инисценциям.
Аффективная жизнь наших больных не представляет собой резких уклонении от нормы и находится в большой зависимости от содержания бреда. Ввиду того, что содержанием бредовых идей, как правило, являются мысли о собственной исключительности, ценности собственного «я» и, вообще говоря, содержание бредовых идей скорее тонизирует, чем угнетает душевную жизнь больных, то и настроение их бывает скорее повышенным, чем пониженным. Что касается нашего клинического материала, то нам почти не пришлось встречать параноика с общим депрессивным фоном настроения. Правда, бывали моменты сомнений и внутреннего разлада, вызывающие временное понижение настроения, но все же сознание исключительной полноценности собственного «я» заставляет наших пациентов пребывать в хронически приподнятом настроении. Психологически вполне понятно, что субъект, считающий себя исключительным человеком, будет всегда находиться в бодром, хорошем настроении. Таким образом, если и считать хронически повышенное настроение параноика за патологию, то симптом этот приходится считать вторичным и находящимся в прямой зависимости от содержания его бредовых идей.
Со стороны волевой сферы нам не удалось на нашем материале уловить каких-нибудь специфических для данной болезненной формы уклонений от нормы. Так же как и аффект, волевая сфера больных, их поступки и поведение вполне подчинены основному ядру их психической жизни. Чуждые сомнений, бесконечно уверенные в своей правоте, они часто поражают стойкостью и прямолинейностью своего поведения.
Что касается дифференциальной диагностики наших случаев, то при длительном наблюдении и наличии во многих случаях катамнестических сведений нам ни разу не пришлось сомневаться в правильности проведенной диагностики, отнеся наших больных, не говоря уже о других формах, к группе шизофрении или маниакально-депрессивному психозу. Изучая психику наших пациентов во всем ее объеме, при всем желании представляется невозможным сроднить ее с психикой шизофреника. Все они настолько психически живы и подвижны, настолько эмотивны, так ярко доступны и в такой мере способны на аффективный контакт с окружающими, что мысль о шизофрении отпадает сама собой. Да и вообще их психика представляется все же настолько ценной и понятной, что не может быть и речи о каком либо болезненном расщепляющем процессе. Кардинальный симптом параноика – его бред – по существу не имеет ничего общего с бредом шизофреника. Бред параноика не есть нечто наносное, чуждое субъекту, бред, находящийся в постоянной борьбе с остатками здоровья и благодаря этому проявляющийся в угловатом характере психики и странных поступках шизофреника. В наших случаях характер бреда совершенно иной – он слишком логически продуман и способен расширяться до целой системы жизни и миропонимания. В отличие от шизофреника, параноик спорит по поводу своих бредовых идей, защищает их, считаясь с возражениями. С другой стороны, представляется совершенно немыслимым включить данную картину болезни в рамки циркулярного психоза. Депрессивные, ипохондрические жалобы некоторых из наших больных еще недостаточны, чтобы почувствовать в них хронически угнетенных субъектов; формирующиеся же у других пациентов грандиозные идеи, конечно, не могут быть сведены на почву гипоманиакального состояния. Аффект параноиков, вообще говоря, находится, как нам уже приходилось указывать, в относительном равновесии. Некоторые больные, правда, приходят иногда в состояние, сопровождающееся некоторой раздражительностью и напоминающее маниакальное, но это бывает только в том случае, если так или иначе затрагивается бред больного – во время спора с ним, демонстрации на лекции и т. п. В остальное время больной свободен от этих проявлений, и, вообще говоря, у него не чувствуется того постоянного аффективного напряжения, свойственного циркулярной психике. Повышенное настроение, которое приходится наблюдать у больных с сформировавшимся уже бредом, представляет собой скорее вторичную стабилизацию аффекта, находящуюся в непосредственной связи с грандиозным положительным содержанием их бредовых идей.
Таким образом, резюмируя все вышеизложенное, можно сказать что данные, полученные при изучении нашего клинического материала, ни в какой мере не противоречат понятию о паранойе, установленной Крепелином, как «заболевании, характеризующемся стойким непоколебимым бредом, развивающимся в течение всей жизни больного при полной сохранности интеллектуальной, аффективной и волевой сфер».
Переходя к вопросу о почве, на которой развивается параноический бред, следует отметить, что вопрос о параноической конституции еще далеко не решен и находится в стадии разработки ввиду того, что заболевание это в обычных условиях представляется крайне редким.
Литература дает некоторые указания по этому вопросу. В 1892 г. Диттхофф упоминает о параноической конституции. Тилинг в 1902 г. указывает, что параноический бред развивается на почве патологического характера. Профессор Чиж описывает особый параноический характер. В 1902 г. Суханов в главе о логопатиях описывает особого рода патологический характер, на почве которого развивается параноический бред. Ганнушкин отмечает в случаях, описанных как Paranoia Inventoria, наклонность к резонерству.
Вообще, большинство литературных указаний или слишком общие, или относятся к тому времени, когда еще не было проведено резкой границы между паранойей и шизофренией; более же подробные указания в этой области мы находим у Блейлер и Крепелин.
Крепелин считает, что у всех психопатов, дающих развитие параноического бреда, в основе характеров лежит повышенное чувство личности, чем объясняются, с одной стороны, широкие жизненные планы, лежащие в основе бредовых идей величия, с другой стороны – большая ранимость и неустойчивость в борьбе за существование, особая уязвимость по отношению к трудностям жизни. Но всего этого еще недостаточно для развития параноического бреда; нужна еще особая недостаточность интеллекта, какие-то примитивные навыки мышления, какая то обстановка в развитии. Это – фантазерство, эгоцентризм, склонность без всякой критики предаваться нелепым идеям, приходящим в голову. В таком понимании параноическая психика в некоторых отношениях приближается к дегенеративной истерии с ее примитивными патологическими чертами и реакциями.
Блейлер считает, что бред параноиков можно трактовать как психическое образование, представляющее собой преувеличение нормальных процессов, возникающее, как он говорит, «на почве предрасположения к паранойе». Эта основа, на которой развивается бредовая система, сводится, по Блейлер, к многогранности аффективной сферы; к переоценке собственной личности, которой противополагается чувство собственной недостаточности к внешним моментам, обостряющим или даже вызывающим эти внутренние конфликты, и к некоторому несоответствию между интеллектуальной и аффективной сферами, благодаря которым последняя (аффективная) получает некоторый перевес. «Возможно, – говорит Блейлер – что паранойя представляет собой не что иное, как болезненную реакцию на определенно неприятное обстоятельство». – Таким образом, на почве всех этих условий психологически развивается бред под влиянием внешних раздражений и условий.
С другой стороны, Бирнбаум, рассматривая паранойю как бредовый психоз и считая характерным для данного заболевания специфический тип бреда с определенным механизмом (Ubervertige Ideen) его возникновения и различными вариантами течения и исхода, в то же время полагает, что возникновение бредовых идей и их разнообразное течение обусловливаются не конституциями и прирожденными предрасположениями, а внешними факторами, действующими на развитие бредовых идей.
Таковы, вкратце, литературные данные по вопросу о параноической конституции.
Обращаясь к нашему материалу и вполне допуская при этом, что приведенных случаев еще недостаточно для окончательного решения в положительном смысле вопроса о существовании параноической конституции, нам казалось бы, что можно по крайней мере наметить те основы, характерологические черты, на фоне которых развивается параноический бред.
При изучении наших случаев прежде всего бросается в глаза, что паранойя – заболевание не проградиентное. Правда, в некоторых случаях развитие бреда может симулировать прогрессирование болезни, но, с другой стороны, все наши пациенты в настоящее время не являются продуктами болезненного упадка по сравнению с тем, что они представляли из себя много лет тому назад. В сказанном не приходится сомневаться благодаря тому обстоятельству, что, с одной стороны, мы имеем в нашем распоряжении подробные объективные анамнестические данные, а с другой стороны, имели возможность на протяжении достаточного количества времени эпизодически наблюдать почти всех наших больных после их выписки из клиники. В результате получилось убеждение, что, несмотря на колебание в ту или другую сторону напряженности их бредовых идей, характер больных, основной фон психической жизни не подвергаются каким-либо изменениям, тем более не обнаруживают картины болезненного упадка. Таким образом, напрашивается вывод, что параноический бред развивается на почве особого характера, конституции, которую, благодаря целому ряду присущих ей патологических черт, можно назвать глубокой дегенерацией личности, специфической для данного рода заболеваний.
С самого детства или, во всяком случае, юности все описанные субъекты обнаруживали более или менее значительное уклонение от нормы. Уже с этих пор бросается в глаза неустойчивость их психики, наклонность к фантазированию и резонерству, крайняя впечатлительность и отсутствие критики; позднее ко всему этому присоединяется повышенное отношение к собственной личности. Характерно, между прочим, то, что большинство наших больных не могло получить систематического образования, хотя и имело на то полную возможность. В дальнейшем в анамнезе, еще до яркого проявления каких-либо болезненных черт или по крайней мере до конфликтов с окружающей средой, у наших больных отмечается целый ряд характерных особенностей – неуживчивость, своеобразная оригинальность, наклонность к перемене мест и профессий и вообще какая-то неопределенность их положения в жизни. Часто при более глубоком анамнезе душевной жизни подобного рода больных выясняется, что эти люди в общем неудовлетворенные, таящие в глубине души тяжелые внутренние конфликты, от которых они как бы «уходят в бред», заполняя изъяны своей психики продуктами патологической фантазии.