В-третьих, вполне возможно, что и этого недостаточно. Поскольку облучение способно проникать в мозг, игнорируя гематоэнцефалический барьер, то в схему лечения, наверное, следует включить интенсивное облучение черепа, чтобы окончательно расправиться со злокачественными оккупантами в мозге.
И наконец, как заметил в работе с хориокарциномой Чиуминь Ли, возможно, химиотерапию следует проводить не просто недели и месяцы, как делали Фрай и Фрайрайх, а месяц за месяцем в течение двух-трех лет.
Рожденный на основе этих руководящих принципов протокол можно было описать лишь словами одного из коллег Пинкеля: “тотальная атака”[373]. Для начала пациенту быстро, один за другим, давали стандартные противолейкозные препараты. Потом в спинномозговую жидкость с определенными интервалами вводили метотрексат. Мозг облучали высокими дозами рентгеновского излучения. Затем химиотерапию усиливали введением высочайших (“максимально переносимых”) доз лекарств с переменными интервалами[374]. Как правило, параллельно приходилось давать антибиотики и делать переливания крови – зачастую многонедельными курсами.
Лечение продолжалось до двух с половиной лет и включало в себя многократные облучения, десятки анализов крови и спинномозговых пункций, неисчислимое множество капельниц с внутривенными препаратами. Стратегия была настолько сложна и зависима от безукоризненного исполнения, что один медицинский журнал отказался даже публиковать ее, усомнившись в том, что ей можно следовать, попутно не убив пациента-другого [375]. Даже в больнице Святого Иуды протокол считался чрезвычайно токсичным, поэтому вести испытания доверяли в основном младшим сотрудникам под руководством Пинкеля, ибо старшие, осознавая все риски, не хотели в этом участвовать[376]. Пинкель называл этот режим тотальной терапией.
А мы, сотрудники, – тотальным адом.
Карла Рид вступила в этот ад летом 2004 года. Химио– и радиотерапия шли след в след, одна черная волна сменяла другую. В иные дни она возвращалась домой поздно вечером (дети уже в постелях, муж ждет с ужином) лишь для того, чтобы утром снова отправиться в клинику. Она лишилась сна, волос и аппетита, а следом и кое-чего еще, несравненно более важного и трудновыразимого, – силы духа, воли к победе, внутренней энергии. Она передвигалась по больнице точно зомби: перебиралась мелкими шаркающими шажками от синей виниловой кушетки, где ей ставили капельницы, к автомату с водой в центральном коридоре, а потом обратно к кушетке – все теми же размеренными, монотонными движениями. “Последней соломинкой стало облучение, – вспоминала она потом. – Неподвижно, словно мертвая, лежа на процедурном столе с маской на лице, я часто гадала, поднимусь ли вообще”. Даже мать Карлы, без конца прилетавшая в Бостон весь первый месяц лечения, выдохлась и, заплаканная, с красными глазами, вернулась во Флориду.
Карла все глубже уходила в себя. Ее меланхолия отвердела, превратилась в непроницаемый панцирь, и она инстинктивно укрылась под ним, отгораживаясь от всего и теряя друзей. На первые приемы Карла частенько приводила с собой жизнерадостную молодую подругу. Однажды утром та не пришла.
– Сегодня без компании? – спросил я Карлу.
Моя пациентка отвернулась и пожала плечами.
– Мы поссорились. – В голосе ее зазвучали стальные, механические ноты. – Ей нужно быть нужной, а я не могу ей этого дать. Не сейчас.
К своему стыду, я поймал себя на сочувствии пропавшей подруге. Мне, как доктору Карлы, тоже требовалось быть нужным, требовалось признание моей роли – хотя бы как флангового участника ее битвы. Однако у Карлы едва хватало эмоциональных сил на то, чтобы держаться самой, делиться с другими ей было нечем. Борьба с лейкемией настолько захватила ее личность и стала делом сугубо внутренним, что все остальные казались ей призрачными сторонними наблюдателями: это мы были зомби, бродящими за пределами ее головы. Регулярные посещения больницы начинались и заканчивались неловкими паузами. Каждое утро я шел по расчерченным зимним светом больничным коридорам, чтобы взять у пациентки очередной образец костного мозга, и в какой-то момент начал чувствовать, как на меня наваливается ужас, свинцовая тяжесть, граничащая с сопереживанием.
Анализы шли сплошной чередой. За семь месяцев Карла посетила клинику 66 раз, ей сделали 58 анализов крови, 7 спинномозговых пункций и несколько биопсий костного мозга. Одна писательница, бывшая медсестра, отобразила типичный курс “тотальной терапии” в числах: “С момента постановки диагноза болезнь Ерика длилась уже 628 дней. Четверть этого времени он провел либо на больничной койке, либо на приемах врачей. Ему сделали больше 80о клинических анализов крови, множество спинальных пункций и биопсий костного мозга, 30 рентгенов, 120 биохимических анализов и более 200 трансфузий. В его лечении приняли участие не меньше 20 докторов – гематологов, пульмонологов, неврологов, хирургов и прочих специалистов, – не говоря уже о психологе и десятке медсестер”[377].
Как Пинкель со своей командой умудрился убедить мемфисских четырех– и шестилетних детей пройти эту невыносимую рутину до конца – осталось великой тайной. Однако ему это удалось. В 1968 году группа сотрудников больницы Святого Иуды опубликовала предварительные результаты наиболее продвинутого варианта тотальной терапии[378]. (В период с 1968 по 1979 год команда Пинкеля проведет еще восемь испытаний подряд, каждое из которых применит какую-то модификацию первой, базовой схемы.) Это, самое раннее, исследование было нерандомизированным и небольшим – в рамках всего одной больницы и единственной группы пациентов. Результаты оказались ободряющими. В Мемфисе тогда пролечили 31 ребенка, 27 из них вошли в полную ремиссию. Медианная продолжительность безрецидивного периода (показатель эффективности лечения, фиксирующий время от постановки диагноза до рецидива) увеличилась почти до пяти лет, в 20 раз превысив максимальную длительность ремиссий у первых пациентов Фарбера.
Однако, что еще важнее, у 13 пациентов, то есть примерно у трети из начавших лечение, рецидива не случилось вовсе. Химиотерапия закончилась, а дети жили. Каждый месяц они приезжали в клинику на осмотр. Самая длинная на тот момент ремиссия продолжалась уже шестой год – полжизни этого ребенка[379].
В 1979-м Пинкель и его команда провели ревизию результатов лечения всех пациентов, прошедших за эти годы тотальную терапию[380]. В восьми последовательных испытаниях в общей сложности приняли участие и завершили курсы лечения 278 пациентов. Примерно у 20 % произошел рецидив, у остальных 80 % никаких признаков болезни не находили – то есть, насколько можно было судить, они излечились. “Острый лимфобластный лейкоз у детей, – писал Пинкель в обзорной статье, – более нельзя считать неизлечимым заболеванием. Паллиативные меры впредь не могут считаться приемлемым подходом для изначального лечения этой болезни”[381].
Конечно, он обращался к будущему, но в каком-то мистическом смысле его слова направлялись и в прошлое, к тем врачам, что глубоко скептически относились к поискам лечения лейкемии и некогда уговаривали Фарбера дать детям “уйти спокойно”.
Лошадь и телега
Я не то чтобы противник оптимизма, но побаиваюсь той его разновидности, что проистекает из самообмана.
Железо горячо – пора ковать без остановки.
Одна ласточка весны не делает, а две уже что-то да значат. К осени 1968 года, когда в Бетесде и Мемфисе объявили о значительных успехах испытаний, онкологический ландшафт претерпел тектонический сдвиг. На рубеже 1950-1960-х, по воспоминаниям де Виты, “чтобы быть химиотерапевтом, <…> требовалось не только старое доброе мужество, но и мужество убеждать, что рак рано или поздно поддастся лекарствам. Доказательства были совершенно необходимы”[383].
Спустя десять лет запросы изменились. Случаи излечения ОЛЛ высокодозной химиотерапией еще можно было счесть капризом природы, но успех той же стратегии в лечении болезни Ходжкина уже наводил на мысль о глобальном принципе. “Революция началась”, – писал де Вита[384]. Ему вторил Кеннет Эндикотт, директор НИО: “Следующий шаг – полное излечение – уже не за горами”[385].
В Бостоне Фарбер решил отметить великолепные новости в привычной для него манере – закатить грандиозный прием. Найти символический повод для праздника оказалось нетрудно. В сентябре 1968-го Фонду Джимми исполнился 21 год[386]. Фарбер обыграл это событие как символический 21-й день рождения Джимми, совершеннолетие “ребенка, больного раком”. Банкетный зал отеля “Статлер”, у которого Variety Club в 1950-х выставлял сделанный в форме бейсбольного мяча ящик для пожертвований Джимми, подготовили к грандиозному торжеству. Список гостей включал блестящий круг общения Фарбера – врачей, ученых, филантропов и политиков. Мэри Ласкер приехать на прием не смогла, но послала Элмера Бобста представлять Американское онкологическое общество. НИО представлял Зуброд. Из Бетесды прибыл Кеннет Эндикотт.
Но в списке гостей подозрительно не хватало самого именинника – Джимми, то есть Эйнара Густафсона. Фарбер знал о его судьбе – и даже расплывчато сообщил прессе, что Джимми жив и здоров, – но намеренно скрывал все остальное. Он хотел, чтобы Джимми оставался символом, воплощением благой идеи. Настоящий же пациент вернулся к уединенной жизни на ферме в сельском районе Мэна, где теперь вел хозяйство с женой и тремя детьми – такое возвращение