Смерть обретает форму, обличье и обыденность. Родители появляются из палаты своего ребенка – точно так же, как выходили для короткой передышки уже много дней. Медсестра провожает их в маленький кабинет, туда же входит врач и плотно затворяет за собой дверь. Потом медсестра приносит кофе. Еще чуть позже она вручает родителям коричневый бумажный пакет с детскими вещицами. А когда ты в очередной раз выходишь на променад, видишь еще одну опустевшую кровать. Конец.
Зимой 1956 года, после долгой и жестокой борьбы с недугом, Дэвид Голдштейн скончался в больнице Фонда Джимми от метастазов опухоли Вильмса, проведя последние часы под кислородной маской, в стонах и бреду. Соня Голдштейн покинула больницу, унося с собой коричневый бумажный пакет.
Фарбер оставался невозмутим. Арсенал противоопухолевой химиотерапии впервые за многие века начал наполняться лекарствами с огромным потенциалом: новые препараты можно было видоизменять, комбинировать, корректировать их дозы и схемы приема, испытывать двух-, трех– и четырехлекарственные режимы. Наконец-то появилась хотя бы принципиальная возможность в случае провала одного препарата дополнить или заменить его новыми. Это, как твердил себе Фарбер с гипнотической убежденностью, был еще не конец. Это было лишь начало тотальной атаки.
В больничном отделении на 14-м этаже Карла Рид все еще пребывала в изоляции, заточенная в прохладной стерильной палате, куда даже воздух поступал через десятки фильтров. Запах антисептического мыла пропитал одежду. Телевизор на стене то вспыхивал, то снова гас. Карле приносили еду с бодрыми, оптимистичными подписями на лотках – “котлета по-киевски”, “картофельный салат по-домашнему”, – однако вкус у всего был одинаковый, точно продукты пытались выварить до истребления. (Да так оно и происходило: в палату допускали только тщательно простерилизованную пищу.) Муж Карлы, инженер-компьютерщик, каждый вечер сидел у ее постели. Джинни, мать Карлы, дни напролет проводила в кресле-качалке, словно застряв в том страшном первом утре. А когда приходили внуки, в стерильных масках и перчатках, она тихонько плакала, отвернувшись к окну.
Для самой Карлы физическая изоляция тех дней стала идеальной метафорой куда более глубокого и жгучего одиночества – психологического карантина, мучившего ее сильнее заточения реального. “В те первые две недели я сделалась другим человеком, – вспоминала она. – В палату вошла одна женщина, а вышла из нее совершенно другая. Я постоянно обдумывала свои шансы выжить. Тридцать процентов. Я повторяла себе это число по ночам. Даже не треть! Я просыпалась ночами, смотрела на потолок и думала: что такое тридцать процентов? что происходит в тридцати процентах случаев? Мне тридцать лет – почти тридцать процентов от девяноста. Если бы мне предложили с тридцатипроцентной вероятностью что-то выиграть, я рискнула бы?”
На следующее после госпитализации Карлы утро я принес ей целую стопку бумаг. Это были формы согласия на проведение химиотерапии, которые позволили бы нам немедленно начать вливание ядов в ее тело, чтобы убить клетки опухоли.
Я объяснил, что химиотерапию мы планируем проводить в три фазы. Первая займет примерно месяц. Благодаря быстрому чередованию препаратов лейкемия должна будет перейти в стадию устойчивой ремиссии. Эти лекарства наверняка отправят в свободное падение и численность нормальных лейкоцитов, в конце концов сведя ее почти к нулю. На несколько критических дней Карла окажется в одном из самых уязвимых состояний, до которых только может довести современная медицина: без иммунной системы ее тело станет совершенно беззащитным перед окружающей средой.
Если удастся индуцировать ремиссию, ее нужно будет закреплять (консолидировать) и усиливать еще несколько месяцев, а это означает новую фазу введения химиопрепаратов – в меньших дозах и через удлиненные интервалы. Карла сможет покинуть больницу и жить дома, каждую неделю приходя за новой порцией терапии. Закреплять и углублять ремиссию будут недель восемь, а то и дольше.
Но, вероятно, худшее ждет Карлу впереди. У острого лимфобластного лейкоза есть отвратительная склонность затаиваться в мозгу. Внутривенно введенные химиопрепараты, какими бы сильнодействующими они ни были, не в состоянии проникнуть в цистерны и желудочки, ответственные за синтез и циркуляцию спинномозговой жидкости, которая поддерживает обменные процессы в мозге. Гематоэнцефалический барьер превращает мозг в “убежище” (неудачный термин, намекающий на пособничество нашего организма раку) для лейкозных клеток. Чтобы направить лекарства в логово злоумышленников, вводить их надо будет прямо в спинномозговую жидкость – серией пункций. Кроме того, для профилактики размножения лейкозных клеток в мозге потребуется облучить весь череп ионизирующим излучением с высокой проникающей способностью. Ну а дальше на два года растянется новый курс химиотерапии – для поддержания достигнутой ремиссии.
Индукция. Закрепление. Поддержка. Исцеление. Я рисовал карандашом стрелочки на листе бумаги – от одного пункта к другому. Карла кивала.
Когда я перечислял вереницу химиотерапевтических препаратов, которыми мы будем лечить Карлу на протяжении двух лет, она едва слышно повторяла за мной эти названия – точно ребенок, заучивающий новую скороговорку: “Циклофосфамид, цитарабин, преднизон, аспарагиназа, адриамицин, тиогуанин, винкристин, 6-меркаптопурин, метотрексат”.
“Лавка мясника”
Рандомизированные скрининговые исследования крайне утомительны. Ответы на вопросы можно получить лишь в ходе масштабных долгосрочных проектов. [Но] других вариантов просто нет.
Лучшие врачи словно бы наделены шестым чувством в отношении недуга: они чуют его, знают, что он есть, и представляют себе степень его тяжести еще до того, как любая рассудочная деятельность сможет его определить, классифицировать и облечь в слова. Пациенты наделены подобным шестым чувством в отношении такого врача: они ощущают, что он внимателен, бдителен и готов помочь, что ему не все равно. Каждому студенту-медику просто необходимо видеть подобное взаимодействие [врача и больного]. Среди всех мгновений медицины нет более насыщенного драмой, подлинным чувством и историей.
Новый арсенал онкологии решили опробовать на пациентах в Бетесде, в том самом институте, что в 1940-х напоминал тихий загородный гольф-клуб.
В апреле 1955 года, в самый разгар сырой мэрилендской весны, Эмиль Фрайрайх, новый исследователь Национального института онкологии, подошел к своему кабинету в красном кирпичном здании клинического центра и, к немалой своей досаде, обнаружил, что его имя на дверной табличке написано неправильно – последние буквы пропали. Табличка гласила: “Эмиль Фрай, доктор медицины”. Фрайрайх решил, что это обычная бюрократическая ошибка, и вошел внутрь. В кабинете оказался высокий худощавый человек, представившийся Эмилем Фраем. Кабинет Фрайрайха находился рядом и был подписан правильно.
Несмотря на сходство имен, два Эмиля совершенно не походили друг на друга характерами[292]. Фрайрайх, 35-летний гематолог, только что закончивший стажировку в Бостонском университете, был колоритен, вспыльчив и предприимчив. Говорил он быстро, раскатистым голосом, выразительно меняя интонации и нередко завершая речь еще более экспрессивным раскатом смеха. Интернатуру он проходил в Чикаго, в динамичной атмосфере 55-го отделения больницы округа Кук, и так досадил начальству, что его досрочно освободили от контрактных обязательств. В Бостоне Фрайрайх работал с Честером Кифером, одним из коллег Майнота, блистательно наладившим во время войны производство пенициллина. Фолаты и прочие витамины, антифолаты и антибиотики вызывали в душе Фрайрайха горячий отклик. Он безмерно восхищался Фарбером – не только как педантичным, вдумчивым ученым, но и как непочтительным, амбициозным, импульсивным человеком, умевшим наживать врагов так же быстро, как и очаровывать спонсоров. “Я никогда не видел Фрайрайха спокойным”, – говорил впоследствии Фрай [293].
Будь Фрайрайх персонажем фильма, ему непременно понадобился бы кинематографический антагонист, полная противоположность – Лорел для Харди, Феликс для Оскара[294]. Высокий худощавый коллега, встреченный им в первый же день работы, оказался той самой противоположностью. Там, где Фрайрайх был резок и эпатажен, импульсивен до неприличия и страстен в каждой мелочи, Фрай проявлял хладнокровие, сосредоточенность и осторожность: уравновешенный дипломат, предпочитающий работать в тени. Эмиль Фрай, известный большинству коллег под прозвищем Том, в 1930-х посещал сент-луисское художественное училище, в конце 1940-х поступил в мединститут, служил на флоте в корейскую войну и снова вернулся в Сент-Луис, но уже врачом-ординатором. Он был очарователен, мягок и осмотрителен в общении – человек немногих, зато тщательно выбранных слов. Наблюдать, как он общается со смертельно больными детьми и их измотанными, нервозными родителями, было все равно что любоваться рассекающим водную гладь пловцом-чемпионом: на таких высотах мастерства само искусство отступало в тень.
Оба Эмиля попали в Бетесду благодаря Гордону Зуброду, новому директору клинического центра НИО[295]. Зуброд, импозантный целеустремленный интеллектуал, врач и ученый, знаменитый своим царственным спокойствием, прежде чем перейти в систему Национальных институтов здоровья, почти 10 лет разрабатывал лекарства от малярии. Этот опыт сильно повлиял на зарождение у него интереса к клиническим исследованиям в области рака.