[147]. Казалось, Холстед победил в себе такие несовершенства простых смертных, как потребность в сне, усталость и неуверенность. Неугомонная личность нашла себе идеальную фармакологическую пару.
Следующие пять лет, несмотря на растущее пристрастие к кокаину, Холстед сохранял репутацию блестящего молодого нью-Йоркского хирурга. Героическим самоотречением и самодисциплиной ему удавалось возвращать себе некоторый контроль над зависимостью (по слухам, он даже оставлял на прикроватной тумбочке флакон с кокаином, испытывая силу воли в условиях, когда наркотик всегда под рукой). Тем не менее у Холстеда случались частые и тяжелые рецидивы. Не в силах окончательно преодолеть пагубное пристрастие, он добровольно отправился в Провиденс, где в санатории Батлера его кокаиновую зависимость лечили морфином, по сути, подменяя одну зависимость другой. В 1889-м, мечась между двумя наркотиками, вызывающими сильнейшее привыкание, и продолжая при этом плодотворно работать в своей нь10-йоркской хирургической клинике, он получил от знаменитого врача Уильяма Генри Уэлча предложение возглавить хирургическое отделение в недавно открытой в Балтиморе больнице Джонса Хопкинса.
По задумке Уэлча, это назначение должно было преобразить Холстеда, вырвав его из нь10-йоркского мира изоляции, перегрузок и наркозависимости. И действительно, благодаря больнице Хопкинса когда-то общительный, компанейский Холстед окуклился в собственной уединенной империи, где правили контроль, чистота и совершенство. Он разработал великолепную учебную программу для хирургов-ординаторов, предназначенную сделать из них подобие самого Холстеда. Это было своеобразное посвящение сверхлюдей в сверхпрофессию, требующую героизма, самоотречения, усердия и неутомимости. (“Мне возразят, что в столь долгом ученичестве молодые хирурги застоятся и выдохнутся, – писал он в 1904 году, – но эти места не для тех, кто так скоро устает от освоения своей профессии”.) Он женился на Кэролайн Хэмптон, раньше работавшей старшей медсестрой в его отделении. Супруги обитали на разных этажах просторного, расположенного на вершине холма трехэтажного особняка (“холодного, как камень, и малопригодного для жизни”, по определению одного студента[148]). Бездетные, все время державшиеся формально и известные своей нелюдимостью Холстеды выращивали чистокровных лошадей и такс. Холстед все еще не преодолел пристрастия к морфину, однако принимал его в столь строго контролируемых дозах и по столь жесткому графику, что даже самые приближенные к нему студенты ничего не подозревали. Супруги усердно избегали балтиморского общества, и если к ним на холм кто-то забредал без предупреждения, горничной было велено отвечать, что хозяев нет дома.
Теперь, когда большой окружающий мир затерся и заглушился этой размеренной жизнью с жестким распорядком, Холстед с неиссякаемой энергией повел наступление на рак молочной железы. В Галле он наблюдал, как Фолькман решается на все более скрупулезные и агрессивные операции по удалению опухолей груди. Однако Фолькман зашел в тупик: его операции становились все масштабнее и радикальнее, а рак все равно возвращался через несколько месяцев или даже лет.
Что же вызывало эти рецидивы? В 1860-е английский хирург Чарльз Мур, работавший в лондонской больнице Святого Луки, также заметил это досадное возвращение рака. Удрученный многократными неудачами, он начал документировать анатомию каждого рецидива, отмечая черными точками на схеме груди область первичной опухоли, точные границы операции и место появления повторного очага. Создавая точка за точкой эту историческую карту повторных ударов рака, Мур с удивлением наблюдал, как вырисовывается шаблонная картина. Повторные очаги собирались строго по границам операции, как если бы крошечные неудаленные частицы опухоли разрастались снова. “Рак молочной железы требует тщательного удаления целого органа, – заключил Мур. – Локальное рецидивирование рака после операций происходит из-за непрерывного роста фрагментов исходной опухоли”[149].
Из гипотезы Мура следовал очевидный вывод: если рак возвращается потому, что во время операции удалили слишком мало, значит, надо сразу удалять больше. Раз все проблемы возникают вокруг границ вырезанной ткани, почему бы эти самые границы не расширить? Мур утверждал, что хирурги, пытаясь уберечь женщин от калечащей и часто опасной для жизни операции, проявляют “ложную доброту” и позволяют раку одержать верх над скальпелем[150]. В Германии Фолькман удалял не только всю железу, но и веерообразную малую грудную мышцу, расположенную под ней, надеясь вычистить мельчайшие остатки опухоли.
Холстед перевел это логическое построение на новый, неизбежный уровень. Пусть Фолькман и зашел в тупик, а он, Холстед, проторит себе путь где-нибудь поблизости. Не ограничиваясь тонкой малой грудной мышцей с низкой функциональной нагрузкой, он решил закопаться в грудную клетку еще глубже, иссекая большую грудную мышцу, ответственную за движения плечевого пояса и руки. В этом начинании он был не одинок: в 1890-х нь10-йоркский хирург Уилли Мейер независимо от Холстеда пришел к идее такой же операции. Холстед назвал эту процедуру радикальной мастэктомией, используя слово “радикальный” в исходном латинском значении – “корень”: он выкорчевывал рак на уровне самых его истоков.
Глубоко презирая “ложную доброту”, Холстед не остановился и на большой грудной мышце. Обнаружив, что рак возвращается и после радикальной операции, он начал врезаться в грудную клетку еще дальше. К 1898 году мастэктомия, выполняемая Холстедом, обрела, по его выражению, “еще более радикальный” характер. Он добрался до ключицы, чтобы вырезать лежащее прямо под ней скопление лимфатических узлов. “За исключением редких случаев, мы вычищаем надключичную ямку”, – возвестил он на хирургической конференции, отстаивая убеждение, что консервативная, нерадикальная хирургия оставляет грудь в той или иной степени “нечистой”[151].
В больнице Хопкинса прилежные ученики Холстеда со скальпелями в руках соревновались, кто обгонит учителя[152]. Джозеф Блад-гуд, один из первых ординаторов Холстеда, забрался дальше в шею пациентки, вырезав цепочку лимфоузлов выше ключицы. Харви Кушинг, еще один подающий надежды ученик, “вычистил переднее средостение”, избавившись от скопления лимфоузлов глубоко в грудной клетке. “Весьма вероятно, – отмечал Холстед, – что в ближайшем будущем мы будем удалять содержимое средостения в ходе некоторых первичных операций”[153]. Зловещий марафон набирал ход. Холстед и его верные сподвижники предпочли бы выпотрошить тело полностью, чем столкнуться с рецидивом рака. В Европе один хирург удалил женщине с опухолью молочной железы три ребра и другие части грудной клетки, плечо и ключицу[154].
Холстед сознавал, сколь велик “физический налог” с его операций: такие обширные мастэктомии необратимо калечили его пациенток. После удаления большой грудной мышцы плечи западали внутрь, словно застывая в вечном пожатии, так что рукой невозможно было двинуть ни вбок, ни вперед. Удаление подмышечных лимфоузлов зачастую нарушало лимфоток, вызывая отеки руки из-за застоя жидкости – это явление Холстед образно окрестил “хирургической слоновостью”[155]. Восстановление после операции нередко занимало месяцы, а то и годы. Однако Холстед относился ко всем этим последствиям как к неизбежным ранениям в битвах тотальной войны. “Пациентка – юная леди, и мне отчаянно не хотелось уродовать ее”, – с искренним участием вспоминал он об операции, выполненной им в 1890-х и охватившей даже шею. В его хирургических заметках звучат мягкие, почти отеческие нотки, а сообщения об исходах лечения пронизаны личной обеспокоенностью. “Свободно владеет рукой. Может колоть дрова, <…> никаких отеков”, – написал он в конце одной из историй болезни. “Замужем, четверо детей”, – приписано на полях другой.
Но спасала ли жизни мастэктомия по Холстеду? В самом ли деле радикальная хирургия исцеляла от рака груди? Пошла ли на пользу той девушке, которую Холстеду “отчаянно не хотелось уродовать” таки изуродовавшая ее операция?
Прежде чем ответить на эти вопросы, представим себе условия, в которых расцвела радикальная мастэктомия. В 1870-е, когда Холстед устремился в Европу перенимать опыт великих мастеров, хирургия как дисциплина только выходила из своего подросткового возраста. К 1898 году она уже превратилась в дисциплину, исполненную самоуверенности, столь восхищенную своими техническими достижениями, что великие хирурги беззастенчиво воображали себя шоуменами. Операционные величали операционным театром, а сами операции проводили как детально продуманные представления, за которыми через окна в куполе зала часто в напряжении наблюдали притихшие зрители. Смотреть операцию Холстеда, как писал один из таких зрителей, было сродни наблюдению за “актом творчества художника вроде кропотливой работы венецианского миниатюриста или флорентийского мозаиста”[156]. Холстед приветствовал технические затруднения в ходе операций и был склонен причислять самые проблемные случаи к самым излечимым. “Ничего не имею против больших размеров [опухоли] ”, – писал он[157], будто вызывая рак на дуэль со своим скальпелем.
Однако технические успехи на операционном столе не служили залогом долговременного успеха и снижения частоты рецидивов. Возможно, мастэктомии Холстеда и напоминали работу флорентийского художника, однако если рак относился к хроническим рецидивирующим заболеваниям, то даже такой филигранной техники могло быть недостаточно. Чтобы определить, в самом ли деле Холстед избавлял пациентов от рака молочной железы, необходимо было собрать данные не по послеоперационной или даже годичной выживаемости, а по выживаемости через 5-10 лет.