Весьма редко причиной неудачи программы являются ее ошибки или уникальность ребенка. Обычно же родители и другие взрослые неверно применяют программу. Часто мешает обстановка в семье. Если одинокий родитель много работает и ребенок часто остается один, у них просто нет времени на взаимоотношения. В такой ситуации очень сложно исправить поведение ребенка, но сама программа здесь ни при чем. Порою просто невозможно правильно применить программу, но дело не в программе. Это важно понимать. Если вы можете что-то изменить вне программы: сократить рабочие часы, получить помощь в воспитании ребенка – то у вас есть все основания верить, что вы можете изменить нежелательное поведение. Не делайте скоропалительных выводов о том, что с ребенком что-то не то и он устойчив к программе.
Лекарственные средства и диета
Есть ли «волшебные белые таблетки», исправляющие поведение ребенка? А может ли диета сделать его спокойнее, послушнее, аккуратнее? Понимаю: мы привыкли полагаться на высокие технологии; нам нравится решать проблемы нажатием одной кнопки.
У меня нет однозначного отношения к лекарствам, и я не считаю их обязательным компонентом временной линии. Как и диета, хирургическое вмешательство, дополнительное чтение для слабых учеников, лекарства могут быть эффективны, если правильно применяются и имеются научные доказательства того, что данное лекарство излечивает конкретное заболевание. Для исправления некоторых видов поведения применяются специальные лекарства, в некоторых случаях они – инструмент выбора. Но лекарства не помогут исправить агрессивное или разрушительное поведение, о котором мы говорили в этой книге. То же самое касается диеты. Если б лекарства или диета помогали исправлять поведение и исследования подтвердили бы это!.. Увы, научных доказательств тому нет.
Лучше рассмотрим более общий вопрос: с чего начать, если вы решили, что ребенку требуется лечение?
Помогут ли лекарства исправить поведение ребенка?
Все зависит от конкретного поведения. На сегодняшний день не существует лекарств, одобренных Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, для лечения оппозиционного, агрессивного и антисоциального поведения детей. Существует только одно исключение. Специалисты назначают стимуляторы (метилфенидат и амфетамины) для детей с диагнозом «СДВГ» (синдром дефицита внимания и гиперактивности). Это препараты выбора в тех случаях, когда ребенок невнимателен (делает ошибки из-за невнимательности и легко отвлекается), проявляет гиперактивность (все время находится в движении) и импульсивность (выкрикивает ответы, перебивает других). Действие препаратов научно доказано. И даже в этом случае немногие специалисты удовлетворены результатами лечения, потому что его положительное действие – повышение концентрации внимания, снижение гиперактивности – проявляется только под действием лекарств. Кроме того, неизвестен их долговременный эффект. Нет никакой разницы между теми, кто получал в детстве лекарства от гиперактивности, и теми, кто не получал. И, как все лекарства, эти средства имеют побочные эффекты: они влияют, например, на рост ребенка и его сон. Кроме того, лекарства действуют не на всех. Иначе говоря, гиперактивность часто поддается медикаментозному лечению, и стимуляторы здесь – препараты выбора.
Гиперактивные дети часто агрессивны и непослушны. Лекарства помогают ослабить гиперактивность, но не влияют на поведение. Обратное тоже верно: если мой метод помогает обуздать агрессию у ребенка, то гиперактивность может сохраниться. У детей часто наблюдаются и гиперактивность, и плохое поведение. Очень важно, чтобы именно специалист дал рекомендацию по поводу применения лекарств, тем более во многих школах очень часто вешают на ребенка ярлык гиперактивности и настоятельно советуют родителям медикаментозное лечение. Но зачастую лекарства не требуются. Дети не причиняют ущерба, и их активность на самом деле не выходит за пределы нормы. С ними можно справиться без всяких таблеток, и мы занимаемся этим уже 30 лет и в семьях, и в школах.
Еще одна коварная сторона стимуляторов: они улучшают способность к концентрации у детей и взрослых, гиперактивные они или нет. В наше время стимуляторы стали настоящим «допингом» в учебных заведениях, и студенты злоупотребляют ими на экзаменах. Поэтому, если учитель или детский врач говорит, что ваш ребенок гиперактивен, и назначает ему лекарства и вы соглашаетесь, то ребенок действительно станет внимательнее, даже если он на самом деле не гиперактивный. И все же помните о побочных эффектах и с осторожностью относитесь к медикаментозному лечению. Вот похожий пример. Даже если вы не страдаете от заболевания, в результате которого у вас опасно снижается мышечная масса, стероиды помогут вам ее увеличить. Это не значит, что нужно принимать стероиды: то, что они «работают», не является доказательством необходимости этих медикаментов для вас лично. У вас нет причины рисковать из-за побочных эффектов.
Если в школе вашего ребенка называют гиперактивным или вы сами видите симптомы, проконсультируйтесь с педиатром, психологом, детским психиатром. Если специалисты рекомендуют лекарственные средства и вы с этим согласны, внимательно наблюдайте за тем, как лекарства действуют на ребенка. Если гиперактивность сопровождается агрессией или непослушанием, вам поможет программа, описанная в этой книге.
Но я хочу еще раз напомнить: не существует официально признанных лекарственных средств, способных вылечить проблемы поведения, о которых мы говорили в этой книге. Вот виды поведения, которое можно рассматривать как нежелательное:
• Несогласие с просьбами родителей
• Нежелательная психологическая установка
• Жестокие или оскорбительные слова
• Порча вещей
• Чудовищные истерики
• Демонстрация неуважения
• Небрежное и неосторожное обращение с братьями и сестрами, со сверстниками
• Мелкое воровство
• Постоянные споры
• Ложь
• Нанесение побоев сверстникам, родителям, учителям или другим людям
• Конфликты с окружающими
• Издевательства над другими детьми
• Чрезмерная привередливость в еде
• Жадность
• Отсутствие заботы о себе (не моется, не чистит зубы, плохо одевается)
• Не ложится спать вовремя
• Не приходит домой вовремя
• Не говорит родителям, где бывает и что делает
• Не принимает необходимые лекарства
• Плохие навыки социализации
Все эти проблемы не поддаются лечению медикаментами; напротив, лекарства могут осложнить ситуацию. Кроме того, еще не изобрели лекарств для воспитания положительных привычек.
Может ли помочь специальная диета или правильное питание?
Никто не спорит, что качество питания имеет большое значение, и ему следует уделять внимание. Однако если говорить о проблемах поведения, то диета тут ни при чем. Если у подростка нежелательная психологическая установка, малыш играет со спичками, а школьник каждое утро истерит перед школой и все эти проблемы можно было бы решить при помощи диеты, то я бы первый начал торговать полезными продуктами на лужайке перед своим домом. Как правило, диета и поведение не связаны между собой.
Поведение и диета не имеют взаимосвязи в том смысле, как связаны физическое и душевное здоровье. Например, если ребенок употребляет пищу, содержащую свинец, в течение долгого времени, у него может развиться гиперактивность. Причиной гиперактивности редко бывает свинец, но именно это вызвало гиперактивность у некоторых детей. Или у ребенка может быть очень редкий вид аллергии, а аллергическая реакция сопровождается раздражительностью и непослушанием. Поэтому я не могу сказать, что диета не играет никакой роли в проявлении нежелательного поведения. Можно привести и другие примеры, но это будут скорее исключения.
Отнеситесь с сомнением к предложению решить проблемы поведения (и социальные, и эмоциональные) при помощи диеты. Диета не повредит, но и не исправит поведение. Но в любом случае убедитесь, что дети питаются нормально.
Профессиональная помощь для вашего ребенка
Приступая к исправлению поведения ребенка, мы всегда стараемся начать с наименее «инвазивных» и «дорогостоящих» методов. Применительно к ребенку это означает, что вы не хотите ограничивать его свободу (и себя лично), выбираете методы с наименьшими побочными эффектами, методы, требующие минимальных усилий и денежных затрат. Если ребенок ругается или капризничает, вы не бросаетесь к психотерапевту, не помещаете ребенка в психиатрическую клинику и не даете ему лекарства – не только потому, что лекарства не помогают от истерик и ругательств, но и из-за их высокой стоимости и побочных эффектов. Кроме того, у ребенка, который принимает лекарства, назначенные психотерапевтом, могут быть проблемы в школе (насмешки со стороны одноклассников, замечания учителей и пр.).
Чтобы выбрать способ вмешательства, задайте себе и ребенку два вопроса.
1. Есть ли у вас доказательства эффективности данного вида терапии? Для большинства психологических методик таковых не имеется. Убедитесь, что терапия, которую вам предлагают, разработана учеными.
2. Имеет ли смысл начинать с этого вида терапии или существуют менее дорогостоящие и инвазивные, более бережные альтернативы?
Согласиться на лечение ребенка сложно по двум причинам. Начнем с того, что многие люди, страдающие от психиатрических расстройств или пограничных состояний, продолжают жить нормальной жизнью. Исследования показывают, что каждый пятый ребенок, подросток или взрослый удовлетворяет критериям по крайней мере одного психиатрического заболевания. И это очень осторожная оценка, потому что для большинства расстройств не определены четкие границы. Люди, которые «не попадают» в эти рамки, все равно страдают от сиюминутных или постоянных психологических проблем. Поскольку в человеческой популяции наблюдается такое количество людей, подходящих под критерии психиатрических заболеваний, мы должны искать у ребенка симптомы, действительно влияющие на его жизнь. Поэтому решение нужно принимать очень осторожно.
И еще. В процессе нормального развития многие проблемы приходят и уходят. Ложь, мелкое воровство, капризы, непослушание, тревоги и страхи, бессонница и беспричинные слезы – для большинства детей это не выходит за рамки нормального процесса. Однако перечисленные проблемы могут стать значительными даже у «нормальных» детей (не страдающих психическими расстройствами).
• Ложь. Исследования показывают, что примерно 30–40 % 10—11-летних девочек и мальчиков склонны говорить неправду. Их родители считают это серьезной проблемой. Представляется, что на данный возраст приходится «пик» проблемы, которая потом постепенно уходит.
• Непоседливость. Это серьезная проблема примерно у 60 % 4—5-летних мальчиков, которые позднее «перерастают» неусидчивость.
• Нытье. Примерно половина 4—5-летних мальчиков и девочек ноют и хнычут так, что родители считают это проблемой. Но такое поведение дети также «перерастают».
• Страхи. Большинство детей младше 5 лет проходят через страхи и тревожное состояние. Обычно дети боятся темноты, чудовищ, мелких животных или изоляции от взрослых. То, что страхи возникают у большинства детей, не значит, что для них эти страхи незначительны. Дети нервничают, плачут, плохо спят. К счастью, со временем у большинства детей эти страхи проходят.
• Правонарушения, совершаемые несовершеннолетними. По статистике, 50 % мальчиков и 20–35 % девочек в подростковом возрасте совершают правонарушения. Обычно это кражи или вандализм. У большинства детей воровство не становится серьезной проблемой.
• Заикание наблюдается примерно у 2,5 % детей младше 5 лет. У большинства это проходит без какого-либо лечения.
Обычно все перечисленные проблемы проходят со временем. Очень сложно решить, требуется ли для их решения профессиональная помощь. Допустим, ваш ребенок находится в возрасте, для которого характерны страхи. Будете ли вы ждать, что страхи пройдут сами собой? А если страхи таковы, что ребенок плачет всю ночь, не может ходить в садик или в школу и родители не в состоянии его успокоить? Если все так плохо, помощь специалиста необходима. Посмотрим, какие критерии помогут вам принять такое решение.
Как распознать знаки и сигналы
Как понять, что ребенку нужна профессиональная помощь? Большинство родителей, если ребенок заболевает, просто ведут его к доктору. На кашель и насморк можно и не обратить внимания. Но добавьте температуру и сыпь – и визит к врачу неизбежен. А если у ребенка не поворачивается шея, то даже те родители, которые предпочитают лечить ребенка сами, обратятся в больницу. Когда речь идет о физическом заболевании, вы принимаете решение на основании симптомов. Но симптомы психического расстройства не так очевидны. Их нельзя определить точно, потому что у вас нет психологического эквивалента термометру, и решение принять очень сложно. Тем не менее существуют критерии, на которые вам следует обратить внимание:
Нарушение функций. Сохраняет ли ребенок способность учиться в школе или нормально вести себя дома? У многих детей (и взрослых) есть свои страхи и тревоги, они могут закатывать истерики, но при этом продолжают ходить в школу (или на работу). Если нет, то наблюдается нарушение функций. Когда ребенок еще маленький и сидит дома с родителями или няней, эту проблему сложно выявить. Но в наше время дети идут в садик во все более нежном возрасте, и проблема становится очевидной. Нарушение функций сложно определить в раннем возрасте, когда от детей не ожидают слишком многого. Они должны только есть, спать и учиться (на примере родителей и окружающих). Никто не требует от малышей умения вести себя в коллективе.
С другой стороны, если ребенка постоянно исключают из садика или начальной школы, это можно рассматривать как нарушение функций. По моему мнению, до 4–5 лет ребенку не требуется специального лечения, разве что более строгое обращение родителей (см. ниже). После этого возраста критерий нарушения функций становится более значимым. Иногда проблема проходит сама собой, но родители просто не могут сидеть и ждать. Например, в клинику обращались родители 2-летних детей, которых исключали из детских садов за драки. Драчливость – временное поведение, но родители и воспитатели не могут с этим смириться и ждать, пока ребенок перестанет драться. Здесь драчливость рассматривается как нарушение функций, даже если и не является признаком серьезной проблемы поведения.
Родителей могут беспокоить многие вещи. Например, ребенок отказывается есть или его реакция на что-то неадекватна (младенец вас отталкивает, малыш старается не встречаться с вами глазами или убегает, когда вы его зовете). Норма – очень широкое понятие. Не паникуйте сразу; возможно, имеет смысл обратиться к педиатру.
Изменения поведения. Поведение ребенка может измениться и выйти за рамки обычного. Два разных ребенка одинаково хандрят, не выходят из комнаты и не хотят общаться с друзьями. Для одного это нормально, и, кстати, именно так ведет себя его отец. Другой обычно очень активен и настроен позитивно; для него подобная замкнутость – особенный признак. В этом случае родителям нужно опасаться депрессии, поскольку изменение поведения не связано с характером ребенка.
Признаки дистресса. Связано ли угнетение или расстройство ребенка с каким-то событием или стрессором? Например, произошло чрезвычайное событие (ураган, пожар, смерть родственников) или с ребенком жестоко обращались; может, на него произвела впечатление телепередача или новости. В этом случае у ребенка может нарушиться сон из-за кошмаров, навязчивых страхов или тревог или из-за нарушения функций, о котором говорилось выше. Многие симптомы преходящи в зависимости от характера ребенка и события. Если состояние ребенка не улучшается и сохраняется в течение нескольких недель (в зависимости от тяжести стрессора), обратитесь к специалисту.
Опасное поведение. Становится ли поведение ребенка опасным для него или для окружающих? Это может быть агрессивное поведение или умышленное повреждение (от прокалывания своей руки булавкой до разжигания пожара в попытке суицида). Я работал с 9-летним мальчиком, который ударил по щеке новорожденного брата – точно так же, как женщина ударила мужчину в старой кинокартине. Другой мальчик, 11 лет, пытался удушить подушкой 6-месячную сестру. Более того, он пошел к матери и спросил: «Как ты думаешь, она уже умерла?» Мальчика отправили в спецучреждение, а затем в стационар, которым я тогда заведовал. Я привел примеры настоящей опасности, и эти дети требовали принятия немедленных мер независимо от намерений ребенка. Если б младенец погиб, уже не имело значения, игра это была или злой умысел.
Следует серьезно воспринимать слова ребенка о том, что он собирается убить себя или кого-либо. Такое утверждение требует вмешательства. Иногда решение о профессиональной помощи принять легко. Ко мне в клинику привели 12-летнего мальчика, который говорил учительнице, что убьет ее. И он повторял это неоднократно не только в моменты раздражения. Он спокойно и методично угрожал и сказал, что у его отца есть пистолет. 8-летняя девочка говорила, что не хочет жить и убьет себя. Опять-таки, она повторяла это постоянно, и это не был всплеск эмоций (например: «Мне так плохо, что я хочу убить себя!»).
Иногда вам сложно решить, обратиться ли к специалисту. Я не говорю вам, что необходимо тащить к психиатру 4-летнего ребенка, который, изображая киногероя, говорит: «Я скоро умру». Все зависит от контекста. Ребенок может что-то сказать вам раз или два, но он нормально ведет себя в школе и дома, играет с друзьями и через пару дней забывает свои слова. В этом случае вам нужно только прислушиваться к остальным его высказываниям. Вас также должно успокаивать то, что суицид крайне редко встречается в раннем возрасте. И все же на это следует обратить внимание. Другое дело, если о суициде говорит 12-летняя девочка. В подростковом возрасте резко возрастает количество случаев и попыток самоубийства, а также депрессии, особенно у девочек. Здесь провоцирующими факторами являются плохие отношения со сверстниками, наличие дома оружия, телепередачи (например, сообщение о громком самоубийстве). Все это может подтолкнуть подростка к имитации – утверждения становятся опасными, и вы понимаете, что подростку требуется помощь специалиста.
Опасное поведение – это тот случай, когда следует перестраховаться. При малейших сомнениях обращайтесь к специалисту.
Возрастное поведение. Очень сложно судить, является ли поведение возрастным и проблемным, потому что оно быстро меняется. Само по себе поведение может не представлять проблемы; иногда оно характерно для того или иного возраста. Так, если ребенок не пользуется туалетом в 3, 4 или даже в 5 лет, это не катастрофа, если только родители согласны менять ему пеленки. Даже когда ребенок старше 5 лет мочится ночью в кровать, это не всегда представляет проблему. Но после 10 лет это уже симптом, предвещающий серьезные психологические проблемы в дальнейшей жизни. То же самое поведение в разном возрасте рассматривается по-разному. Если к 10–12 годам ребенок не пользуется туалетом, он вырастет агрессивным. То же самое верно и по отношению к страхам. Ребенок боится темноты, чудовищ, боится потерять родителей – это нормально для большинства детей, даже если страхи сильно их беспокоят. Но такие страхи обычно проходят сами по себе. Если нет, если подобные страхи мучают ребенка 10–12 лет, то это свидетельствует о серьезном тревожном расстройстве.
Необычное поведение и опасные симптомы. Теперь мы с вами достигли крайней точки, за которой поведение уже рассматривается как патология. Если ребенок говорит, что слышит голоса и они поощряют его сделать что-то опасное, или он часами повторяет одни и те же действия (с игрушками или другими предметами), – это симптомы, на которые надо обратить внимание. У нас были такие случаи: дети слышали голоса, которые говорили им развести огонь или нанести повреждения другому человеку. Ребенок, который видит невидимое или верит, что его разум кто-то контролирует, скорее всего болен. Это серьезно, даже если ребенок не делает то, о чем ему говорят голоса.
Но и в этом случае надо учитывать контекст. Дети играют в воображаемые игры, придумывают себе друзей, представляют разговоры между животными и даже разговаривают сами с собой, иногда на разные голоса. Это нормально. Не беда, если 5-летний ребенок бормочет себе под нос разными голосами, играя с солдатиками на полу. Но 12-летний подросток, который сидит и разговаривает сам с собой разными голосами, требует пристального внимания, особенно если подобный симптом повторяется неоднократно.
Если у вас возникли сомнения
В первую очередь нужно задать вопрос педиатру, психологу или детскому психиатру. Педиатры специализируются на физических проблемах и не всегда могут определить эмоциональную проблему, нежелательное поведение или психиатрическое расстройство. Но к ним очень часто попадают дети (до 40 %) с психологическими проблемами. Родители в первую очередь обращаются к педиатру, а он направляет их к другому специалисту. Психологи и детские психиатры могут определить отклонения поведения ребенка в эмоциональном, социальном или когнитивном плане. Они умеют учитывать и контекст – как ребенок ведет себя дома, в школе, как общается со сверстниками – и определять симптомы, которые требуют вмешательства. Иногда это жизненно важно.
Например, ко мне направили 10-летнюю девочку, которая крушила все и вся в доме. Она плохо спала ночью, казалась чем-то обеспокоенной, постоянно капризничала (из-за еды или отхода ко сну). Родители понятия не имели, что у их дочери тяжелейшая депрессия и она разработала план самоубийства при помощи таблеток. Неделю назад она приняла таблетки, и ей было очень плохо. Подумав, что девочка заболела, родители разрешили ей не ходить в школу. Еще не закончив обследования, мы сообщили родителям о том, что ситуация критическая, и предложили госпитализировать дочь. Затем мы уговорили девочку пройти лечение в клинике.
Вот другой случай. 12-летний мальчик постоянно дрался, не выполнял задания в классе и не занимался дома. Мы обследовали его и поставили диагноз «СДВГ». Основными симптомами были гиперактивность и невнимательность. Мы начали работать над исправлением его поведения, но рекомендовали родителям проконсультироваться с детским психиатром относительно медикаментозного лечения. Через 10 дней после начала лечения мальчик начал намного лучше учиться и вести себя в школе и дома.
Помощь специалиста: авторитеты и контакты
Сначала вам нужно найти как можно больше информации о проблеме поведения вашего ребенка. Обратитесь к достоверным источникам информации, одобренным специалистами. Ниже перечислены ссылки, которые удовлетворяют этим критериям. В настоящее время на сайтах не ставят «знак качества», но правительство и организации, перечисленные ниже, имеют свои сайты, на которых приводятся последние и самые точные данные.
Не все специалисты предлагают одинаково качественные услуги. Кроме того, у каждого свой подход и взгляд на одну и ту же проблему. В первую очередь убедитесь в профессиональных качествах выбранного специалиста, его образовании и наличии официальных документов, подтверждающих его деятельность. Кроме того, спросите его:
• Как вы предполагаете решить проблему поведения моего ребенка?
• Как долго вы будете с ним работать?
• Апробирована ли ваша методика и существуют ли научные доказательства ее действенности?
Какие еще варианты исправления поведения вы можете предложить?
Еще один тонкий момент. Многие виды терапии, применяемые в клинической практике, не имеют доказательств своей эффективности. Скорее всего вы будете выбирать специалиста по личным качествам: доброжелательного, способного убедить в своей точке зрения и обосновать ее, целеустремленного; готового предоставить необходимые документы, приятного в общении и отвечающего вашим ожиданиям. Обратите внимание на то, как выглядит его приемная и кабинет. Обычно здесь помещают сертификаты и дипломы авторитетных организаций. Но все это не гарантия – ничто не является гарантией! – что вы решите проблему наилучшим образом. Вы должны найти доказательства того, что методика работает. Спрашивайте. Если вам не нравятся ответы, обратитесь к другому специалисту. И даже если вас полностью устраивают ответы этого специалиста, сравните их с ответами других. Маловероятно, что какой-нибудь профессионал скажет вам: «Я использую эту методику, но есть и другие, более эффективные и научно доказанные». Все это вам придется узнавать самому.
Не вижу смысла приводить здесь адреса сайтов различных организаций, потому что они часто изменяются. Но вот информация, с которой вы сможете начать свои поиски. (И вы можете посетить мой веб-сайт, на нем есть полезные ссылки на другие сайты: http://www.childconductclinic.yale.edu.) Много информации о лечении психологических проблем у детей есть на сайтах Национального института здоровья (National Institutes of Health), Американской Ассоциации психологов (American Psychological Association) и Американской Академии детской и подростковой психиатрии (American Academy for Child and Adolescent Psychiatry). Если вам нужен детский или семейный психолог, посетите сайты Государственного реестра психологов (National Register of Health Services Providers in Psychology) или Ассоциации специалистов по поведенческой и когнитивной терапии (Association for Behavioral and Cognitive Therapies). Вы можете также обратиться в ассоциацию психологов вашего штата [например, Калифорнии (California Psychological Association), Нью-Йорка (New York Psychological Association) или Иллинойса (Illinois Psychological Association)]. Задайте в любой поисковой системе название штата и слова «ассоциация психологов». Вам также следует самостоятельно найти доказательства эффективности той или иной терапии. В Кохрановской библиотеке (Cochrane Library), к которой есть доступ онлайн, вы можете найти большое количество научных публикаций о медицинских и психологических методиках лечения.