привязанности и депрессией, мы можем увидеть целостную картину депрессии Джанетт, значительно ухудшавшейся каждый раз, когда Джанетт оказывалась отделена от меня. Всякий раз она реагировала почти так, будто теряла меня навеки. Вместе с Джанетт я попытался обдумать, какие факторы ее развития могли стать причиной столь ее сильной реакции на мое отсутствие. В ее истории не было явных существенных травм. Ни физического, ни сексуального, ни эмоционального насилия. Однако по некоторым намекам и косвенным признакам я понял, что в детстве ее отношения с родителями можно было бы описать примерно как «равнодушие». Джанетт росла в состоятельной семье; в семьях такого рода детьми занимается в основном нанятый персонал – няни.
Вы можете спросить, какую роль в истории Джанетт играют ее родители. Хотя ее мать не ходила на работу, она не очень активно участвовала в воспитании Джанетт и других своих детей. Время от времени она появлялась и проявляла к дочери интерес, но ее материнские инстинкты, если она ими вообще обладала, были довольно слабыми. Интересы матери Джанетт были сосредоточены скорее на управлении прислугой и устройстве общественных и благотворительных мероприятий. Отец Джанетт тоже не особо участвовал в ее жизни в детстве; он всегда был занят управлением крупным семейным бизнесом, а когда он не был занят делами, то играл в гольф. Поэтому Джанетт растили няни. Одни из них лучше подходили для воспитания ребенка, а другие хуже.
Хотя Джанетт никогда не смогла бы сформулировать свою историю развития в подобных терминах, я предполагаю, что случилось следующее: в детстве ей не хватало последовательного воспитания. Некоторые няни были сердечными и любящими, но они не остались с ней. Некоторые из них неожиданно уехали или были уволены. Те, кто приходил им на замену, не всегда подходили для воспитания маленького ребенка. Детство Джанетт представляло собой серию утрат и разрушенных привязанностей. Я даже начал подозревать, что родители Джанетт могли специально удалить некоторых самых любящих нянь из-за ревности к их теплым отношениям с дочерью; эти няни могли дать Джанетт то, что не могли дать родители.
Обратите внимание, что я начал предыдущий абзац с фразы «Хотя Джанетт никогда не смогла бы сформулировать свою историю развития в подобных терминах…» Это важно. Джанетт пережила нарушение привязанности в настолько раннем детстве, что у нее не было слов, чтобы описать случившееся тогда, потому что произошло это в самом начали ее жизни, прежде чем она обрела способность понимать и использовать речь. Точно так же Джанетт действительно не могла описать, почему ее депрессия так усиливалась, когда я уезжал. Конечно, она осознавала, что ее депрессия усиливалась; она чувствовала это. Но она не знала почему. Это пример разыгрывания[37] того, что она не могла вспомнить. Только благодаря разыгрыванию, которое она проходила со мной, я смог начать формулировать гипотезу о том, что происходило.
Мы с Джанетт продолжали встречаться, неделя за неделей, месяц за месяцем. Я продолжил свои попытки обсудить с Джанетт то, что происходило с ней, когда у нее начиналась депрессия. Однако меня не покидало чувство, что мы топчемся на месте; по крайней мере, наших успехов было недостаточно, чтобы облегчить как ее хроническую депрессию, так и периоды более тяжелой депрессии, связанные с моим отсутствием.
После того, как на протяжении восемнадцати месяцев эпизоды более тяжелой депрессии повторялись снова и снова, при каждом моем отъезде, я сказал Джанетт, что ей следует пересмотреть свой изначальный отказ от лечения депрессии медикаментами. Я считал, что лечение препаратами СИОЗС, скорее всего, должно ей помочь. Судя по всему, Джанетт сильно страдала, а я хотел облегчить ее страдания и подозревал, что использование антидепрессантов, возможно, поможет ей продвинуться в психотерапии. В конечном счете Джанетт согласилась попробовать медикаментозное лечение, и мы начали использовать СИОЗС сертарлин.
После начала приема сертарлина хроническая депрессия Джанетт постепенно начала ослабевать. Сперва это было незаметно, но через шесть недель эффект стал более отчетливым; было похоже, будто в Джанетт вдохнули новую жизнь. Она стала больше улыбаться, казалась менее эмоционально тяжелой, чем раньше, и выглядела более оптимистично. В первый раз после того, как мне пришлось отменить наши встречи, спустя примерно десять недель после начала приема медикаментов, настроение Джанетт слегка ухудшилось, но далеко не так сильно, как это бывало раньше. После этого у Джанетт возникали лишь слабые эмоциональные реакции на мои отъезды.
На самом деле мы сперва перебрали с сертарлином. Оказалось, что Джанетт чувствительна к лекарственным препаратам. Я назначил ей стандартную дозу в 50 мг. В результате вышло так, что Джанетт стала эмоционально плоской. Она не чувствовала грусти, но и ничего другого она тоже не чувствовала. Стандартная доза сертарлина так сильно снизила активацию ее таламуса, что она вообще не могла больше ничего чувствовать. Как только мы это поняли, то уменьшили дозу вдвое, до 25 мг. С этой дозой она могла испытывать весь спектр эмоций, в том числе и положительные, но депрессия больше не висела над ней, как это было большую часть ее жизни.
После того, как Джанетт начала принимать лекарство, психотерапия пошла успешнее. Еще пару месяцев мы продолжили встречаться еженедельно, а затем, поскольку ее дела были очень неплохи, решили прекратить регулярные встречи и проводить сеансы лишь время от времени, чтобы убедиться, что прием лекарственных препаратов по-прежнему ей помогает. Сертарлин по-прежнему хорошо на нее действовал: это видно по тому, что с прекращением наших регулярных встреч с Джанетт не случилась эмоциональная катастрофа.
С точки зрения работы мозга, что случилось, когда состояние Джанетт улучшилось? Я предполагаю, что оптимальная доза сертарлина снизила чрезмерную активацию ее таламуса, но не слишком сильно, в отличие от более высокой дозы, которую я непреднамеренно назначил ранее. Ее эмоциональное самочувствие улучшилось, и она стала менее реактивной. Когда мы снизили чрезмерную активацию ее таламуса, техники, которые мы использовали для усиления работы ее ПФК (психотерапия, переписывание историй), получили больше шансов на успех. Таламус Джанетт больше не брал верх над ее ПФК, как это было до того, как мы начали медикаментозное лечение.
Случай Джанетт иллюстрирует сложность депрессии. Почему депрессия возникла у Джанетт? Из-за недостатка последовательных отношений привязанности и эмоциональной близости, который она испытывала в детстве? Или у нее была короткая версия гена – транспортера серотонина? А может, были другие причины? У нас нет ответов на все эти вопросы. С практической точки зрения очевидно, что фундаментальным терапевтическим вмешательством, после которого состояние Джанетт существенно улучшилось, было назначение ей лекарственных препаратов. Я не хочу сказать, что медикаментозное лечение – это решение, подходящее каждому, но для тех, кто страдает от серьезной депрессии, оно может стать важной частью терапии. При биполярном расстройстве, как правило, критически важна терапия, проводимая специалистом, имеющим медицинское образование. В разделе этой главы, посвященном медикаментам, я привел список вариантов лечения биполярного расстройства, которые предпочитаю сам.
Главная цель, которую я преследовал, создавая эту книгу, – обозначить шаги, которые вы можете предпринять самостоятельно. Вот почему я так подробно описал случай Джанетт: я хотел подчеркнуть важность психотерапии и медикаментозного лечения в терапии депрессии для тех, для кого другие подходы оказались недостаточно эффективными. Наше текущее знание о том, как устроен мозг (и как устроены люди) по-прежнему неполно, и, скорее всего, останется таким еще долго. Однако я должен сказать, что вызванные приемом СИОЗС и других антидепрессантов изменения, которые я наблюдал у некоторых пациентов, были значительными, гораздо более существенными, чем можно было бы ожидать, наслушавшись и начитавшись заявлений, будто эффективность этих препаратов такая же, как у плацебо. Подобные заявления противоречат моему опыту. Многие это плохо понимают, хотя это так важно. Поэтому я и выбрал историю Джанетт, чтобы донести до своих читателей мысль, что, если человеку не помогают другие методы лечения умеренной и тяжелой депрессии, он должен серьезно задуматься о приеме медикаментов. Антидепрессанты при обдуманном и корректном применении могут вернуть жизни смысл или даже спасти ее.
Положительные стороны депрессии?
У лечения депрессии антидепрессантами есть много сторонников в медицинском сообществе. Однако антидепрессанты являются и предметом довольно бурной полемики. Почему назначение препаратов, таких, как сертарлин, вызывает так много споров, когда они могут быть настолько эффективными? Частично это может быть связано с тем, что с депрессией сталкивались многие из нас.
Мы, психиатры, называем депрессию «психической простудой», потому что она распространена, очень распространена. Депрессия – не просто грусть. Грусть – это состояние легкого или умеренного уныния. Если вы просто грустите, то, в зависимости от ситуации, сможете улыбнуться и развеселиться. А вот если у вас депрессия, то развеселиться вы вряд ли сможете, потому что уныние берет верх над всем, будто вы смотрите на мир сквозь темные очки. И грусть, и ее сородич, горе, связанные с жизненными изменениями и утратами, могут перерасти в депрессию. С другой стороны, нередко оказывается, что тяжелой депрессии не предшествовали никакие изменения или утраты; в таких серьезных случаях нет простого ответа на вопрос: «Почему ты в депрессии?». Человек, страдающий клинической, то есть достаточно тяжелой и требующей профессионального вмешательства депрессией, постоянно испытывает грусть и потерю интереса к повседневным радостям жизни, а также другие негативные симптомы.
Из-за очень широкого распространения депрессии многие считают, что не следует для ее лечения сразу же назначать медикаменты. Один из их аргументов заключается в том, что таким образом мы медикаментозным образом насаждаем «нормальность», пытаясь сделать всех одинаковыми. Как если бы существовал фармакологический Большой Брат. Я не поддерживаю эту точку зрения, но все же давайте рассмотрим потенциальные положительные стороны депрессии.
Поскольку депрессия так широко распространена, некоторые ученые стали задумываться, не может ли она быть в чем-то полезна. Пол В. Эндрюс, постдокторант Университета содружества Виргинии, и Дж. Андерсон Томсон-младший, штатный психиатр в центре медицинской и психологической помощи при университете Виргинии, провели исследование эволюционных преимуществ депрессии. Они считают, что руминация, постоянное прокручивание в голове негативных мыслей, что часто бывает при депрессии, – это на самом деле сильно развитая реакция на сложные проблемы; ее функция – минимизировать отвлечения. Поэтому при депрессивной руминации мы зацикливаемся на стоящей перед нами проблеме, а другие вопросы нас не отвлекают. Они обнаружили, что руминация не только снижает желание заниматься не имеющими отношение к проблеме делами, но и приводит к изменениям в психомоторной сфере (слово «психомоторный» означает связь между мыслями и физическими действиями), благодаря чему человек сталкивается с меньшим количеством ненужных отвлекающих факторов. Более того, исследование позволяет предположить, что депрессия может улучшить аналитическое мышление и повысить настойчивость, качества, полезные при решении сложных задач, поскольку за счет нее человек разбивает свою проблему на более мелкие составляющие.
Согласно некоторым неподтвержденным данным, люди с депрессией более чувствительны к потребностям окружающих. То есть, пребывая в печали, вы, возможно, будете более чувствительны и способны к эмпатии. Кроме того, в некоторых случаях страдающие от депрессии люди оказываются способны черпать силы в своей эмоциональной боли и использовать свои чувства для создания впечатляющих произведений изобразительного искусства, серьезной литературы или затрагивающей сердце музыки. Конечно, и по моим собственным наблюдениям многие склонные к депрессии люди оказываются очень чувствительными. Некоторые философы и психотерапевты считают, что опыт переживания депрессии может способствовать личностному росту. «Печаль – витамин роста» – цитата выдающегося позднего психоаналитика Элвина Семрада.
Наконец, некоторые утверждают, что депрессия – это эволюционная стратегия, применяемая, чтобы ослабить чувство, будто человек может представлять угрозу для окружающих. Уровень энергии, мотивации и эмоциональных сил снижается. Более того, если эта гипотеза верна, депрессия также может иметь приспособительный смысл, способствуя получению помощи от окружающих.
Независимо от того, является ли депрессия развившейся в ходе эволюции реакцией на повседневные проблемы, мы можем быть уверены, что люди, имеющие это расстройство, страдают. Некоторые идеи о том, как облегчить депрессию, связаны с циркадными (суточными) и сезонными ритмами.
Сезонное аффективное расстройство (САР)
Брэнда, сорока трех лет, респектабельный юрист, обратилась ко мне из-за того, что ее крайне беспокоила ее неспособность контролировать свою депрессию. Тщательный анализ показал, что состояние Брэнды существенно ухудшалось каждую осень и зиму. В это время она продолжала работать и жить как обычно, но чувствовала себя так, будто ее жизнь – постоянная борьба. Она изолировала себя от мира, часто плакала, теряла интерес к своим обычным занятиям; уровень ее энергии и мотивации существенно снижался. Во время этих зимних периодов ухудшения настроения она спала от двенадцати до четырнадцати часов в сутки и слишком много ела. Поскольку состояние Брэнды ухудшалось в определенное время года, я спросил ее, как она себя чувствует весной и летом. Стало ясно, что в эти периоды настроение Брэнды было приподнятым. Но почему ее настроение летом и зимой было настолько разным?
Ухудшение настроения, происходящее у многих осенью и зимой, свидетельствует о том, что человеческий организм эволюционировал в соответствии с нашим природным окружением. Большинство из нас, хотя и не все, отмечают, что, когда дни становятся короче, а воздух – холоднее, их настроение ухудшается. Если осенью и зимой вы испытываете слишком сильное снижение энергии, мотивации и настроения, то, возможно, вы подвержены САР – сезонному аффективному расстройству.
Те, кто страдает от САР, гиперчувствительны к изменениям в уровне естественного освещения, происходящим осенью и зимой; они гораздо чувствительнее, чем большинство других людей. Более того: согласно исследованиям, у людей, имеющих САР, наблюдается отчетливая связь между изменениями эмоциональной восприимчивости и уровнем освещенности; у людей, не имеющих САР, такой связи нет. Наконец, по-видимому, САР связано с доступностью серотонина, что подтверждается данными о снижении функции контроля секреции серотонина таламусом, подобно тому, что часто бывает в случаях депрессии, не связанных с САР. Таким образом, хотя депрессия, связанная с САР, и депрессия, не связанная с САР, отличаются друг от друга, между ними есть также и важные сходства.
Ухудшение настроения, происходящее у многих осенью и зимой, свидетельствует о том, что человеческий организм эволюционировал в соответствии с нашим природным окружением. Если осенью и зимой вы испытываете слишком сильное снижение энергии, мотивации и настроения, то, возможно, вы подвержены САР – сезонному аффективному расстройству.
Предпочтительный метод лечения САР – световая терапия, которую впервые использовал Норман Розенталь. Для световой терапии используется излучение, подобное естественному солнечному свету, что искусственным образом расширяет солнечный день и перезапускает циркадные часы. Людям с САР нередко требуется слишком долгий сон; они злоупотребляют углеводной пищей и чувствуют себя изможденными. Все это свидетельствует о том, что при САР нарушаются базовые циркадные ритмы, поэтому большое значение имеет терапевтическое вмешательство, направленное на их регуляцию и облегчение сезонной депрессии. Стратегии, позволяющие отрегулировать циркадные ритмы, также полезны и при лечении биполярного расстройства; на самом деле, многие люди с биполярным расстройством имеют САР. Наконец, поскольку при многих видах депрессий, не связанных с биполярным расстройством и САР, возникают нездоровые изменения в уровне энергозатрат и активности, сне и питании (так называемых вегетативных функциях), терапевтическое вмешательство, направленное на нормализацию циркадных ритмов, также оказывается полезно; по-видимому, оно способствует уменьшению чрезмерной активности таламуса.
Лечение нормотимиками и световая терапия, проведенные осенью и зимой, принесли Брэнде огромное облегчение. Я помог Брэнде понять, что ей следует тщательно следить за своим сном и питанием. Благодаря этим терапевтическим вмешательствам состояние Брэнды нормализовалось, и ее настроение перестало ухудшаться каждую осень и зиму.
Хотя САР в подавляющем большинстве случаев случается осенью или зимой, у меня был один удивительный случай, когда все происходило ровно наоборот. Ко мне обратился Нил, сорокалетний юрист, сын зажиточных родителей. Его отец был высоковостребованным политтехнологом, мать – известной актрисой, брат – выдающимся инженером, а сестра – ведущим специалистом в области высоких технологий. Все они, и Нил тоже, были умными и состоявшимися людьми. К сожалению, в этой семье уже были случаи аффективных расстройств. Например, у матери Нила случались повторяющиеся приступы депрессии, выводившие ее из строя. Однажды ее даже пришлось госпитализировать. Сам Нил был подвержен значительным перепадам настроения. В основном он был подавлен: ему ничего не хотелось, он чувствовал упадок сил и безнадежность. Время от времени настроение Нила улучшалось, и это длилось от нескольких дней до пары недель. В такие периоды его мысли неслись вскачь, он считал, что способен решить фундаментальные мировые проблемы, не нуждался в сне и ухаживал за несколькими женщинами сразу. Нил редко находился в нормальном стабильном настроении. Его депрессии были очень тяжелыми. Когда его настигала депрессия, он лежал на диване неделями, не работал, не мылся, редко ел и ни с кем не разговаривал. В конечном счете благодаря лечению нормотимиками в сочетании с межличностной и социальной терапией ритма состояние Нила стало гораздо стабильнее. Я рассказал Нилу и членам его семьи о признаках потенциального рецидива: например, у Нила ключевым симптомом было нарушение сна. Интересно, что у Нила было САР «наоборот», то есть он, как правило, впадал в депрессию весной и летом, а осенью и зимой испытывал душевный подъем. Чтобы помочь Нилу справиться с его серьезным САР, я посоветовал ему всеми силами избегать солнечного света, при выходе на улицу надевать солнечные очки и на протяжении всей весны и осени настраивать кондиционер на низкую температуру. По сути, мы пытались обмануть его организм, заставив его считать, будто весна и лето не наступили. Эти необычные терапевтические меры оказались эффективны и внесли свой вклад в стабилизацию настроения Нила.
Межличностная и социальная терапия ритма (МСТР)
Межличностная и социальная терапия ритма (МСТР) была разработана Эллен Франк из университета Питтсбурга. Цель МСТР – устранение нарушений циркадных ритмов, что часто бывает при рекуррентной депрессии и биполярном расстройстве. Цель МСТР – предотвратить наступление новых приступов болезни или увеличить временной интервал между их появлениями. Ключевые проблемы, на которые направлена МСТР, – это нерегулярный прием медикаментов, жизненные события, вызывающие стресс (особенно проблемы отношений), и нарушения привычного распорядка дня. За счет этого МСТР пытается помочь людям справиться с предрасположенностью к аффективным расстройствам, которая потенциально может преследовать их всю жизнь. Также аффективные расстройства могут быть связаны с нарушением суточных ритмов и распорядка дня. Доктор Франк обнаружила, что решение проблем с отношениями и поддержание стабильного распорядка дня, включая сон, пробуждение, прием пищи и физические упражнения, помогают снизить вероятность возникновения рецидива. В тяжелых случаях МСТР не может заменить медикаментозное лечение, но все же для тех, кто страдает от аффективных расстройств, эта методика полезна.
В развитие аффективных расстройств нередко вносят свой вклад проблемы в отношениях, вот почему в МСТР им уделяется настолько пристальное внимание. Когда один из партнеров имеет проблемы в эмоциональной сфере, отношениям бросается серьезный вызов. Тем не менее, именно из-за того, что отношения сами по себе могут способствовать ухудшению состояния человека, важно бесстрашно встретить этот вызов и остановить эту негативную спираль, прежде чем она выйдет из-под контроля.
Однажды ко мне обратилась Кэти, высококвалифицированный специалист в сфере IT, замужняя мать троих детей. Ее тревожило, что она не могла контролировать свое настроение. Настроение Кэти значительно ухудшалось каждую осень и зиму – тогда ей начинало казаться, что ее жизнь превращается в постоянную борьбу. Она изолировала себя от окружающих, часто плакала, теряла интерес к повседневным делам, чувствовала упадок сил и отсутствие мотивации. Во время таких зимних периодов упадка настроения она спала по двенадцать часов в день и слишком много ела. Находясь в сниженном настроении, она меньше уделяла внимания детям и часто раздражалась на мужа, Кена, который в ответ, как правило, отдалялся от нее. Я предложил Кэти попробовать осенью и зимой использовать специальную лампу для светотерапии. Она использовала ее по полчаса каждое утро. Благодаря световой терапии ее состояние значительно улучшилось, однако скоро мы выяснили, что депрессия Кэти ухудшается под влиянием ее брака.
Десять рекомендаций по улучшению отношений, когда один из партнеров имеет аффективное расстройство
1. Присмотритесь к тому, с кем проводите время. Как вы чувствуете себя в его обществе? Как взаимодействуете с ним? Дает ли он вам чувство поддержки? Или он действует на вас разрушительно? Проведите критическую оценку. Когда муж Кэти, Кен, задумался о своих отношениях с ней, то осознал, что ее раздражительность по отношению к нему выбивала его из колеи. К тому же ему казалось, что ее упадок сил и низкая мотивация висят на его шее тяжким грузом и тащат его вниз. Для того чтобы начать полноценно общаться со своим партнером, вам сперва потребуется научиться осознавать и оценивать свои чувства.
2. Убедитесь, что вы ясно понимаете, чего хотите от отношений, и прямо обсудите эти желания с тем, кто вам небезразличен. Кен хотел спокойствия, без раздраженных атак со стороны Кэти, и чтобы его жена присутствовала с ним эмоционально. Кэти хотела помощи с домашними делами и уходом за детьми. Им удалось донести эти идеи друг до друга.
3. Если отношения непростые, осознайте свой вклад в них. Признайте свою роль. Примите необходимость изменений. Кен признал, что отдалялся от Кэти, когда та становилась капризной и раздражительной. Кэти признала, что ее раздражительность отталкивала Кена, а ее упадок сил и отсутствие мотивации тяжким грузом лежали на всех членах семьи.
4. Объясните партнеру по отношениям, что́ именно из того, что он делает, причиняет вам боль. Сосредоточьтесь на его действиях, а не на нем самом. Попросите его измениться. Если он не может или не хочет измениться, меньше участвуйте в этих отношениях или закончите их. Кэти и Кен смогли быть честными по отношению друг к другу, и им не понадобилось уменьшать степень своего участия в отношениях или прекращать их.
5. Чтобы развить отношения и сделать их более позитивными, вам, возможно, придется внести изменения в свою жизнь, чтобы познакомиться с новыми людьми: записаться на какие-нибудь занятия, стать волонтером, сходить пообедать с коллегами, выйти на связь со старым другом, с которым вы давно не общались, или попробовать завести новое хобби. Когда у Кэти была зимняя и осенняя депрессия, она, как правило, отдалялась от друзей. При моей поддержке она заново начала общаться с теми друзьями, с которыми потеряла связь.
6. Поставьте значимые для вас отношения на первое место. Вы проводите вместе достаточно времени? У Кена и Кэти с этим были проблемы, потому что оба были постоянно заняты, а Кэти, находясь в депрессии, изолировала себя и отвергала окружающих. Они должны были договориться больше времени проводить вместе.
7. Сосредоточьтесь на том хорошем, что есть в ваших отношениях. Берегитесь ползучей негативности, которая, судя по всему, является нашей автоматической реакцией. Быть негативным и критичным легко. Кэти и Кену было легко критиковать друг друга. Однако каждый из них без труда смог признать положительные стороны другого, например, Кэти хорошо ухаживала за детьми, а Кен умело поддерживал их семейные автомобили в рабочем состоянии.
8. Поощряйте личностный рост того, кто для вас важен. Поддерживайте его в новых начинаниях, таких, как смена работы, получение дополнительного образования или увлечение каким-нибудь занятием. Кену хотелось бы заняться фотографией, и Кэти смогла поддержать его в этой новой затее.
9. Если в ваших отношениях присутствует сексуальная близость, позаботьтесь о том, чтобы уделять этому аспекту отношений должное внимание. Иначе легко зайти в тупик. С раздражительностью Кэти, ее упадком сил и отвергающим поведением, проявлявшимися, когда она пребывала в депрессии, секс выпадал из их семейной жизни. Кену и Кэти необходимо было выкроить время, чтобы оживить свои интимные отношения.
10. Несмотря ни на что, никогда не закрывайтесь для общения.
Когда один из партнеров страдает от депрессии, отношения страдают, однако внимание к отношениям может способствовать исцелению. Однако помощь человеку, находящемуся в депрессии, необязательно должна быть связана только с отношениями.
Рекомендации по помощи любимому человеку, находящемуся в депрессии
1. При необходимости поспособствуйте тому, чтобы ваш любимый человек, страдающий от депрессии, обратился за профессиональной помощью. Проходите терапию как пара или семья, в зависимости от обстоятельств.
2. Не говорите своему пребывающему в депрессии партнеру, что понимаете его. Возможно, вы не понимаете.
3. Обращайтесь со своим пребывающим в депрессии партнером так, будто он лечится от серьезного заболевания. Это действительно так.
4. Не воспринимайте на свой счет его потерю сексуального интереса; для депрессии это типично.
5. Если в вашей жизни присутствует страдающий от депрессии человек, позаботьтесь о том, чтобы он не утянул вас за собой. Уделите должное внимание заботе о себе. Это ваша задача делать себя счастливым, а не того, кто находится в депрессии.
6. Совершайте прогулки вместе с вашим страдающим от депрессии партнером. Это совместное времяпрепровождение, а физическая активность способствует улучшению настроения.
Рекомендации по настроению, сну и циркадным ритмам
✓ Сон: Качественный сон крайне важен. Это утверждение справедливо для всех, а для тех, кто страдает от аффективного расстройства, – в особенности. Каждый день ложитесь спать и просыпайтесь в одно и то же время. Это поможет вашим биологическим часам отрегулироваться. Поддерживайте умеренную температуру воздуха в спальне. Сведите потребление жидкостей по вечерам к минимуму. Избегайте пить алкоголь по вечерам; он делает сон обрывочным. Также избегайте кофеина. Постарайтесь не спать днем. За два часа до сна уберите яркое искусственное освещение. Если вы смотрите телевизор перед сном, постарайтесь сидеть от него на расстоянии не менее 180 см. При необходимости примите биологически активную добавку или лекарственный препарат, продающийся без рецепта. При необходимости попросите врача назначить вам снотворное.
✓ Нахождение на свету: Постарайтесь находиться на свету вне помещения между восемью утра и полуднем; достаточно будет, если вы будете находиться на утреннем свету от двадцати до тридцати минут.
✓ Работа: По возможности избегайте сменной работы и обустройте свое рабочее место там, где освещение естественное и видна улица. Если на вашем рабочем месте нет естественного освещения, постарайтесь в светлое время суток, желательно утром, выходить на улицу на двадцать-тридцать минут.
✓ Электроника в кровати: Находясь в постели, старайтесь не использовать устройства, излучающие свет.
✓ Лампы для светотерапии: Ряд компаний продают мониторы для световой терапии; некоторые сдают их в аренду. Специальные козырьки, излучающие свет, имеют ту же функцию, что и мониторы, но могут быть более удобными в использовании. Начинайте световую терапию постепенно. Лампу следует использовать прежде всего утром, пять минут в первый день, а затем каждый следующий день на пять минут дольше, до тех пор, пока длительность сеанса не достигнет тридцати минут. Нередко оказывается полезно проводить еще один сеанс длительностью от пятнадцати до тридцати минут, как правило, до наступления вечера. Если провести второй сеанс световой терапии слишком поздно, может возникнуть бессонница. В целом световая терапия тем эффективнее, чем в более раннее время суток она проводится, поэтому, если у вас получится провести первый сеанс около шести утра, вы получите наибольшую пользу. Известно несколько случаев, когда световая терапия приводила восприимчивых к ней людей в состояние гипомании и вызывала умеренный подъем настроения. Если это случается, для того, чтобы убрать индуцированную светом гипоманию, как правило, достаточно бывает уменьшить длительность сеансов.
✓ Световая профилактика САР: Помимо терапии САР при помощи специализированных ламп, существуют рекомендации, которые можно было бы назвать «световой профилактикой» САР: находитесь на свету как можно дольше; днем гуляйте без солнечных очков не менее часа и спите с поднятыми шторами.
✓ Световая терапия депрессии, не связанной с САР: Важно отметить, что световая терапия нередко оказывается эффективна для тех, кто страдает от не связанной с САР депрессией. Этот вид терапевтического вмешательства редко принимают во внимание, а следовало бы делать это почаще.
✓ Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ): Людям с тяжелой депрессией, которым не помогают другие методы лечения, следует обдумать обращение к ДПТ.
✓ МСТР: Если ваши проблемы с настроением возникают регулярно, изучите МСТР. Работая со своим лечащим врачом согласно принципам МСТР, вы можете добиться существенных результатов.
Биологически активные добавки, используемые при депрессии
Согласно некоторым данным, ряд биологически активных добавок эффективен при лечении легкой и умеренной депрессии.
✓ Омега-3-ненасыщенные жирные кислоты: Суммарная доза ЭПК и ДГК должна составлять как минимум 3000 мг в день.
✓ S-Аденозилметионин (SAMe): Людям с биполярным расстройством или маниакальной депрессией следует относиться к S-Аденозилметионину с осторожностью, поскольку он может привести к нежелательному подъему настроения. Принимайте перед завтраком и обедом на пустой желудок. При приеме в более позднее время он может нарушить сон. Начальная доза составляет 200 или 400 мг в день, затем, если препарат хорошо переносится, ее следует постепенно увеличивать. Некоторым может потребоваться 1600 мг в день или даже больше.
✓ 5-ГТФ[38]: Как правило, мы начинаем прием 5-ГТФ с 50 мг дважды в день, спустя несколько дней увеличиваем дозу до 100 мг дважды в день, а затем при необходимости в зависимости от реакции снова увеличиваем дозу до 150 мг дважды в день. Это вещество начинает действовать довольно быстро, в большинстве случаев в течение нескольких дней.
✓ L-тирозин: Эта аминокислота повышает уровень внимания, энергии и мотивации. Первые три дня принимайте по 500 мг: перед завтраком, поздним утром и затем в послеобеденное время. Спустя три дня увеличьте дозу до 1000 мг перед завтраком, поздним утром и в послеобеденное время. После этого некоторые доходят до 1500 мг при каждом приеме. Принимайте препарат на пустой желудок.
✓ Зверобой: Взрослые начинают прием с 600 мг по утрам и 300 мг на ночь. Иногда допустимо постепенное повышение дозы до 1800 мг ежедневно. Защищайте кожу от солнца: зверобой повышает риск солнечных ожогов.
✓ L-тианин: L-тианин способствует расслаблению и стабилизации настроения. Стандартная доза – 200 мг три-четыре раза в день. Если вы считаете, что вам это принесет пользу, можете принимать более высокие дозы. Неизвестно, чтобы на этот препарат возникали какие-либо нежелательные реакции. Беременным и кормящим не следует принимать L-тианин.
✓ Витамин D: Доза составляет от 5000 до 10 000 международных единиц в день.
Хотя большинство из тех, кто страдает от биполярного расстройства, для стабилизации настроения нуждаются в лечении лекарственными препаратами, некоторые справляются и без этого. Элайн, психолог, боролась с неорганизованными мыслями и неспособностью сосредоточиться. Ее мозг никогда не был спокоен, и она никогда не действовала спокойно. Предыдущие врачи поставили ей диагноз СДВГ, но ее лечение наиболее подходящими, на мой взгляд, методами никогда не приносило достаточных результатов. На самом деле, при приеме психостимуляторов она нередко впадала в депрессию, становилась капризной, раздражительной и тревожной.
Мне повезло: у меня была возможность тщательно обследовать Элайн, в том числе собрать подробный анамнез. Стало ясно, что у Элайн на самом деле было не выявленное ранее биполярное расстройство. При биполярном расстройстве часто бывают перепады настроения на фоне приема стимуляторов. С учетом этой новой информации я объяснил Элайн, что, прежде чем нам удастся усилить работу ее префронтальной коры, нам необходимо успокоить ее чрезмерно активную лимбическую систему. Для Элайн это все показалось разумным, и, чтобы снизить активацию некоторых перевозбужденных структур своей лимбической системы, она начала принимать высокие дозы рыбьего жира и добавки с ГАМК. Мы могли бы использовать медикаменты, например, ламотриджин или дивалпроекс натрия[39], однако Элайн предпочитала натуральные добавки. После того как чрезмерное возбуждение структур ее лимбической системы было снято, Элайн попробовала принимать L-тирозин, чтобы усилить работу ПФК. Оказалось, что она переносит этот препарат хорошо и перепады настроения не возникают.
Придерживаясь этой новой схемы лечения, Элайн наконец смогла успешно применить расслабляющее дыхание и другие техники снижения стресса, чтобы успокоить свой беспокойный мозг. Раньше эти техники не работали, потому что ее мозг был недостаточно сбалансирован. Кроме того, она стала уделять пристальное внимание своему распорядку дня, сну, физическим упражнениям и питанию. Хотя случай Элайн демонстрирует некоторые эффективные подходы к лечению людей, подверженных серьезным перепадам настроения, он крайне необычен. Если у вас биполярное расстройство, пожалуйста, не прекращайте прием медикаментов, не обсудив всесторонне этот вопрос со своим лечащим врачом. Как я упоминал выше, мало кто из пациентов с биполярным расстройством способен прийти в нормальное состояние, не принимая лекарств.
Лекарственные препараты, используемые при депрессии
На данный момент мы считаем, что антидепрессанты меняют экспрессию генов (включают и отключают гены) в гиппокампе, а также других мозговых структурах. Судя по всему, лечение антидепрессантами приводит к росту новых клеток в гиппокампе, компенсируя тем самым смерть клеток гиппокампа, вызванную депрессией и стрессом. Не забывайте, что эпизоды биполярной депрессии мы пытаемся лечить, не прибегая к антидепрессантам, потому что существует риск, что из-за них настроение начнет меняться чаще. Если при биполярной депрессии возникает необходимость в антидепрессантах, наилучшим выбором может стать бупропион.
Чаще всего при депрессиях используются следующие препараты:
✓ СИОЗС: эсциталопрам, сертарлин, флуоксетин, циталопрам.
✓ СИОЗСН[40]: венлафаксин и дулоксетин.
✓ Бупропион: Придает больше энергии и активирует сильнее, чем большинство других антидепрессантов; большим преимуществом перед СИОЗС является отсутствие побочных эффектов в сексуальной сфере.
✓ Арипипразол: Не является антидепрессантом в строгом смысле этого слова, но в некоторых случаях может оказаться полезным в качестве дополнения к антидепрессантам.
Лекарственные препараты, используемые при биполярном расстройстве:
✓ Биполярная депрессия: Лучше всего попытаться вылечить биполярную депрессию, не прибегая к антидепрессантам, потому что они могут привести к дестабилизации настроения и более частой его смене.
✓ Стабилизация настроения при биполярном расстройстве: В данном случае золотым стандартом терапии, возможно, наиболее эффективным препаратом, являются соли лития. Противосудорожные лекарства нередко используются как самостоятельные препараты или в сочетании с солями лития. Атипичные антипсихотические препараты, такие, как рисперидон, оланзапин и кветиапин, эффективны, но при их приеме могут возникнуть сильные побочные эффекты в виде набора веса и повышения уровня липидов и сахара в крови. Большинству пациентов с биполярным расстройством требуется более одного препарата, стабилизирующего настроение.
✓ Физические упражнения: Для некоторых умеренные аэробные упражнения могут оказаться так же эффективны, как и лечение антидепрессантами. Проблема заключается в том, что, находясь в депрессии, мы не очень расположены к физической активности. Если вы найдете в себе силы, упражняйтесь пять раз в неделю по тридцать – сорок пять минут. Как я говорю своим пациентам, вам не надо пробегать марафоны или карабкаться на горы. Найдите что-нибудь, что вам понравится, повысит у вас частоту сердцебиения и заставит вас потеть. Ходите быстро, будто вы спешите. Катайтесь на велосипеде. Плавайте. Играйте в теннис.
✓ Биологически активные добавки: Попробуйте принимать S-Аденозилметионин и 5-ГТФ. Их можно сочетать, но начинать нужно обязательно только с одного из них.
✓ Световая терапия: Каждый день выходите на улицу, если можете, и общайтесь с природой. Обдумайте вопрос использования светового монитора или козырька, даже если у вас нет САР. Если у вас САР, тем более используйте световую терапию.
✓ КПТ: КПТ предоставляет структурированную методику, позволяющую справиться с негативными мыслями, возникающими при депрессии.
✓ МСТР: Всем, кто страдает от рекуррентной депрессии или биполярного расстройства, следует ознакомиться с основами МСТР. Четкий распорядок дня, особенно сон, критически важны для людей с серьезными аффективными расстройствами.
✓ Медикаментозное лечение: Если мероприятия, описанные в предыдущих пунктах, окажутся недостаточно эффективны, не бойтесь использовать медикаменты. Как правило, людям с биполярным расстройством необходимо обратиться к психиатру и серьезно задуматься о медикаментозном лечении.