[945]. За этой крохотной выборкой компания намеревалась следить детально и долго. “Наши программы не рассчитаны <…> на сострадательное применение”, – резко заявил Джон Кёрд журналистам. Большинство врачей – участников первой фазы исследований с ним согласились. “Если будете делать исключения и отклоняться от протокола, – сказал Дебу Трипати, один из руководителей испытаний в Сан-Франциско, – то получите массу пациентов, чьи результаты совершенно не помогут понять, работает ли лекарство на самом деле. Этим вы только отсрочите <…> выход препарата в общий доступ”[946].
За пределами уединенных лабораторий Genentech разразилась настоящая буря. Сан-Франциско просто не мог держаться в стороне от противоречия между сострадательным применением и тщательным, сфокусированным исследованием. В конце 1980-х, когда в городе бушевала эпидемия СПИДа, а в знаменитое отделение $Б поступали десятки пациентов, гомосексуалы объединялись в группы типа “Коалиции по мобилизации сил для борьбы со СПИДом” (ACT UP) и требовали скорейшего доступа к лекарствам, в том числе в формате программ сострадательного применения. Активисты движения за права больных раком молочной железы видели в тех прежних битвах мрачное отражение своей нынешней борьбы. “Почему умирающие от рака груди женщины должны с таким трудом добиваться доступа к экспериментальному лекарству, которое может продлить им жизнь? – гласила одна из рассылок. – СПИД-активисты вот уже много лет договариваются с фармкомпаниями и FDA о получении новых лекарств от ВИЧ, еще проходящих клинические исследования. Женщины с метастатическим раком молочной железы, которым не помогло стандартное лечение, без сомнения, должны знать о программах сострадательного применения экспериментальных лекарств и иметь к этим программам доступ”.
Или, как выразился другой автор, “научная неопределенность – не оправдание для бездействия. <…> Мы не можем ждать «доказательств»”[947].
Одной из тех, кто не мог ждать доказательств, была общительная брюнетка Марти Нельсон, гинеколог из Калифорнии[948]. Она обнаружила злокачественное образование у себя в груди в 1987 году, когда ей было всего 33, прошла через мастэктомию, множественные курсы химиотерапии и наконец вернулась к своим пациентам в Сан-Франциско. Опухоль исчезла. Шрамы зарубцевались. Нельсон думала, что выздоровела.
В 1993-м, через шесть лет после первой операции, Нельсон заметила, что шрам на груди начал отвердевать. Вначале она не придала этому значения, однако плотная полоска ткани означала возвращение рака, коварно прокравшегося вдоль рубцов и расцветшего мелкими очагами в груди. Нельсон, одержимо штудировавшая медицинскую литературу о раке молочной железы, слышала о HER2. Прозорливо рассудив, что ее вариант может оказаться Негг-положительным, она попыталась отдать образец своей опухолевой ткани на анализ.
Однако вскоре Нельсон обнаружила, что обитает в кошмаре Кафки. Ее страховая компания заявляла, что раз “Герцептин” еще не прошел клинические исследования, то проверять опухоль на активность HER2 не имеет смысла. Genentech же стоял на том, что без подтверждения Нег2-статуса они не могут предоставить Марти доступ к препарату.
Летом 1993 года, когда рак Нельсон прогрессировал с каждым днем, рассылая метастазы в легкие и костный мозг, борьба перешла в неотложную политическую фазу. Нельсон попросила связанную с ACT UP местную команду поддержки людей с раком молочной железы помочь ей передать образцы опухоли на анализ и получить “Герцептин” для сострадательного применения. Действуя через свою сеть активистов, команда попросила несколько лабораторий в Сан-Франциско и окрестностях проверить опухоль Нельсон на активность HER2. В октябре 1994-го это сделали в местном отделении Калифорнийского университета. Результат оказался резко положительным: Нельсон была идеальной кандидатурой для лечения антителом к белку Нег2. К сожалению, новость пришла слишком поздно. Через девять дней, все еще дожидаясь одобрения компании-разработчика на введение “Герцептина”, Марти впала в кому и умерла. Ей был 41 год.
Для борцов за права больных раком груди смерть Нельсон стала переломным событием. Разъяренные и отчаявшиеся активистки 5 декабря 1994 года ворвались в кампус Genentech и устроили там “похоронную процессию” из 15 машин с плакатами, на которых Нельсон незадолго до смерти была запечатлена в химиотерапевтическом тюрбане. Женщины кричали и сигналили, разъезжая по ухоженным газонам. Одна из самых видных активисток движения, медсестра Грасия Баффлебен, страдавшая раком молочной железы, припарковала машину перед каким-то из главных зданий и приковала себя к рулю. Один из лабораторных корпусов исторг из себя спотыкающегося исследователя, который кричал: “Я ученый, работающий над лекарством от СПИДа. Почему вы здесь? Вы слишком сильно шумите!” В этом заявлении воплотилась гигантская и продолжающая расти пропасть между учеными и пациентами.
“Похороны” Марти Нельсон заставили Genentech осознать новую реальность. Нарастающая ярость общественности грозила обернуться для компании катастрофой. Не в силах унять активистов, Genentech была вынуждена присоединиться к ним. Даже Кёрд, пусть и неохотно, признал местную команду помощи больным раком груди “сильной группой с адекватно направленной активностью”.
И вот в 1995 году делегация ученых и руководителей Genentech вылетела в Вашингтон на встречу с Фрэнсис Виско, председателем Национальной коалиции по борьбе с раком молочной железы, надеясь убедить это влиятельное профильное объединение общественности выступить посредником между компанией и группой активистов из Сан-Франциско. Адвокат по профессии, прагматичная, харизматичная и находчивая Виско почти 10 лет варилась в бурлящем котле политических аспектов рака молочной железы. Ей было что предложить Genentech, но с одним жестким условием: компания должна обеспечить расширенный доступ к “Герцептину”. Требуемая программа должна позволять онкологам лечить этим препаратом и вне рамок клинических исследований. Взамен Национальная коалиция возьмет на себя роль посредника между Genentech и ожесточенным, враждебным сообществом онкобольных. Виско предложила свою кандидатуру в комитет планирования III фазы исследований и помощь в наборе пациенток через обширную сеть контактов коалиции. Genentech наконец учила давно назревший урок – проводить испытания не на больных, а вместе с больными. (В конце концов компания передала программу сострадательного доступа к своему антителу в ведение стороннего агентства, которое распределяло препарат по лотерейной системе: женщины подавали заявки и “выигрывали” право на лечение, тем самым избавляя Genentech от принятия этически трудных решений.)
Так вокруг одной смертельной болезни сложился непростой треугольник действующих сил, объединивший академических ученых, фарминдустрию и защитников пациентов для подготовки крупномасштабного рандомизированного плацебо-контролируе-мого исследования “Герцептина”. В нем должны были участвовать тысячи женщин с метастатическим Нег2-позитивным раком молочной железы. С помощью обширной электронной рассылки коалиции Виско уведомила об исследованиях пациенток по всей стране. Ее соратница, эпидемиолог Кей Диверсии, вошла в наблюдательный совет исследования, закрепляя зарождавшееся сотрудничество Genentech и Национальной коалиции – академической медицины и общественных активистов. Проводить исследования должна была звездная команда онкологов: Ларри Нортон из Мемориального онкологического центра Слоана – Кеттеринга, Карен Энтман из Колумбийского университета, Дэниел Хейз из Гарварда и, разумеется, Сламон из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе.
В 1995 году при когда-то немыслимом содействии этих сил Genentech начала III фазу проверки “Герцептина”, которая включала три независимых испытания. Самым важным из них стало рандомизированное исследование под номером 648, в котором сравнивали эффективность лечения недавно диагностированного метастатического рака груди стандартной химиотерапией и той же химиотерапией в сочетании с “Герцептином”. В исследовании, стоившем компании 15 миллионов долларов, участвовали 469 женщин и 150 онкоклиник по всему миру.
В мае 1998 года 18 тысяч специалистов по раку собрались в Лос-Анджелесе на 34-й встрече Американского общества клинической онкологии, где Genentech планировала обнародовать результаты исследований “Герцептина”. В воскресенье 17 мая, на третий день встречи, многотысячная публика набилась в душный амфитеатр конференц-центра, где проходила спецсессия, посвященная роли гена HERi/neu в развитии рака груди[949]. Сламон должен был выступать последним. Он появился на трибуне, словно сгусток нервной энергии, характерным жестом подергивая усы.
Клинические результаты на подобных конференциях обычно докладывают по стерильной, отполированной схеме, под мелькание сине-белых слайдов, иллюстрирующих основные положения графиками выживаемости и статанализа. Однако Сламон, наслаждаясь важностью момента, начал не с чисел, а с полученных его студентом в 1987 году 49 размытых полосок на геле. Онкологи отвлеклись от лихорадочного царапанья ручками по бумаге. Репортеры прищурились, разглядывая полоски.
Сламон напомнил аудитории, что этот гель выявил ген без “родословной”: наука тогда о нем ничего не знала – ни происхождения, ни функции, ни механизма работы. Это был лишь четко различимый усиленный сигнал в части случаев рака молочной железы. На те самые полоски Сламон поставил лучшие годы своей научной карьеры. Вместе с ним в этой рискованной затее участвовали Ульрих, Шепард, Картер, Ботштейн, Левинсон, Виско, онкоактивисты, боссы фарминдустрии, клиницисты и, конечно,