ности: одна говорит, что все эти мысли – вздорные, другая же, наоборот, заставляет его все время заниматься болезненным мудрствованием. С 24 октября 1923 г. по 3 февраля 1924 г. находился на излечении в Преображенской больнице, где ему ставили диагноз «шизофрения». Там навязчивые мысли постепенно совсем оставили его. В больнице галлюцинировал. Слышал знакомые и незнакомые голоса, которые называли его по имени. 6 февраля 1924 г. был принят в клинику. За время пребывания в клинике удалось установить следующее: больной с ясным сознанием, аффективно туп, остается все время без всякого дела; подолгу застывает в одной и той же позе; отмечается парамимия; навязчивые мысли, бред и галлюцинации отсутствуют. – «Я не понимаю самых простых вещей, превращаюсь в идиота, не могу ни чувствовать, ни мыслить как следует». Тип сложения астенический. Со стороны соматики можно отметить выдохи в обеих верхушках. Проделан курс инъекций молока (15 инъекций). Все время говорил, что его состояние ухудшается, что скоро он окажется уже не в состоянии связно о себе рассказывать. 30 марта 1924 г. выписался без всякого улучшения.
В данном случае мы имеем дело с явно прогредиентным заболеванием, которое резко инвалидизирует психику нашего пациента. Наличие аффективной тупости, разорванность ассоциаций, выражающаяся в нелепом мышлении, а также, как это мы увидим ниже, и в навязчивом мудрствовании, наконец, голоса – все это с несомненностью говорит нам за шизофрению. Прогредиентность страдания предохраняет нас от смешения как с маниакально-депрессивным психозом, так и с психастенией. Интересно отметить здесь, что навязчивые мысли появились не в самом начале процесса, а тогда, когда в личности больного уже наметилась отчетливо эмоциональная тупость, и что до заболевания он не обнаруживал решительно никаких проявлений психастенического характера.
Случай IV. Больной Ф., 35 лет, русский, коммунист, ответственный работник, женатый, поступил 23 мая 1923 г., выписался 5 июня 1923 г. Клинический диагноз – Schizophrenia.
Отец – замкнутый, вспыльчивый. Дед по отцу – алкоголик. Бабка по матери страдала резким старческим слабоумием. Тетка по отцу – неуживчивая, сварливая. Младшая сестра – с истероидными припадками. Сам больной рос ребенком замкнутым, впечатлительным. В детстве перенес менингит. Отмечался pavor nocturnus. Рано начал проявлять интерес к занятию философией и общественными науками. Поступил в реальное училище, учился хорошо. В 13-летнем возрасте в его психике наметился резкий перелом к худшему – сразу почувствовал отвращение ко всем своим занятиям, начал дерзить учителям, позволял себе непристойные выходки; был исключен из училища. В течение 3 лет после удаления из училища больной бродяжничал, добывал себе средства к пропитанию случайными заработками, но нигде не уживался подолгу. В 16-летнем возрасте вернулся домой, причем вел себя в высшей степени странно – около года не выходил из своей комнаты, спал в гробу, молился перед православными иконами на татарском языке, который изучил под руководством муллы, питался только картофелем, изюмом и хлебом; были слуховые галлюцинации. Приблизительно через год состояние обошлось, причем осталась только некоторая рассеянность. Последующие годы больной жил в большой нужде, занимаясь литературным трудом. Довольно много пил. С 20-летнего возраста стали наблюдаться своеобразные изменения сознания с последующей полной амнезией; так, например, однажды больной присоединился к незнакомой похоронной процессии, дошел до кладбища, произнес там прощальное слово, которым растрогал всех присутствующих; после ничего не помнил о случившемся. Такие изменения сознания были особенно ярки и длительны в периоды потребления алкоголя, но появились они еще до того момента, когда больной начал пить. В 23-летнем возрасте больной находился около 2,5 месяцев в психиатрической больнице, заболел внезапно, без всяких видимых причин, был возбужден, галлюцинировал. По выздоровлении наметился несомненный упадок работоспособности; возникло отвращение к практической жизни и желание уйти в отвлеченную науку. С 27-летнего возраста появились навязчивые действия, которые постепенно захватили все стороны его жизни. Возникла мысль, что каждое действие обязательно должно повторяться строго определенное число раз, и что неповторение может принести какой-то непоправимый вред. Различные действия связаны с определенными числами, причем все числа сведены в некоторую систему, стройность которой больной чувствует, но осмыслить не может. После революции занимает ответственные посты, причем работает исключительно как теоретик в области агитации и пропаганды; считается большим знатоком теории и никуда не годным организатором. С 1922 г. перестает читать и писать, так как в связи с неодинаковым смыслом различных частей изложения ему пришлось бы создать невероятно громоздкую систему чисел для повторения отдельных фраз, к тому же он никогда не знает, с какой строчки можно начинать письмо. Все же продолжает работать до самого последнего времени. 23 мая 1923 г. больной поступил в клинику. Из наблюдения в клинике удалось установить следующее: больной с ясным сознанием, с резко выраженной аффективной тупостью, очень вял, производит впечатление какого-то автомата; отчетливая парамимия, сам отмечает, что все его переживания – какие-то «ненастоящие», «деревянные». Каждое действие повторяется им строго определенное число раз, причем весь день заполняется этими повторениями; наибольшее число повторений – 56; к своей навязчивости больной относится с критикой, но освободиться от нее не может. Память не расстроена. Решительно ничем не занят. Со стороны соматики можно отметить только выдохи в обеих верхушках. Тип сложения астенический. За время пребывания в клинике никаких изменений в его состоянии не произошло. 5 июня 1923 г больной выписался без всякого улучшения.
И в этом последнем случае мы также имеем дело с несомненным болезненным процессом, который вносит в личность нашего пациента огромное эмоциональное опустошение. Конечно, ни о каком другом заболевании, кроме как о шизофрении, думать не приходится. На долю шизофрении мы относим и сумеречные состояния, наблюдавшиеся у нашего больного. Отсутствие проявлений эпилептической деградации психики позволяет нам с несомненностью исключить эпилепсию. Интересно отметить здесь, что навязчивые действия появились, как и в предыдущем случае, на фоне аффективной тупости, и что до начала заболевания, которое следует отнести к 13-летнему возрасту, больной не обнаруживал решительно никаких психастенических особенностей.
Общим для этих двух последних случаев представляется то, что навязчивые состояния возникли в них не в начале процесса, а тогда, когда уже наметилось отчетливое эмоциональное запустение, почему они и являются лишенными какой-либо эмоциональной основы, оторванными от остальной психики. Этим они принципиально разнятся, несмотря на все свое внешнее сходство, от эмоционально окрашенных навязчивых симптомов двух первых пациентов и вместе с тем от настоящих навязчивых явлений вообще.
Навязчивые явления пациента Ш. существовали, как и в I случае, лишь несколько месяцев, а затем бесследно исчезли, очевидно, в связи с изменившимся характером быстро развивающегося процесса. Наоборот, навязчивые повторения пациента Ф., вызванные к жизни чрезвычайно затяжным процессом, остаются, как и во II случае, почти без всякого изменения в течение нескольких лет.
Блейлер подобные навязчивые состояния рассматривает в группе шизофренических автоматизмов, в то время как Сербский, Бумке и Класи скорее склонны отнести их к стереотипиям. Мы, со своей стороны, вполне присоединяемся к мнению Блейлера, и вот исходя из каких соображений. Правда, стереотипии и автоматизмы шизофреников являются феноменами чрезвычайно близкими, возникающими в результате одного и того же расщепления личности; но в то время как первые представляют из себя только одну, довольно узкую группу явлений, характеризующуюся полным отщеплением от остальной психики (Класи), вторые несут в себе, в зависимости от силы отщепления, целый ряд градаций, начиная от отчетливо осознаваемых как болезненные и кончая такими, по отношению к которым отсутствует всякая критика со стороны больных (Блейлер). Вот почему, думается нам, будет уместнее рассматривать подобные навязчивые состояния как раз в группе шизофренических автоматизмов. Блейлер указывает, что состояния эти могут в отдельных случаях превосходно имитировать настоящие навязчивые явления. Это мы как раз и видели в наших случаях, где со стороны больных установилось вполне критическое отношение к ним.
Итак, на основании наших наблюдений мы позволили себе выделить следующие две группы навязчивых явлений при шизофрении: 1) группу настоящих навязчивых явлений, несущих несомненную эмоциональную окраску, и 2) группу навязчивых явлений, отличных принципиально от первых, лишенных какой-либо эмоциональной окраски, являющихся обломками расщепленной психики и относимых нами к шизофреническим автоматизмам.
Различие между теми и другими может быть проведено, полагаем мы, только при условии тщательного рассмотрения каждого отдельного случая в его целом. Такое же детальное изучение всей психики в ее целом необходимо и в деле отграничения шизофрении с навязчивым синдромом от других болезненных форм, при которых могут наблюдаться навязчивые явления, главным образом – от психастении (Суханов, Крепелин, Бумке, Странски23). Некоторым диагностическим подспорьем может служить отмечаемая проф. Ганнушкиным склонность навязчивых шизофреников к числовым системам и к геометрическим построениям.
В процессе изучения интересующего нас вопроса нам пришлось наблюдать значительное количество больных не шизофреников, страдающих навязчивостью, причем, подобно Хоффманну мы имели возможность убедиться на них в существовании самых разнообразных механизмов, вызывающих к жизни навязчивые явления. Рассмотрением этих других механизмов мы и предполагаем заняться в будущем.
В заключение автор считает долгом принести самую искреннюю благодарность глубокоуважаемым учителям: профессору Петру Борисовичу Ганнушкину и доктору Тихону Александровичу Гейеру, которым он обязан своим психиатрическим образованием.