Но самое худшее остается под конец. У острого лимфобластного лейкоза есть отвратительная склонность затаиваться в мозгу. Внутривенная химиотерапия, даже самая сильнодействующая, не в состоянии проникнуть в цистерны и желудочки, омывающие мозг. Гемоэнцефалический барьер превращает ткани мозга в «святилище» (неудачный термин, будто организм поклоняется раку) лейкозных клеток. Чтобы направить лекарства в эти ткани, препараты следует вводить в спинномозговую жидкость Карлы посредством серии спинномозговых пункций. Также будет применено профилактическое тотальное облучение головного мозга — высокоинтенсивное излучение, направленное через кости черепа. А следом — новый курс химиотерапии, растянутый на два года, для «поддержки» достигнутой ремиссии.
Индукция. Закрепление. Поддержка. Исцеление. Карандашные стрелочки на листе бумаги — от одного пункта к другому. Карла кивала.
Я перечислял вереницу химиотерапевтических препаратов, которыми мы будем лечить Карлу на протяжении двух лет, и она эхом повторяла за мной эти названия — точно ребенок, узнающий новые сложные слова: «Циклофосфамид, цитарабин, преднизон, аспарагиназа, адриамицин, тиогуанин, винкристин, 6-меркаптопурин, метотрексат».
Лавка мясника
Рандомизированные диагностирующие испытания крайне утомительны. Ответ на вопрос можно получить лишь в ходе масштабного долгосрочного проекта. Но других вариантов просто нет.
Лучшие врачи словно бы наделены шестым чувством в отношении болезни — они ощущают ее присутствие, знают, где она таится, представляют себе степень ее тяжести еще до того, как она официально описана, диагностирована и облечена в слова. Пациенты наделены подобным же шестым чувством в отношении такого врача: они осознают, что он внимателен, бдителен и готов действовать, что ему не безразлично. Студенту-медику просто необходимо видеть подобное взаимодействие врача и больного. Во всей медицине нет ничего более насыщенного драмой, подлинным чувством и историей.
Новый арсенал онкологии решили опробовать на пациентах в Бетесде, том самом институте, что в 1940-х годах напоминал загородный гольф-клуб.
В апреле 1955 года, в самый разгар мэрилендской весны, Эмиль Фрейрих, новый исследователь Национального института онкологии, подошел к своему кабинету в красном кирпичном здании Клинического центра и, к немалой своей досаде, обнаружил, что его имя на дверной табличке написано неправильно — последние буквы пропали. Табличка на двери гласила: «Доктор Эмиль Фрей».
«Я сразу же решил, — вспоминал Фрейрих, — что это типичная бюрократическая ошибка».
В кабинете оказался высокий худощавый человек, представившийся Эмилем Фреем. Кабинет Фрейриха, подписанный совершенно правильно, находился чуть дальше по коридору.
Несмотря на сходство имен, два Эмиля совершенно не походили друг на друга характерами. Тридцатипятилетний Фрейрих, только что закончивший гематологическую стажировку в Бостонском университете, был жизнерадостен, вспыльчив и предприимчив. Говорил он быстро, будто захлебываясь, гулким и зычным голосом. Громкие речи нередко заканчивались раскатами гулкого смеха. Медицинскую интернатуру он проходил в динамичной атмосфере 55-го отделения больницы округа Кук в Чикаго, но не поладил с начальством, так что его досрочно освободили от контракта. В Бостоне Фрейрих работал с Честером Кифером, одним из коллег Майнота, блистательно организовавшим во время войны производство пенициллина. Антибиотики, фолиевая кислота, витамины и антифолаты вызывали в душе Фрейриха горячий отклик. Он восхищался Фарбером — не только вдумчивым ученым, но и непочтительным, резким, импульсивным человеком, умевшим наживать врагов так же быстро, как и очаровывать спонсоров. «Я никогда не видел Фрейриха спокойным», — говорил впоследствии Фрей.
Будь Фрейрих персонажем из фильма, ему непременно понадобился бы кинематографический антагонист, полная противоположность — Лорел для Харди, Феликс для Оскара. Высокий худощавый коллега, встреченный им в первый же день работы, и оказался именно такой противоположностью. Там, где Фрейрих был пылок и резок, до неосторожности импульсивен и страстен в каждой мелочи, Фрей проявлял хладнокровность, сосредоточенность и осторожность: здравомыслящий дипломат, предпочитающий работать в тени. Эмиль Фрей, известный большинству коллег под прозвищем Том, в 1930-е годы поступил в сент-луисское художественное училище, медицинский институт окончил в конце 1940-х годов, служил во флоте в Корейскую войну и снова вернулся в Сент-Луис, но уже медицинским резидентом. Он был очарователен, мягок и учтив — человек немногих, зато тщательно выбранных слов. Наблюдать, как он общается с тяжелобольными детьми и их измученными, изнервничавшимися родителями, было все равно что любоваться скользящим по воде пловцом: он поднялся до таких высот искусства, что само искусство отступило в тень.
Оба Эмиля попали в Бетесду благодаря Гордону Зуброду, новому директору клинического центра Национального института онкологии. Импозантный, осмотрительный интеллектуал, врач и ученый, знаменитый своими вальяжными манерами, Зуброд во время Второй мировой войны занимался разработкой лекарств от малярии, а затем перешел в систему Национального института здравоохранения. Накопленный опыт повлиял на возрождение интереса Зуброда к клиническим испытаниям в области рака.
Особенно интересовала ученого детская лейкемия — та самая разновидность рака, которую Фарбер выдвинул на передний план клинических испытаний. Однако Зуброд понимал, что при изучении лейкемии следует принять во внимание непредсказуемость, свирепость и прихотливую внезапность заболевания. Можно испытывать лекарства — но в первую очередь надо бороться за детские жизни. Зуброд, идеально распределявший обязанности и отдававший распоряжения, — «Эйзенхауэр раковых исследований», как называл его Фрейрих, — отрядил на передовые рубежи больничных палат двух молодых врачей, только что прошедших резидентуру: Фрейрих в Бостоне, а Фрей в Сент-Луисе. Фрей приехал в Бетесду на видавшем виды «студебеккере». Фрейрих объявился на несколько недель позже, в обшарпанном «олдсмобиле», вместившем его беременную жену, девятимесячную дочь и все имущество семьи.
Затея могла обернуться полным крахом — однако прекрасно сработала. С самого начала два Эмиля обнаружили, что вдохновляют друг друга. Их сотрудничество символизировало глубокие различия в отношении к передовым методам онкологии: чрезмерная осторожность противостояла безудержному экспериментаторству. Каждый раз, как Фрейрих увлекался экспериментальным подходом, приводя пациента на грань катастрофы, Фрей вводил всевозможные ограничения и тщательно продуманные меры предосторожности применительно к новым, идеалистическим и часто крайне токсичным методам лечения. Отношения Фрея и Фрейриха вскоре сделались олицетворением разногласий в рядах Национального института онкологии. «Задача Фрея в те дни, — вспоминал один исследователь, — сводилась к тому, чтобы удержать Фрейриха от создания лишних проблем».
У Зуброда имелись свои способы оберегать исследования лейкемии от лишних проблем. По мере того как росло количество новых препаратов, комбинированных методов лечения и проводимых испытаний, у Зуброда возникли опасения, что столкновение интересов разных исследовательских организаций вызовет бессмысленные споры о регламенте процедур и лечебном режиме, а совместная борьба с раком отойдет на второй план. Бурченал в Нью-Йорке, Фарбер в Бостоне, Джеймс Холланд в Онкологическом институте Розвелла Парка и два Эмиля в Национальном институте онкологии — все они горели желанием начать клинические испытания. Острый лимфобластный лейкоз — заболевание редкое, поэтому каждый пациент становился драгоценным материалом для исследования. Во избежание конфликтов Зуброд предложил создать «консорциум» исследователей и делиться пациентами, клиническими испытаниями, их результатами и полученными знаниями.
Это предложение разительно изменило положение дел в онкологии. «Зубродова модель объединенной группы оживила исследования раковых заболеваний, — вспоминает Роберт Мейер, впоследствии ставший председателем одной из подобных групп. — Впервые в истории ученый-онколог ощутил, что он не один. Специалист по раковым заболеваниям перестал быть изгоем, шарлатаном, отравителем из больничных подвалов». Первая же встреча такой рабочей группы под предводительством Фарбера прошла с огромным успехом. Исследователи решили как можно скорее выполнить серию общих испытаний.
Далее Зуброд приступил к разработке стандарта проведения испытаний. По его мнению, онкологические клинические исследования велись хаотично и вразнобой. Онкологам следовало проводить самые объективные, беспристрастные и безукоризненные клинические испытания, придерживаясь самого строгого регламента, существующего в медицине. А для этого необходимо изучить историю развития антибиотиков.
В 1940-х годах, когда на горизонте появились новые антибиотики, врачи столкнулись с проблемой объективной оценки эффективности данного лекарства. Для Совета по медицинским исследованиям в Великобритании этот вопрос приобрел особую остроту и злободневность. Открытый в начале 1940-х годов стрептомицин, новый антимикробный препарат, вызвал бурю оптимизма и надежд на то, что наконец найдено средство от туберкулеза. Стрептомицин убивал возбудителя туберкулеза — микобактерии — в лабораторных условиях, однако эффективность препарата на людях оставалась неизвестна. Количество стрептомицина было строго ограничено, так что докторам приходилось вымаливать жалкие миллиграммы на лечение целого ряда инфекционных заболеваний. Для использования стрептомицина в лечении туберкулезных больных требовалось провести объективный эксперимент и выяснить, насколько препарат эффективен при туберкулезе.