Получив профессорскую должность в университетской клинике в Вене, Бильрот со своими студентами начал осваивать и применять на практике множество техник по удалению опухолей желудка, толстого кишечника, яичников и пищевода, мечтая об избавлении всего человеческого организма от рака. Переход от исследования к клинической практике обнажил непредвиденные трудности. Задачей онкохирурга было удалить злокачественные участки, оставив нетронутыми нормальные ткани и органы. Но Бильрот вскоре выяснил, что это требовало поистине божественной изобретательности.
Со времен Везалия хирургия уделяла пристальное внимание анатомии человека. Но, к сожалению, рак так часто нарушал и уродовал границы нормальной анатомии, что для его обуздания приходилось изобретать новые, неестественные рубежи. Например, после удаления нижнего отдела желудка, пораженного раком, Бильроту приходилось соединять сохраненную часть желудка с двенадцатиперстной кишкой. Удаление всей нижней половины желудка требовало подшивания к его культе петли тощей кишки[135]. К середине 1890-х Бильрот, применяя такие новаторские анатомические перестройки, провел 41 операцию по удалению гастрокарцином, после которых выжили 19 пациентов.
Тогда это были важнейшие достижения в лечении рака. К началу XX века многие ограниченные, локальные формы рака (то есть первичные опухоли, не давшие метастазов) можно было удалять хирургически. Сюда относился рак матки и яичников, молочной железы и простаты, толстой кишки и легких. Если опухоли удавалось вырезать до того, как болезнь распространится на другие органы, операции исцеляли значительную часть пациентов. Хирургия до сих пор остается основой лечения локальных новообразований.
Однако вопреки этим достижениям некоторые виды рака – причем с виду тоже местного характера – после операции появлялись вновь, понуждая врачей предпринимать вторые и третьи попытки удаления опухоли. Хирурги снова и снова возвращались к операционным столам и резали, словно играя с раком в кошки-мышки – постепенно, кусочек за кусочком извлекая его из тела[136].
Но что, если весь рак можно выкорчевать из организма на ранней стадии с помощью самой решительной операции? Что, если рак, неизлечимый методами обычной местной хирургии, можно побороть радикальной и агрессивной процедурой, при которой его корни будут извлечены целиком и не оставят ни малейших следов злокачественности? В эпоху очарования могуществом и изобретательностью хирургов образ скальпеля, с корнем извлекающего рак, казался манящим и многообещающим. Эта идея влетела в нестабильный, готовый к детонации мир онкологии, точно петарда, брошенная в пороховой погреб.
Радикальная идея
Профессор, радуясь возможности
Вскрыть важное и углубиться в сложности,
Подходит ближе, и моей персоне
Велит любезно: “Грудь ампутировать!”
“Простите – отвечаю в скорбном тоне, —
Но не припомню я, как оперировать”.
Все закончено: она одета, аккуратно и благопристойно спускается со стола, ищет взглядом Джеймса; а затем, повернувшись к хирургу и студентам, делает реверанс – и глубоким, чистым голосом просит прощения, если вела себя неподобающим образом. Студенты – мы все, до единого, – плакали, точно дети; хирург сказал ей что-то приятное.
Уильям Стюарт Холстед[139], чье имя неразрывно связано с концепцией радикальной хирургии, подобного признания не добивался. Он получил его без специальных усилий и претензий – как скальпель, который без лишних слов вкладывают в протянутую руку хирурга. Холстед не изобретал радикальной хирургии, а развил до крайности и логического совершенства идею своих предшественников.
Уильям родился в 1852 году в состоятельной семье нь10-йоркского текстильного коммерсанта. Он окончил престижную частную школу – Академию Филлипса – в Андовере (штат Массачусетс) и поступил в Йельский университет, где внимание преподавателей привлекали скорее его спортивные, нежели академические достижения. В мир хирургии он забрел почти случайно – выбрав медицинскую школу не потому, что мечтал стать хирургом, а потому, что карьера в отцовском бизнесе его не прельщала. В 1874 году Холстед поступил в Колледж терапевтов и хирургов при Колумбийском университете, где его сразу же увлекла анатомия. Это увлечение, как и многие другие интересы Холстеда в последующие годы – чистокровные собаки, лошади, крахмальные скатерти, льняные рубашки, парижские кожаные ботинки и безупречные хирургические швы, – быстро переросло в одержимость. Он глотал один учебник анатомии за другим, а когда с книгами было покончено, со столь же ненасытной жадностью перешел на реальных пациентов.
В середине 1870-х Холстед сдал вступительный экзамен в интернатуру хирургического отделения в нь10-йоркской больнице Белвью, где не было недостатка в пациентах. Он разрывался между учебой и работой, постоянно наматывая километры между больницей и университетским кампусом. Неудивительно, что к моменту окончания колледжа он успел перенести нервный срыв. Несколько недель он восстанавливался на Блок-Айленде и, пересобрав себя, возобновил занятия с прежними энергией и пылом. Эту схему – героическое, на пределе физиологических возможностей усилие с последующим коллапсированием – Холстед устойчиво воспроизводил при решении любого вопроса. Она наложила заметный отпечаток на его подход к хирургии, хирургическому образованию – и раку.
Холстед вступил в мир хирургии в переходный момент ее истории. Кровопускание, банки, пиявки и клистиры были тогда самыми распространенными процедурами. Сохранились свидетельства, как женщину с судорогами и лихорадкой от послеоперационной инфекции пытались лечить еще более варварскими хирургическими вмешательствами. “Я произвел по большому разрезу в каждой руке, – писал хирург в восторге от собственной находчивости, – и еще вскрыл обе височные артерии, позволив крови течь свободно отовсюду, пока судороги не прекратятся”[140]. Другой врач, назначая лечение рака легких, писал: “Небольшие кровопускания дают временное облегчение, хотя, конечно, не стоит проводить их слишком часто”[141]. В Белвью интерны носились по коридорам с лотками для гноя, расплескивая содержимое[142]. Хирургические нити из кетгута[143] слюнявили, чтобы вдеть в иголку, а после зашивания оставляли их обрывки болтаться на воздухе. Скальпели валялись в карманах хирургов, а когда падали на испачканный кровью пол, их небрежно отряхивали и засовывали обратно в карман или в тело пациента на операционном столе.
В октябре 1877 года, покинув это отвратительное царство клистиров, кровопусканий, тазиков с гноем и знахарских снадобий, Холстед отправился в Европу посетить клиники Лондона, Парижа, Берлина, Вены и Лейпцига, куда молодых американских хирургов обычно отправляли осваивать изощренные европейские приемы[144]. Момент оказался удачным: Холстед прибыл в Европу как раз тогда, когда онкохирургия выбиралась из своего средневекового кокона. В выдержанных в стиле высокого барокко демонстрационных залах Венской больницы общего профиля Теодор Бильрот учил студентов новейшим техникам резекции желудка и уверял, что до полного избавления от рака хирургическим путем остается всего “один смелый шаг”[145]. А в нескольких сотнях километров, в Галле, немецкий хирург Рихард фон Фолькман совершенствовал методики удаления рака молочной железы. Холстед познакомился с гигантами европейской хирургии: Гансом Киари, скрупулезно исследующим анатомию печени, и Антоном Вольфлером, учеником Бильрота, разрабатывающим техники операций на щитовидной железе.
Для Холстеда это головокружительное турне по клиникам Берлина, Галле, П, юриха, Лондона и Вены послужило интеллектуальным крещением. Когда он вернулся к своей нь10-йоркской практике в начале 1880-х, в его мозге роились почерпнутые в путешествии новаторские идеи: карболовые пасты и распылители Листера, первые пробы пера Фолькмана в онкохирургии, чудесные полостные операции Бильрота. Вдохновленный и заряженный энергией, Холстед с головой ушел в работу, оперируя пациентов в больнице Рузвельта, в Колледже терапевтов и хирургов, в больнице Белвью и в больнице на Чамберс-стрит. Отважный, изобретательный и решительный, он беспрестанно оттачивал мастерство и постепенно обрел уверенность в руках. В 1882 году он удалил инфицированный желчный пузырь у своей матери прямо на кухонном столе – это была одна из первых успешных операций такого рода в США[146]. Срочно вызванный к сестре, истекавшей кровью после родов, он перелил ей собственную (к счастью, она оказалась совместимой, хотя о группах крови в то время еще не знали).
В 1884-м, на пике своей нь10-йоркской карьеры, Холстед прочел статью о новом хирургическом анестетике под названием “кокаин”. В клинике Фолькмана он уже видел, как немецкие хирурги оперировали, пользуясь этим веществом: оно было дешевым, доступным, легким в обращении и дозировании – этаким ширпотребом хирургической анестезии. Охваченный экспериментаторским любопытством Холстед принялся проверять на себе кокаиновые инъекции, дабы не подвергать неоправданному риску объекты своих амбициозных операций. Оказалось, кокаин не только временно лишает чувствительности, но и многократно подстегивает выносливость Холстеда, вступая в реакцию с его маниакальной энергией. Ум хирурга, по описанию одного из свидетелей, “становился все яснее и яснее, не знал ни усталости, ни желания или даже способности спать”