Одним из восставших против учения Крепелина о меланхолии был Тальбитцер, который доказывал, что инволюционная меланхолия есть не что иное, как смешанное состояние маньяко-депрессивного психоза, для пресенильного же психоза является характерным состояние меланхолического умопомешательства, характеризующееся по Тальбитцеру наплывом галлюцинаций и обилием бредовых идей, причем расстройство аффекта есть явление не первичное, а вторичное, стоящее в зависимости от этих обманов чувств и бредовых идей. Спустя некоторое время Тальбитцер в соответствии с меланхолией безумия описал манию безумия. Рем, разделяя мнение Тальбитцера, описал также несколько случаев меланхолии безумия, в патогенезе его делая ударение на артериосклерозе. Вскоре за работой Тальбитцер появилась монография Дрейфуса о меланхолии, где он случаи, отнесенные Крепелином к инволюционной меланхолии, на основании тщательно собранного катамнеза также относит к смешанным формам маньяко-депрессивного психоза, так как в некоторых случаях, хотя и после длительного заболевания, все же наступило выздоровление, а в некоторых случаях до заболевания и после выздоровления он наблюдал, хотя и кратковременные, колебания настроения с довольно длительными промежутками между ними. Случаи же с неблагоприятным исходом надо отнести, по мнению Дрейфуса, за счет присоединения к маньяко-депрессивному психозу артериосклероза мозга или Dem. Senilis.
Считаясь с выводами Дрейфуса, Крепелин в последнем издании своего учебника находит, что, может быть, действительно многие из его случаев пресенильной меланхолии должны отойти к маньяко-депрессивному психозу, но все же остаются такие заболевания, которые мы должны пока отнести к пресенильным психозам, так как в них преобладают состояния тревожной тоски, а не психического заторможения, Кроме того, большинство прежних доводов, например, особенности течения, частота депрессивных состояний в пожилом возрасте, все же остаются в силе; название же инволюционной меланхолии как таковой исчезает. Таким образом, вопрос о меланхолии как самостоятельной болезни можно «читать исчерпанным, и меланхолическое состояние является синдромом, наблюдающимся при весьма различных заболеваниях, диагноз которых ставится по всей их совокупности, куда особенности самого депрессивного состояния входят только как отдельный ингредиент; меланхолические состояния могут, несомненно, также наблюдаться и при пресенильных психозах». Однако, с мнением Тальбитцера и Дрейфуса о том, что инволюционная меланхолия должна войти в группу маньяко-депрессивного психоза, и с мнением Спецлита, что всякую меланхолию надо относить к маньяко-депрессивному психозу, и что Melancholia Agitata есть смешанное состояние этого психоза, согласны далеко не все психиатры, напр.: Гаупп, Странски, Бумке, Альбрехт и др. Не собираясь дать исчерпывающую картину литературы по вопросу о пресенильных психозах, я остановлюсь лишь на мнении некоторых авторов о том, что мы должны понимать под пресенильными психозами.
Крепелин считает, что область пресенильных психозов в настоящее время едва ли не самая темная из всей психиатрии. Просмотрев большое число случаев пресенильного психоза, Крепелин приходит к тому заключению, что очень трудно, а иногда прямо невозможно разместить случаи этого заболевания среди известных нам уже форм болезней; здесь чаще наблюдаются состояния возбуждения с бредовыми идеями тревожно-тоскливого характера, реже – веселое настроение с идеями величия, далее идут параноидные формы. Часто также наблюдаются симптомы болезни, напоминающие кататонические состояния.
Пока из всей этой массы заболеваний он намечает несколько картин болезни, не выдавая их за настоящие формы болезней:
1) очень сильное, часто быстро ведущее к смерти тоскливо-тревожное возбуждение, развивающееся особенно у женщин около 60 лет. Ниссл нашел в этих случаях распространенные изменения клеток мозговой коры. О патогенезе этой группы Крепелин пишет следующее: «Вопрос остается открытым, объединены ли все эти случаи известной клинической общностью, или перед нами ряд острого делириоза различных психозов с особенно тяжелым исходом». Тот факт, что эта форма особенно часто наблюдается у женщин в 60-летнем возрасте, ставит под вопрос ее близкое отношение к процессам обратного развития и, может быть, приближает ее к делириозным формам старческого возраста;
2) состояние тоски с постепенным переходом в психическую слабость, идеи преследования, нигилистический бред, нелепые ипохондрические идеи, иногда обманы чувств. Начало в 40-х годах жизни, с исходом в длительное, прогрессирующее слабоумие без артериосклероза. Об этой форме Крепелин пишет: «Скорее всего, мы имеем дело с кататоническим заболеванием, однако я не смог бы хорошо защищать свое предположение»;
3) в начале депрессия, затем тоска, бредовые идеи, бесцельное беспокойство, однообразные движения, застывшее выражение лица. Исход – состояние психической дефективности или смерть. Наблюдается чаще у женщин между 45–50 годами (случаи, описанные также Долбином и Нитхе). Альцгеймером найдены: Ниссловскоe поражение нервных клеток коры и изменение со стороны глии; тот факт, что эта форма без видимой причины развивается у женщин среднего возраста, позволяет предположить самоотравление организма в связи с процессом обратного развития;
4) особые состояния возбуждения с исходом в тяжелое слабоумие, характеризуемое смешением маниакальных, кататонических и паралитических черт; наблюдается чаще у мужчин между 50–60 годами. Патолого-анатомические исследования не обнаружили находок, обычных для р. р., артериосклероза и кататонии. Альцгеймером констатировано известное сходство с изменениями выше описанных форм.
Из параноидных форм Крепелин описывает пресенильный бред ущерба, характеризующийся отсутствием галлюцинаций и постепенным комбинаторным развитием бредовых идей.
В 1905 г. Гаупп, пересмотрев все случаи психических заболеваний в преклонном возрасте, поступивших в Гейдельбергскую клинику, старался разбить их на отдельные группы и формы. Сюда входили и артериосклеротические заболевания. Деление получилось очень дробное и в общем малопоучительное.
Между прочим он выделяет группу меланхолий, обыкновенно возникающих в связи с внешней причиной у лиц с дегенеративной наследственностью. Ипохондрические идеи, даже абсурдные, не играют роли в предсказании, в этом смысле хуже идеи параноические. Течение длительное, излечение иногда наступает после 8 лет болезни. Часто наблюдается исход в своеобразное состояние психической слабости. Болезнь может повторяться несколько раз, в промежутках полная интермиссия: возможно, что первые приступы возникают много раньше пресениума, следующие же, более тяжелые по течению приступы похожи на меланхолию. От меланхолий, по возможности, надо отличать острые галлюцинаторные Angstpsychosen (тоскливо-тревожные психозы); среди них наблюдаются формы, похожие на Dem. Praecox и депрессивное климактерическое возбуждение с исходом в психическую слабость, по-видимому, особенно характерную для пресенильных психозов. Наблюдаются также параноидные формы, которые Гаупп относит не к Dem. Paranoides, а скорее к сенильным психозам.
Затем Клейст описал так называемую инволюционную паранойю. Вон-Хельсин крепелиновский пресенильный бред ущерба и инволюционную паранойю Клейста относит к парафрениям. Силер демонстрировал одну больную 57 лет с параноидным заболеванием. У больной были симптомы артериосклероза, но речь здесь шла о параноидном заболевании особого рода. Dem. Paranoides исключалась; с молодых лет существующее ненормальное аффективное предрасположение заставляло предполагать особый болезненный процесс, а не Dem. Paranoides.
Спиннайер все психозы обратного развития и старческие делит на группы, исходя из патологоанатомических данных. На этом основании он выделяет в отдельные группы: старческое слабоумие, с его типичными и атипичными формами, и артериосклеротические душевные расстройства; собственно же психозы обратного развития у него попадают в разные группы, часть из них, именно Крепелиновские формы с патологоанатомической подкладкой, изученной Нисслом и Альцгеймером, включены в группу «своеобразных органических психозов», другая же часть их, куда входят главным образом инволюционная меланхолия Крепелина, а также меланхолическое умопомешательство Тальбитцера, депрессивное климактерическое возбуждение Гауппа и параноические формы, отнесены им в группу «других функциональных психозов преклонного возраста».
В этой главе он больше излагает отношение других авторов к учению об инволюционной меланхолии, сам, по-видимому, склоняясь к тому, что инволюционная меланхолия несет в себе особые черты и симптоматологически не укладывается в одно меланхолическое состояние, так как здесь наблюдаются также и параноические, ипохондрические и истерические примеси. Меланхолия ни в коем случае не является чисто эндогенным заболеванием.
В 1914 г. Альбрехт в своей статье «О функциональных психозах обратного развития» все свои случаи (138) инволюционного психоза делит на следующие группы.
1. Меланхолии:
a) простая меланхолия,
b) ажитированная меланхолия,
c) депрессивное умопомешательство (Depr. Wahnsinn).
2. Мании;
3. Пресенильный бред ущерба;
4. Пресенильные парафрении (инволюционная паранойя Клейста),
– и приходит к следующим заключениям.
1. Существуют достаточные основания для того, чтобы меланхолик в возрасте обратного развития считать за самостоятельную форму болезни не без остатка поглощаемую маньяко-депрессивным психозом.
2. Ажитированную меланхолию симптоматологически не совсем правильно отделять от простой меланхолии: в отношении ее течения и исхода она, быть может, составляет особую форму болезни; полное выяснение здесь надо ждать от микроскопических исследований мозговой коры и исследований обмена веществ.
3. Меланхолическое умопомешательство целесообразно сохранить как подгруппу меланхолий.
4. Есть целый ряд меланхолий обратного развития, переходящих в слабоумие без того, чтобы артериосклероз делать ответственным за этот исход.