“Дистанционное сочувствие”
Отметим, что при лечении рака средствам, принимаемым внутрь, доверия мало, а то и вовсе никакого, так что не остается ничего, кроме полного удаления пораженной части.
“Патологическая анатомия…” Мэтью Бейли заложила логическую основу для хирургического удаления опухолей. Если Бейли прав и никакой черной желчи в организме нет, то вырезание опухоли и в самом деле может избавить от болезни. Однако хирургия как медицинская дисциплина была еще не готова к подобным операциям. В 1760-е шотландский хирург Джон Хантер, родной дядя Мэтью Бейли, негласно бросив вызов учению Галена, в своей лондонской клинике начал удалять опухоли. Однако благодаря скрупулезным вивисекциям и аутопсиям, поначалу проводимым в собственном доме, Хантер вскоре натолкнулся на критическое ограничение хирургического метода. Он сноровисто добирался до опухолей и, если те были “смещаемыми” (так он называл поверхностные формы рака), извлекал их, не потревожив хрупкой архитектуры подлежащих тканей. “Если опухоли не только смещаемы, но и состоят из нескольких частей, – писал Хантер, – их также можно безопасно удалить. Однако требуется величайшая осмотрительность в оценке, точно ли удастся добраться до каждой из частей, ибо тут мы склонны заблуждаться”[126].
Последняя фраза имела особое значение: Хантер начал – в весьма грубом приближении – классифицировать опухоли по стадиям. “Смещаемыми” обычно бывали образования на ранней стадии болезни, при локализованном раке. “Несмещаемые” опухоли представляли собой уже продвинутую стадию, инвазивный и даже метастатический рак. Хантер пришел к выводу, что вырезать следует только смещаемые опухоли. При более запущенных формах рака он советовал лишь одно средство – пугающее, созвучное имхотеповскому, зато честное “дистанционное сочувствие”[127].
Хантер был безупречным анатомом, но его острый ум намного опережал хирургическое мастерство. Отчаянный и неутомимый исследователь, он обладал почти маниакальной энергией, спал всего по четыре часа в сутки и бесконечно оттачивал свои умения на трупах чуть ли не всех представителей животного царства – обезьян, акул, моржей, фазанов, медведей и уток. Но переход от хладного, обескровленного трупа к живому пациенту всегда таил две ужасные опасности: смерть во время или после операции. Хоть Хантер и работал с головокружительной быстротой, почти до беспамятства накачав больного алкоголем и опием, любое хирургическое вмешательство грозило послеоперационными инфекциями. Те, что покидали операционное горнило, не пав жертвами болевого шока, часто умирали в своих постелях еще мучительнее.
В короткий промежуток времени между 1846 и 1867 годами два открытия сняли эти главные проклятия хирургии, позволив хирургам-онкологам вернуться к новаторским техникам, над которыми работал Хантер в Лондоне.
Во-первых, общественности была продемонстрирована анестезия. Произошло это 16 октября 1846 года в переполненном хирургическом театре Массачусетской больницы общего профиля, километрах в пятнадцати от того места, где веком позже будет трудиться Сидней Фарбер. Около 10 утра группа докторов собралась в похожем на колодец зале в центре больницы. Бостонский дантист Уильям Мортон достал небольшой стеклянный испаритель, наполненный литром эфира и снабженный ингалятором. Открыв сопло ингалятора, он попросил пациента, печатника Эдварда Эббота, сделать несколько глубоких вдохов. Эббот погрузился в глубокий сон, а хирург быстро вышел на середину амфитеатра и несколькими ловкими движениями произвел разрез на шее Эббота, а потом быстрыми стежками закрыл вздутый, деформированный кровеносный сосуд (это диагностированное как “опухоль” образование могло быть как злокачественным, так и доброкачественным). Очнувшись через несколько минут, Эббот заметил: “Я не ощущал ни малейшей боли, хотя все время понимал, что идет операция”.
Анестезия освободила хирургию от боли, позволив врачам браться за продолжительные, порой многочасовые, операции. Однако помеху в виде послеоперационных инфекций устранить никак не удавалось. Вплоть до второй половины XIX века смертельные раневые инфекции были вполне привычными, но непостижимыми. “Должно быть, дело в каком-то коварном, ускользающем от нашего взора начале, содержащемся [в ране]”, – полагал один хирург в 1819 году[128].
В 1865-м шотландский врач Джозеф Листер выдвинул неординарное предположение, как обезвредить это неуловимое “коварное начало”. Листер отталкивался от древних клинических наблюдений: в оставленной на открытом воздухе ране быстро развивается гангрена, тогда как перевязанная рана часто остается чистой и незараженной. В послеоперационных палатах больницы в Глазго Листер регулярно наблюдал, как грозная красная граница воспаления расползается вокруг раны, внутри этой границы начинает словно бы отгнивать кожа, а далее часто следуют гноение, жар и быстрая смерть (подлинное “нагноение крови”).
Листеру вспомнился один, на первый взгляд, не связанный с этой проблемой эксперимент. В Париже Луи Пастер, великий французский химик, показал, что мясной бульон, оставленный открытым, быстро мутнеет и начинает бродить, но если его закупорить в стерильном вакуумном сосуде, он останется прозрачным. Основываясь на этих наблюдениях, Пастер выдвинул смелую гипотезу: помутнение бульона обусловлено размножением невидимых организмов – бактерий, – попавших в него из воздуха. Листер развил суждения Пастера. Открытая рана, сочетающая в себе свернувшуюся кровь и обнаженную плоть, – нечто вроде мясного бульона Пастера, естественной чашки Петри для роста бактерий. Могли ли бактерии, очутившиеся во французской культуральной среде Пастера, попасть из воздуха в раны пациентов шотландского врача?
И Листер совершил еще один вдохновенный логический прорыв. Если в послеоперационных инфекциях повинны бактерии, то, вероятно, какие-либо антибактериальные процессы или химические вещества смогут обуздать эти инфекции. “Мне пришло в голову, – писал он в клинических записках, – что можно избежать разложения пораженной части, даже не исключая доступа воздуха к ней, а применяя в виде перевязочного средства какие-то материалы, способные уничтожать эти мигрирующие частицы”[129].
Листер заметил, что в очистных сооружениях под Карлайлем канализационные стоки обрабатывают дешевой, сладко пахнущей жидкостью, содержащей карболовую кислоту, и начал покрывать послеоперационные раны пастой на основе карболки, нимало не смущаясь тем, что обрабатывает пациентов средством для очистки стоков.
В августе 1867 года в больницу Листера поступил 13-летний мальчик, получивший на ярмарочном аттракционе в Глазго открытый перелом руки[130]. Рваную рану покрывал слой грязи, что надежно прогнозировало развитие гангрены. Однако вместо того чтобы ампутировать поврежденную конечность, Листер обмотал ее тканью, пропитанной раствором карболовой кислоты, надеясь сохранить руку и не допустить заражения. Состояние раны грозило опасной инфекцией, способной перерасти в абсцесс, но Листер не сдавался и наносил все больше карболовой пасты. Несколько недель все его старания казались тщетными. Однако затем рана начала подсыхать, причем так стремительно, как распространяется огонь по фитилю. Через месяц, когда сняли повязки, кожа под ними оказалась полностью зажившей.
Совсем скоро изобретение Листера попало на передовую онкохирургии. В 1867 году Листер удалил опухоль молочной железы своей сестре Изабелле Пим, используя эфир как анестетик, карболовую кислоту как антисептик и обеденный стол как операционный[131]. Изабелла перенесла операцию без осложнений и инфекций (правда, три года спустя все равно умерла от метастазов в печени)[132]. Через несколько месяцев Листер провел обширную ампутацию у другого онкобольного, скорее всего с саркомой в бедре[133]. К середине 1870-х Листер оперировал рак молочной железы уже в рутинном режиме и вдобавок научился удалять пораженные лимфоузлы в грудной полости.
Анестезия и антисептика стали двойным технологическим прорывом, освободившим хирургию из сковывающего кокона Средневековья. Вооружившись эфиром и карболовым мылом, новое поколение хирургов пошло на штурм пугающе сложных анатомических процедур, некогда отработанных Хантером и его коллегами на трупах. Начался пламенный век онкохирургии: все следующее столетие хирурги дерзко атаковали рак, бесстрашно разрезая пациентов и удаляя опухоли.
Символом той эры мог бы служить преуспевающий венский хирург Теодор Бильрот. Рожденный в 1821 году, он проявлял рвение и к музыке, и к хирургии. (Эти профессии и сейчас нередко идут бок о бок. Обе они развивают до предела ловкость рук, обе вызревают с практикой и возрастом, обе полагаются на точность, быстроту реакции и противопоставленные большие пальцы.) В 1867 году, будучи профессором в Берлине, Бильрот взялся за систематическое изучение методов вскрытия брюшной полости для удаления злокачественных образований. До тех пор статистика смертности пациентов после полостных операций была зловещей. Бильрот подошел к проблеме въедливо и методично: почти 10 лет он регулярно вскрывал и зашивал брюшные полости животных и трупов людей, определяя наиболее удобные и безопасные пути доступа, и к началу 1880-х наконец добился успеха. “Проделанная работа уже сама по себе свидетельствует о том, что такие операции возможны, – писал он. – Следующей нашей заботой и предметом исследований должно стать определение круга показаний и поиск технических приемов для всех возможных случаев. Надеюсь, мы сделали еще один шаг к исцелению несчастных, чьи недуги до сих пор считались неизлечимыми”