[983]. Первым делом они изобразили все известные взаимоотношения между жителями Фремингема в виде плотной, хитросплетенной сети: там были друзья, соседи, дальние родственники, близкие родственники, бывшие жены, бывшие мужья… Первый же взгляд на эту схему выхватывал многие знакомые и интуитивно понятные закономерности. В эпицентре составляющих общую сеть микросетей находились несколько человек, тесно связанных друг с другом посредством множества прямых и непрямых контактов (назовем их “общительными”). Остальные же, располагая малочисленными и мимолетными контактами, занимали периферию сетей (условные “одиночки”).
Наложив на эту схему данные о пристрастии к курению и проследив его динамику на протяжении нескольких десятилетий, эпидемиологи обнаружили интересный феномен: круг общения предсказывал динамику курения гораздо надежнее любых других параметров. Курить прекращали слаженно, целыми социальными микросетями, как если бы разом вырубались целые сегменты электрической схемы. Семьи, вместе обедавшие, вместе бросали курить. Вслед за “общительными” – теми, на ком сходилось множество социальных взаимодействий, – постепенно отказывался от этой привычки и весь их ближний круг. В результате пристрастие к курению маргинализовалось, вытеснилось на периферию социальных микросетей, к “одиночкам”, которые продолжали тихонько затягиваться сигареткой-другой в укромных уголках города.
Это исследование связи курения с социальными сетями, на мой взгляд, бросает серьезнейший вызов упрощенным моделям профилактики рака. Его результаты сообщают о том, что курение вплетено в нашу “социальную ДНК” так же крепко, как онкогены – в ДНК наших клеток. Эпидемия курения, если припомнить, распространялась подобно метастазам – из одного пораженного участка в другой, потом в третий и так далее. Солдаты приносили курение в послевоенную Европу; закурившие женщины убеждали начать других; табачная индустрия, учуяв небывалые возможности, рекламировала сигареты как разновидность социального клея, объединяющего одиночек в сплоченные сообщества. Таким образом, метастатический потенциал изначально заложен в курении. Если целая социальная сеть перестает курить с такой скоростью, словно ее отключили общим рубильником, значит, и включиться она может с такой же легкостью. Разорвите нити, связывающие некурящих фремингемцев (или, того хуже, заложите обширную социальную сеть с проповедником курения в центре), – и все общество может измениться с ураганной скоростью.
Именно по этой причине даже самые успешные стратегии профилактики рака могут внезапно провалиться. Перестав двигаться даже ненадолго, Черная Королева не сможет остаться на прежнем месте – мир стремительно уходит у нее из-под ног. То же и с профилактикой рака: когда антитабачные кампании теряют убедительность или доступность – как это недавно произошло среди подростков Америки и Азии, – курение часто возвращается прежней чумой. Социальное поведение метастазирует из центра к периферии социальных сетей. И за этим непременно следуют мини-эпидемии онкозаболеваний, связанных с курением.
Мир канцерогенов вокруг нас тоже не статичен. Мы вечно упражняемся в химии: научившись выделять и очищать всевозможные молекулы, заставлять их реагировать друг с другом для получения новых, удивительных веществ, мы раскрутили вокруг себя новую химическую вселенную. Наши тела, наши клетки, наши гены вновь и вновь погружаются в изменчивый поток молекул – пестицидов, фармпрепаратов, гормонов, пластмасс, косметических средств, пищевых продуктов – и непривычных форм электромагнитного излучения. Какие-то из этих факторов неизбежно будут канцерогенными. Мы не можем отказаться от нового мира, а значит, наша задача – бдительно просеивать все новое, отделяя канцерогены от безобидных и полезных вещей.
Но легче сказать, чем сделать. В 2004 году волна первых, недостаточно подкрепленных фактами научных сообщений заставила предположить, что мобильные телефоны испускают радиоволны, вызывающие смертельную разновидность опухоли мозга – глиому. Глиомы появлялись в той же половине головы, к которой обычно прикладывали телефон, и это лишь укрепляло гипотезу. Средства массовой информации подняли панику. Но было ли использование мобильных телефонов и развитие глиом ложно истолкованным совпадением массовой привычки и редкого заболевания – или же эпидемиологи просмотрели новые “капроновые чулки” цифровой эры?
В том же году британские ученые запустили гигантское исследование, призванное подтвердить зловещее предположение. Исследование сравнивало “случаи” (пациентов с глиомами) и “контроль” (людей без глиом) по параметру использования мобильного телефона. Результаты исследования, обнародованные в 2006 году, казалось, подтверждали повышенный риск развития правосторонней опухоли мозга у пациентов, державших телефон у правого уха. Однако более детальная оценка данных выявила странную закономерность: привычка прикладывать телефон к правому уху снижала риск образования левосторонней опухоли. Простейшим объяснением этого феномена было искажение памяти: пациенты с уже поставленным диагнозом невольно преувеличивали частоту использования телефона с пораженной стороны и избирательно забывали, что с другой его тоже держали. Когда авторы исследования сделали поправку на эту ошибку, связь между глиомой и мобильным телефоном улетучилась. Специалисты по онкопрофилактике и подростки, приросшие к своим телефонам, могли торжествовать – но, правда, недолго: к моменту завершения исследования рынок наводнили телефоны нового типа, так что свеженькие отрицательные результаты тут же перекочевали в разряд сомнительных.
История с мобильными телефонами – отрезвляющее напоминание о том, что для оценки любого потенциального канцерогена необходима методологическая строгость. Тревожность по поводу рака раздувать легко, а вот выявлять истинный канцероген, определять степень риска при разумном его дозировании и обращении с ним, сокращать контакты людей с этим канцерогеном научными и юридическими мерами – одним словом, сохранять наследие Персиваля Потта – куда как сложнее.
“Рак на сломе эпох, – говорил онколог Харольд Берштейн, – обитает между обществом и наукой”. Это означает, что мы должны решать не одну проблему, а сразу две. Первая, “биологическая проблема” рака, предполагает “применение фантастического подъема научного знания <…> для победы над этой древней и страшной болезнью”. Но вторая, “социальная проблема”, не менее остра: она требует от нас противостоять обычаям, ритуалам и моделям поведения, вшитым прямо в сердцевину нашего общества и во многом определяющим нас самих: они касаются того, что мы едим и пьем, что производим и выделяем в окружающую среду, когда предпочитаем заводить детей и как стареем.
Тринадцать гор
Любой недуг – проблема музыкальная, – так говорил Новалис, – и любое исцеление – музыкальное решение.
Революцию в онкологических исследованиях можно свести к единственному утверждению: рак по сути своей – болезнь генетическая.
Когда летом 2004 года я начинал писать эту книгу, меня часто спрашивали, как я собираюсь ее закончить. Обычно я отмахивался от вопроса. “Сам не знаю, – уклончиво отвечал я. – Пока не уверен”. По правде говоря, я был уверен, хотя мне и не хватало мужества признаться в этом самому себе: книга завершится смертью Карлы от рецидива болезни.
Я ошибся. В июле 2009-го, ровно через пять лет после того, как я направил микроскоп на костный мозг Карлы и подтвердил ее первую ремиссию, я подъехал к ее дому в Ипсвиче с букетом цветов. Утро выдалось пасмурным, изнуряюще душным: коричневатосерое небо грозило разразиться дождем, но так ничего и не происходило. Перед тем как выехать из больницы, я наскоро просмотрел свою первую запись о появлении Карлы в больнице, сделанную в 2004-м. Со стыдом я вспомнил, что не верил тогда в способность этой пациентки пережить даже первый этап химиотерапии.
Но Карла справилась. Ее изматывающая личная война наконец закончилась. При остром лейкозе пять лет ремиссии, в общем-то, равнозначны излечению. Я вручил Карле азалии, а она стояла и молча смотрела на них, ошеломленная грандиозностью одержанной победы. С головой погруженный в работу, я целых два дня не мог уведомить пациентку, что биопсия костного мозга снова не выявила никаких признаков рака. Карла знала от медсестры, что результаты получены, и мое промедление прогнало ее по всем кругам ада: за сутки она окончательно убедила себя в том, что лейкемия вернулась и мое молчание предвещает верную смерть.
Онкологов с их пациентами связывают какие-то мощные субатомные силы. Победа Карлы стала и моей победой, пусть и куда менее великой, чем для нее. Пока я сидел за столом, Карла налила себе стакан воды прямо из-под крана. Ее лицо сияло, и казалось, что за слегка прикрытыми глазами мелькали кадры пережитого ею в те пять лет. Ее дети играли со скотч-терьером в соседней комнате, блаженно не ведая о знаковой дате в биографии матери. Все это было к лучшему. “Цель моя, – заключала Сьюзен Зонтаг в своей книге «Болезнь как метафора…», – состояла в том, чтобы унять воображение, а не разжигать его”[986]. Такой же была и цель моего визита. Я должен был объявить своей пациентке, что с ее болезнью покончено, вернуть ее к нормальной жизни, разорвав болезненные узы, что связывали нас пять долгих лет.
Я поинтересовался у Карлы, как ей удалось пережить весь этот кошмар. В то утро дорога от клиники до ее дома заняла у меня полтора часа сплошных пробок. Не представляю, как она справлялась в то первое тяжкое лето: добиралась до больницы, несколько часов ждала результаты анализов и, выяснив, что клеток крови слишком мало для безопасного введения химиопрепаратов, возвращалась домой, а утром ехала в больницу – чтобы все повторилось вновь…