Но можно ограничиваться и более скромными целями. Над дверью в оксфордский кабинет Ричарда Пето висит один из любимых афоризмов Долла: “Смерть неизбежна – в старости, но не раньше”. Мысль Долла обозначает гораздо более разумную ближайшую цель в Войне с раком. Да, возможно, все мы роковым образом связаны с этим древним недугом и вынуждены в обозримом будущем как биологический вид играть с ним в кошки-мышки, но если можно будет предотвращать смерть от него до глубокой старости, если раунды этой жуткой игры – лечение, резистентность, рецидив и новое лечение – можно будет растягивать все больше и больше, это преобразит наше восприятие этой болезни. Учитывая все, что мы знаем о раке, даже такой результат стал бы технологической победой, не сопоставимой ни с какой другой в нашей истории. Это была бы победа над нашей внутренней неизбежностью – победа над собственным геномом.
Чтобы живее представить себе такую победу, проведем мысленный эксперимент. Вспомним Атоссу, персидскую царицу, за пять веков до нашей эры предположительно страдавшую раком груди. Представим, как она путешествует во времени, переносясь из эпохи в эпоху этакой онковерсией Дориана Грея, с опухолью, застывшей в одном и том же состоянии. Болезнь Атоссы позволит нам воспроизвести былые достижения в лечении рака и заглянуть в его терапевтическое будущее. Посмотрим, как изменялись бы способы лечения и прогнозы Атоссы на протяжении 4 тысяч лет и что могло бы случиться с ней в новом тысячелетии.
Но сначала давайте отправим нашу героиню в далекое прошлое, во времена Имхотепа – в 2500 год до н. э. Имхотеп уже может предложить Атоссе название для ее болезни – иероглиф, который мы не умеем произносить. Имхотеп ставит диагноз, но… “лечения не существует”, кротко сообщает он – и на том умывает руки.
В 500 году до н. э., в царствование самой Атоссы, она назначает себе примитивнейшую форму мастэктомии, которую и проводит ее греческий раб. Еще через 200 лет, во Фракии, Гиппократ описывает ее опухоль как karkinos, тем самым давая болезни имя, которое будет звучать в веках. В 168 году н. э. Клавдий Гален усматривает универсальную причину рака в системном избытке и застое черной желчи, локальное скопление которой в итоге прорывается наружу опухолью.
Проносится тысяча лет: застойную черную желчь все еще изгоняют из тела Атоссы, однако опухоль растет, въедается в соседние ткани и дает метастазы, распространяясь по всему организму. Средневековые хирурги мало что смыслят в болезни Атоссы, однако подступаются к ее опухоли со скальпелями и ножами. Подлечиться ей предлагают лягушачей кровью, свинцовыми пластинками, козьим пометом, святой водой, крабовой мазью и едкими химикалиями.
В 1778 году в лондонской больнице Джона Хантера ее опухоли присваивают стадию – либо раннюю (местный рак молочной железы), либо позднюю (продвинутый, инвазивный рак). Для первого случая Хантер рекомендует локальную операцию, для второго – “дистанционное сочувствие”.
Попав в XIX век, наша героиня сталкивается с новым миром хирургии. В балтиморской клинике Холстеда в 1890-м рак Атоссы лечат самым решительным образом – радикальной мастэктомией с обширным иссечением опухоли и удалением глубоких мышц груди вместе с подмышечными и подключичными лимфоузлами. На заре XX века онкологи-радиологи пытаются выжечь ее опухоль рентгеновскими лучами. В начале 1950-х новое поколение хирургов учится сочетать эти две стратегии, но уже в неплохо отработанных умеренных вариантах. Рак Атоссы лечат простой мастэктомией или же органосохраняющей операцией, лампэктомией, с последующим облучением.
В 1970-х появляются новые терапевтические подходы. После операции Атоссе проводят адъювантную химиотерапию сразу несколькими препаратами, чтобы снизить вероятность рецидива. Анализ ее опухоли на рецепторы эстрогена оказывается положительным. Для предотвращения рецидивов к комбинации химиопрепаратов добавляют антиэстроген тамоксифен. В 1986 году выясняется, что в опухолевых клетках Атоссы амплифицирован ген HER2. Помимо операции, облучения, адъювантной химиотерапии и тамоксифена, ее лечат таргетным препаратом “Герцептин”.
Невозможно точно рассчитать, как все эти вмешательства сказались бы на шансах Атоссы выжить[1011]. Все так поменялось, что нельзя напрямую сравнивать ее судьбу в 500 году до н. э. и в 1989-м. Операция, химиотерапия, облучение, гормональные и таргетные препараты, скорее всего, добавили бы ей от 17 до 30 лет жизни. Если бы болезнь у нее диагностировали, скажем, в 40 лет, она вполне могла бы рассчитывать, что отпразднует свой 60-й день рождения.
В середине 1990-х схема ведения больных раком молочной железы снова меняется. Болезнь Атоссы диагностируют на ранней стадии, а ее ахеменидское происхождение поднимает вопрос о носительстве мутаций генов BRCA1 или BRCA2. Фрагменты генома Атоссы секвенируют и выявляют искомую мутацию. Атоссу зачисляют в программу интенсивного скрининга, чтобы не упустить появление опухоли во второй железе. Двух дочерей пациентки тоже обследуют и, выявив у них мутацию BRCA1, предлагают им ограничиться тщательным наблюдением либо выбрать двустороннюю мастэктомию или прием тамоксифена в превентивных целях. Для дочерей Атоссы скрининг и профилактика оказываются жизненно важными. У одной из них на томограмме груди замечают крохотное новообразование, которое в итоге определяют как злокачественное и удаляют на ранней, неинвазивной стадии. Вторая дочь выбирает профилактическую двустороннюю мастэктомию. Над ней больше не будет висеть угрозы развития этой формы рака.
Теперь отправим Атоссу в будущее. В 2050 году она придет в кабинет врача-онколога с крохотной флешкой, на которой будет записана вся последовательность ДНК ее рака, обозначена каждая мутация в каждом гене, и все эти мутации будут упорядочены по сигнальным путям. Специальный алгоритм вычислит сигнальные пути, ответственные за рост и поддержание ее опухоли, и именно на эти пути будет нацелена терапия для предотвращения рецидива после операции. Атосса начнет с какого-то одного сочетания таргетных лекарств и будет готова переключиться на другое, когда рак мутирует и приспособится, а потом и на третье, если он мутирует вновь. Вероятно, она будет принимать препараты для лечения, профилактики или облегчения симптомов болезни до конца своих дней.
Без сомнения, это прогресс. Но прежде чем продление жизни Атоссы окончательно вскружит нам голову, посмотрим на все это чуть шире. Заболей Атосса в 500 году до н. э. метастатическим раком поджелудочной железы – и за 25 столетий ее прогноз изменился бы всего на несколько месяцев. Случись у нее неоперабельный рак желчного пузыря, и ее шансы на выживание остались бы практически теми же. Даже при раке молочной железы исход очень неоднозначен. Успей рак Атоссы дать метастазы, окажись он независимым от эстрогена, Нег2-отрицательным и устойчивым к стандартной химиотерапии, ее прогноз особо не изменился бы со времен Хантера. И напротив, заболей Атосса ХМЛ или болезнью Ходжкина, она бы прожила на 30–40 лет дольше.
Непредсказуемость будущей траектории отношений человека с раком отчасти обусловлена как раз тем, что мы не знаем биологической основы подобной гетерогенности. Мы не в состоянии пока постичь, почему, например, рак поджелудочной железы или желчного пузыря так разительно отличается от ХМЛ или рака молочной железы. Ясно, однако, что даже знание биологии злокачественного роста вряд ли поможет выкорчевать рак из нашей жизни. И афоризм Долла, и история Атоссы предлагают нам далеко не худший выбор – сосредоточиться на продлении жизни, а не на истреблении смерти. В Войне с раком куда больше шансов “победить”, если мы пересмотрим определение победы.
Извилистое странствие Атоссы поднимает еще один вопрос, вложенный за строки этой книги: если наше понимание рака и обращение с ним столь радикально менялись во времени, как по прошлому этой болезни можно предсказывать ее будущее?
В 1997 году директор НИО Ричард Клаузнер в ответ на сообщения об удручающе неизменной смертности от рака на протяжении всех 1990-х заявил, что медицинские реалии одного десятилетия мало соотносятся с реалиями следующего:
Хороших историков гораздо больше, чем хороших пророков.
Крайне трудно предсказать научные открытия, которые часто рождаются как прозрения, приходящие из самых неожиданных источников. Классический пример: открытие пенициллина, к которому Флемминга привела заплесневевшая корка хлеба, как и колоссальное значение этой случайной находки, вряд ли можно было предсказать. Равно как невозможно было предсказать и внезапный упадок технологии “железных легких”, когда методологический прогресс в вирусологии позволил выращивать полиовирус и получать вакцину. Любая экстраполяция истории в будущее предполагает неизменность пространства открытий – что есть оксюморон[1012].
В каком-то смысле Клаузнер прав. Действительно радикальные открытия не просто улучшают то, что есть, – они меняют парадигму, всю картину мира. Технологии растворяют собственное прошлое. Биржевик, купивший акции компании – производителя “железных легких” накануне разработки полиовакцины, или ученый, объявивший бактериальную пневмонию неизлечимой накануне открытия пенициллина, ретроспективно, через призму дальнейших событий, будут выглядеть дураками.
Однако в случае рака, когда о простом, универсальном и окончательно исцеляющем лекарстве речи пока не идет – а, вероятно, никогда и не пойдет, – прошлое постоянно перекликается с будущим. Старые наблюдения кристаллизуются в новые теории, прошлое неизменно отражается на будущем. Вирус Рауса спустя десятилетия напоминает о себе внутриклеточными онкогенами; вдохновленное рассказами шотландских пастухов наблюдение Джорджа Битсона, что удаление яичников замедляет рост рака груди, громко возвращается в виде лекарства под названием “Тамоксифен”; ну а “нагноение крови” Беннетта, рак, с которого началась эта книга, ее и завершает.