Из соматических особенностей у наших больных следует отметить то обстоятельство, что у огромного большинства из них мы констатировали дегенеративные признаки (приросшие мочки ушей и т. д.). Неоднократно мы наблюдали вяловатую реакцию зрачков (алкоголизм), реже – отсутствие брюшных рефлексов, что тоже является, может быть, признаком дегенерации. При испытании вегетативной нервной системы мы наблюдали иногда диссоциацию: резкую реакцию на атропин Н. Симпатикус и слабую – на Н. Вагус.
Таковы данные и соображения, касающиеся главным образом наследственного отягощения у наркоманов. Какова же их психическая конституция, какими особенностями характера отличаются наши больные? Есть ли основание говорить об одном определенном, специфическом типе наркомана, имея в виду его психическую структуру? Детерминирован ли наркоман и в своем психическом облике подобно тому, как он детерминирован в своих соматических особенностях, что мы на основании вышесказанного вправе предположить?
Среди наших больных – как мужчин, так и женщин – около 25 % было без явных патологических отклонений в психике. Цифры эти, несомненно, выше действительных и объясняются тем обстоятельством, что старые истории болезни писались в такое время, когда на характер обращалось мало внимания, и потому эти истории болезни не дали возможности выявить психопатологические особенности характера у наших больных. Далее: у мужчин было психопатов около 35 % (из них больше половины неустойчивые, остальные импульсивные, аффект-эпилептики), около 15 % – истерия, около 13 % – циклотимия, а остальные 12 % – неврастения, олигофрения, эпилепсия и др. У женщин около 25 % приходилось на истерию, около 23 % – на циклотимию, около 20 % на – психопатию (все «неустойчивые»). Таким образом, наряду с наркоманами без явных патологических отклонений в психике мы имеем 3 формы конституции: психопатическую (гл. образом «неустойчивые», ср. ист. б. No№ 3, 8, 12, 13), истерическую (ср. ист. б. No№ 14, 15, 16) и циклотимическую (ср. ист. б. No№ 5, 10, 11, 17, 18, 28, 29). Среди циклотимиков попадались больные с явно дипсоманическим характером наркомании, с «токсикоманией» (Болтен, Фере, ср. ист. б. No№ 10, 11). У больного Ал. дозы морфия колебались в зависимости от настроения. Антайм и Лерой описывают случай, где «морфин-дипсомания» чередовалась с «алкоголь-дипсоманией». Если бы алкоголизм определял наркомана и психически, то мы, естественно, получили бы менее разнообразную психическую картину у наших больных. (Здесь кстати будет отметить, что для психопатии % алкогольного отягощения гораздо ниже, чем в наших случаях. Так, по Крепелину у «неустойчивых» только в 18 %, у импульсивных только в 19 % имеется алкогольное отягощение). Надо думать, что указанные психические особенности (психопатия, истерия, циклотимия) сами создают как бы внутреннюю благоприятную среду для развития наркоманной культуры, т. е. среди алкогольно-детерминированных легче всего становятся наркоманами те, у кого имеются указанные конституциональные особенности. Конституциональные особенности заключаются в аффективной лабильности, в гипер– и гипотоничности характера, в стеничности и астеничности. Люди этого склада неуютны, беспокойны, они всячески ищут способов понизить или повысить свой тонус и находят их в наркотиках. Сюда вплетается и конституциональная невыносливость к физическим и к психическим травмам. (Помимо свойственной указанным конституциям аффективности, их объединяют еще отдельные черты характера, такие как слабоволие, легкомыслие, беззаботность, способность легко увлечься, воспламениться, мягкость, впечатлительность, неустойчивость, нерешительность, добродушие, общительность. Интеллект большею частью удовлетворителен, только в редких случаях мы имели умственную недостаточность.) Такова препсихотическая, пренаркотическая личность наших больных. Ведет ли наркомания к изменению в характере? На этот вопрос, вопреки сомнениям у части авторов, я категорически отвечаю утвердительно. Наш материал показал, что наркотики нивелируют характер, стирают индивидуальную грань и «шизоидируют» его. Появляются основные черты, которые Кречмер окрестил именем «психэстетическая пропорция», т. е. раздражительность рядом с апатией и замкнутостью (ср. ист. б. No№ 6, 7 и 17–30). Получается определенный тип характера; при этом я имею в виду изменение характера в смысле Блейлеровского «fimktioneller Dominanzwechsel», определенную психическую реакцию на внешние условия, в данном случае – на злоупотребление наркотиками.
Тут есть аналогия в смысле, скажем, формальная с Банхофферовским экзогенным типом реакций, и поскольку экзогенное отравление поддерживается хронически, «реакция» эта может перейти в «характер». Экзогенный яд мог выявить те скрытые компоненты смешанной конституции, которые были на заднем плане. Что описанное нами «изменение» характера является артефактом, явно подтверждает один из наших случаев (ист. б. № 23), где врач-наркоман определенно отметил 3 периода в своей личности: общительный (аффективный) до наркомании, замкнутый после злоупотребления наркотиками и опять живой и общительный с тех пор, как бросил наркотизировать себя и 2 года удачно работает по своей профессии. Изменением характеров в известной мере объясняется то, что больные становятся скрытыми, эгоистичными, менее внимательными к семье, обязанностям, обществу, становятся грубее, небрежнее, неряшливы, безалаберны, не доводят дела до конца, что часто связывают непосредственно с моральными дефектами, охотно резонерствуют. Рядом с этим падение инициативы, работоспособности, памяти, потенция, либидо, нравственные дефекты, наклонность к резонерству. О причинах замкнутости, этой одной из самых основных постнаркотических черт, говорит один больной: «Где до общества, когда думать нужно о впрыскивании», другой: «Морфий отделяет от людей, ставит какую-то преграду от внешнего мира, требует к себе исключительного внимания». Отсюда замкнутый характер, желание быть одному, болезненное «копание» в собственной душе. «Все внимание обращено на себя и морфий, душа огрубевает, исчезает любовь к людям, понимание их страданий и радостей, увлечения бледнеют». Поражает еще одна черта – полное безволие и большая настойчивость при добывании наркотиков. Иногда указанным изменениям предшествует некоторая «неврастеничность», появляется торопливость, суетливость, необычайная подвижность рядом с подозрительностью, ревностью, что, возможно, следует в отдельных случаях отнести за счет специфического действия сопутствующего кокаина, алкоголя.
Здесь уместно отметить, что шизофрения, следует полагать, дает как бы иммунитет против генуинной наркомании. Единственный за 37 лет случай шизофрении, который попался нам (Пест.), дал очень нестойкую наркоманию – больной легко бросил наркотики. Психологически это как будто обосновано. Аффективные наркоманы ищут раздражения вовне, шизофреники же получают полное удовлетворение в своем аутизме.
Для устранения кажущегося противоречия между предположением об «иммунитете» при шизофрении и «шизоидизацией» после злоупотребления наркотиками надо добавить, что зарождается наркомания на аффективной почве, в стадии же изменения характера злоупотребление наркотиками является уже рефлекторной способностью, а не потребностью.
Подводя итоги, можно сказать следующее: генуинная наркомания – это конституционально-констеллятивная форма аномалии. Конституциональным фактором является аффективно-лабильный склад характера, который создает почву для наркомании. Констеллятивный момент – это влияние алкоголя, который вызывает, надо думать, повреждение зародышевой плазмы. Путем повреждения создается «алкалоидный диатез», «биологическая жадность к алкалоиду», влечение (Трайб) к нему. Наследственность до такой степени пропитана алкоголем, что мы считаем возможным выдвинуть следующую формулировку: без алкоголя в наследственности нет генуинной наркомании, как без сифилиса нет прогрессивного паралича; понятно, для наркомании мы имеем в виду не этиологическое взаимоотношение. Судьба наркомана фатально детерминирована аффективно-лабильным характером и алкоголизмом предков, и недалек от истины больной Крепелина, который заявил: «Das Trinken liegt mir im Blut». Мне кажется уместным здесь упомянуть об одном случае, имевшем место в Москве и так ярко указывающем на конституциональный наследственный момент в генуинной наркомании. Один из виднейших представителей московского купечества удочерил у неизвестных родителей девушку. Она получила прекрасное воспитание и, тем не менее, на 20 году жизни, к ужасу своих приемных родителей, стала проявлять наклонность к пьянству, очевидно, унаследованную. Случай этот прямо граничит с физиологическим экспериментом.
Между прочим, какое-либо биопатологическое значение имеет, очевидно, и фактор возраста, а именно: высокий возраст отцов и еще чаще наблюдаемая нами большая разница в возрасте родителей наркомана. Уместно также указать, что наркоманы происходят из очень многочисленной семьи, сами же часто бездетны и плохо выживают. В связи с биосоматическими особенностями наркомана понятно и его элективное отношение к яду, мы неоднократно наблюдали, что у героинистов морфий вызывает рвоту и т. п.
Наркоман nascitur, но и fit. Необходим добавочный фактор, чтобы из потенциального наркомана стать действующим. Таким добавочным моментом и служит применение наркотиков при физических и психических травмах и т. п. Очень вероятно, что первый прием наркотика производит, как первое замыкание, по примеру павловских замыкательных рефлексов. Возможно, что среди отравленных алкогольной наследственностью очень многие обладают готовностью стать наркоманами, но благодаря отсутствию подходящего случая не произошло первого замыкания, не выработалось первого наркоманного рефлекса. Этим можно объяснить преобладание генуинной наркомании в городах, в частности, среди представителей интеллигентного труда. В связи с нашей концепцией на наркоманию находится и прогноз: если наследственность хороша, то наркоман плох, и наоборот, при плохой наследственности и получается обычно тот тип злостного рецидивиста наркомана, с которым почти невозможно справиться. По Хирту 77 % кокаинистов излечиваются. Мы не только не разделяем подобного оптимизма, но даже quoad vitam наркомания дает неутешительный прогноз. Самый высокий возраст среди поступавших в течение 37 лет в клинику наркоманов был 50–55 лет, в то же самое время больные других категорий бывали и преклонного возраста; очевидно, наркоманы в общем плохо выживают. Гармонирует с этим и то обстоятельство, что в таблице наследственного отягощения у наркоманов «старческое слабоумие» отмечено нулем.