По итогам первых экспериментов в стоматологической хирургии, организованных по схожей схеме, эффект плацебо был приписан секреции эндорфинов — природных аналогов морфина из той же опиатной группы, вырабатываемых самим организмом. Их выброс в кровь, как предполагалось, нарастал от ожидания пациента, что боль вот-вот отпустит. Потому причину ее возвращения сочли простой и понятной: что те опиаты, что другие налоксон нейтрализует одинаково. А на самом деле все гораздо сложней…
То, что поначалу казалось игрой воображения, заявило о себе как реальный, многообразный и устойчивый феномен биохимического характера. Эффект плацебо, образно говоря, «идет со всеми остановками»: предчувствие облегчения способно стимулировать действие любых болеутоляющих средств. Можно вместо морфина взять, скажем, кеторолак или суматриптан, у которых совершенно иные химические формулы, соответственно другая «сеть партнерских связей» во внутренней секреции, а потом их замещать инертным раствором. Тогда придется заодно сменить блокатор: налоксон в отсутствие реальной цели — опиатных соединений — не сработает и по ложной.
На эффект плацебо влияет даже ожидаемая сила болевых ощущений. Если предупредить испытуемых, уже сидящих «на соли и воде», что сегодня они получат ослабленную дозу морфина, а затем обычным порядком ввести в игру налоксон — тот опять-таки не подействует. Заведомо сниженные притязания побудили к действию некий добавочный компенсаторный механизм. Оказывается, пресловутый «эффект» не один, а целый комплекс; все они различны, и у каждого свои уникальные биохимические основы. Наш собственный мозг умеет надувать нас тысячью способов.
Все это выглядит вполне убедительно — сейчас, во всяком случае, мало кто из ученых сомневается в реальности эффекта плацебо; однако на каждую бочку меда найдется своя ложка дегтя. В 2001 году двое датских ученых опубликовали капитальную работу в «Медицинском журнале Новой Англии». Начало ей положили подозрения Асбьёрна Хроубьяртссона и Петера Гётцше насчет достоверности медицинской статистики. Повсюду — в учебниках, справочниках, в научной и научно-популярной периодике — авторы согласно указывали одни и те же сомнительные цифры. Если верить едва ли не всей медицинской литературе, доля пациентов, выздоровевших от плацебо, составляла 35 процентов.
В конце концов удалось разыскать первоисточник многократно цитированной и ни разу не оспоренной информации. Генри Ноулз Бичер, статья «Сила плацебо» в «Журнале Американской медицинской ассоциации» за 1955 год. Именно ему принадлежала первая громкая заявка на оценку двойного слепого метода в клинических исследованиях с контрольным плацебо. Проанализировав с десяток подобных тестов, автор вывел «магическое число успеха» — тридцать пять сотых.
Но оно не убедило Хроубьяртссона с Гётцше, и те принялись за собственный мета-анализ. Так поступают ученые всякий раз, сталкиваясь с обширным массивом противоречивых экспериментальных данных по конкретному вопросу; это, по сути, формализованный метод оценки всех предыдущих попыток дать ответ. Мета-анализ «пробует на зуб» каждый эксперимент: его методику, допущенные ошибки, ценность статистической выборки и так далее. Цель состоит в том, чтобы сверить результаты всех тестов, затем обобщить информацию для оценки их «совокупного веса» и в итоге получить уже вполне определенное свидетельство «за» или «против» рассматриваемой гипотезы.
Мета-анализ Хроубьяртссона — Гётцше охватил данные 114 клинических исследований. В группах, принимавших плацебо, насчитывалось около 7500 пациентов примерно с сорока видами заболеваний, от алкоголизма до болезни Паркинсона. И в таком-то спектре двое скептиков почти не обнаружили бесспорных улучшений состояния больных. Возможно, единственным исключением было снятие боли, но и здесь отчеты испытуемых показались сомнительными. Как напомнил Хроубьяртссон, боль ощущается субъективно, к тому же пациент часто рад угодить доктору и в разговоре с ним старается преуменьшить свои страдания. Объективные же замеры, например, кровяного давления и уровня холестерина не подтвердили улучшений ни разу. Датские исследователи обратились ко всем врачам с призывом отказаться от плацебо в терапевтической практике. «Применение плацебо следует признать противопоказанным вне сферы строго организуемых и контролируемых клинических исследований», — таков был их главный вывод.
В 2003 году Хроубьяртссон с Гётцше повторили свой мета-анализ, на сей раз на материале 156 исследований с участием 11 737 испытуемых. Результаты, опубликованные в «Журнале медицины внутренних болезней» («Journal of Internal Medicine»), не добавили к их заключению ничего нового. Точно так же они не обнаружили ни подтверждений важности клинических эффектов плацебо, ни вообще доказательств его полезного действия. Повторились и прежние доводы насчет снятия болей. «Большинство пациентов из обычной вежливости или из желания сделать приятное доброму доктору склонны сообщать об улучшении даже в тех случаях, когда совсем его не ощущают… Мы подозреваем массовые искажения данных», — настаивали аналитики.
Работы Хроубьяртссона — Гётцше пользуются высокой репутацией и вносят бесспорно ценный вклад в дискуссионное обсуждение свойств плацебо. Но все же многие другие, не менее респектабельные ученые считают эффект плацебо реальным. Такую точку зрения подтверждают, в частности, эксперименты по сканированию мозга. В 2005 году группа исследователей в Мичиганском университете опубликовала отчет о работе с позитронно-эмиссионным томографом (ПЭТ), продемонстрировав методом ядерной диагностики роль эндорфинов в активизации гипоталамуса пациентов после обезболивающего, как им сообщали, укола. В данном случае непреднамеренные искажения в ответах испытуемых маловероятны, поскольку до приема плацебо у них открыто провоцировали боль, раздражая челюстно-лицевой нерв солевой инъекцией. Так что мотив «сделать приятное доктору» здесь реализоваться явно не мог.
Редакционный комментарий, сопроводивший второй обзор Хроубьяртссона — Гётцше, судя по всему, резюмировал общее отношение к проблеме. Его автор, Джон Байлар из Чикагского университета, хотя и отметил, что сам не разделяет «раздражающей, абсолютно антинаучной уверенности, будто кое-какие вещи просто не могут не быть истиной», однако осторожно назвал выводы датских ученых «слишком огульными и радикальными». Клинические исследования в лабораторной обстановке «могут смазывать или маскировать действие плацебо, которое было бы очевидным в ситуации врачебной практики». Однако окончательное решение проблемы отодвигается, «пока нет ясности, какими методами можно изучать и сравнивать эффекты плацебо в условиях эксперимента и врачебной рутины; а такие исследования, несомненно, потребуются».
Быть может, Байлару помог бы окончательно определиться неофициальный визит в Турин. Меня, во всяком случае, эта поездка надежно избавила от любых поползновений отрицать силу плацебо.
Когда я спросил Фабрицио Бенедетта, нельзя ли испытать плацебо на себе, тот усомнился, что оно подействует. Его группа обычно не сообщает добровольцам детали эксперимента: такое знание может исказить результаты. Но со мной этого не произошло. В глухом подвале высокого здания туринской клиники Сан-Джованни-Баттиста пришлось не раз почувствовать боль. Против всех ожиданий и несмотря на полную осведомленность о происходящем, тамошние врачи сумели облегчить ее не чем иным, как обманом.
В первом эксперименте оценивалось воздействие кофеина на мышечные реакции; я должен был проделать физкультурные упражнения до и после чашечки остывшего, довольно-таки противного кофе. Пока я им давился, одна из коллег Бенедетти, доктор Антонелла Полло, блистая накрахмаленным халатом, развлекала меня болтовней о том, что, дескать, в легкой атлетике кофе под запретом. Вот ее сестра — лучница и постоянно слышит: не вздумайте ничего такого пить и есть перед соревнованиями, кофеин стимулирует работу мышц и дает спортсмену незаслуженную фору. Я знал, где-то тут прячется обман — либо в моей чашке никакого кофеина нет, либо он вообще не влияет на мускулатуру; а может, Полло во время перерыва на кофе тайком подменила гантели более легкими. Но факт, что во втором раунде дело явно шло гораздо лучше.
По окончании эксперимента Полло раскрыла секрет: это кофеек был «диетический». Тем не менее я нисколько не усомнился в чудодейственно выросшей силе своих рук. И доктор Антонелла выглядела весьма довольной, хотя опыт был далек от научных стандартов и полон погрешностей — по крайней мере, в столь небрежном исполнении. Вдобавок она не ожидала, что плацебо вообще сможет подействовать на сознательного инсайдера.
Следующий эксперимент вела уже другая дама в белом. Луана Коллока вооружилась пластиковой лентой с двумя металлическими пуговицами, похожими на часовые батарейки. Это был электрошокер с датчиками. «Вы же не станете возражать против удара током?» — мрачновато пошутила она.
Убедившись в согласии, доктор закрепила электроды на моем предплечье и всё вместе подсоединила к компьютеру, запрограммированному на контроль реакций испытуемого.
Экран монитора, загораясь то красным, то зеленым светом, сообщал, будет ли полученный удар «умеренным» или «сильным». Обман здесь заключается в оперантном, как выражаются психологи, обусловливании рефлексов: мозг приучается связывать цветовой сигнал с определенным уровнем ожидаемых ощущений. Компьютер замыкал контакт примерно через пять секунд после каждого показа. Зеленый цвет — сильный удар (как от ограждения под током), красный — умеренный, не болезненней шлепка по руке. Но как только выработана оперантная модель, игра цветов может управлять восприятием шока.
И эта уловка тоже сработала. Примерно через четверть часа «накачки» каждый удар в заключительной серии ощущался как легкий шлепок, независимо от цвета на мониторе. Но все они, как сообщила позже Коллока, были серьезны. По сути, я, сам того не чувствуя, «приложился об забор» много раз подряд.
Собственно, ничего странного здесь нет. Мозг — удивительный орган, сложнейшее объединение молекул, которые обрабатывают химические и электрические сигналы, позволяя нам ориентироваться в окружающем мире и в собственных ощущениях. При умелом контроле поступающих сигналов — почему их восприятие не может стать объектом манипуляций?