Все эти наблюдения постепенно выявили огромный пробел в логике. Если в момент обнаружения опухоль ограничена только одним участком организма, рассуждал Крайл, то ее вполне можно удалить небольшой операцией и облучением, к которым маниакальное изъятие лишних лимфоузлов и мышц плюсов не добавит. Если же рак уже распространился за пределы молочной железы, операция будет бессмысленной, а агрессивная операция – агрессивно бессмысленной. Крайл понял, что рак груди при постановке диагноза – проблема либо еще местная, излечимая щадящей мастэктомией, либо уже системная – и тогда с ним не справиться, как пациента ни потроши.
Вскоре Крайл отказался от радикальной мастэктомии и, следуя примеру Кейнса, предпочел ограниченные операции – “простую мастэктомию”, как он ее назвал[463]. За шесть лет он обнаружил, что его “простые” операции по результату удивительно похожи на кейнсовское сочетание “шишкоэктомии” (лампэктомии) и облучения: показатели выживаемости после местных и радикальных операций, похоже, не различаются. Разделенные океаном и 40 годами клинической практики, Кейнс и Крайл наткнулись на одну и ту же медицинскую истину.
Но истину ли? Кейнс не располагал инструментами для доказательства своей правоты. До 1930-х дизайн клинических испытаний был заточен под подтверждение положительных результатов: лечение А лучше лечения В, а лекарство X превосходит лекарство Y Для доказательства отрицательного результата – что радикальная хирургия ничем не лучше традиционной – требовался новый набор статистических критериев.
Изобретение таких критериев оказало огромное влияние на всю историю онкологии, отрасль медицины, особенно преисполненную надежд, а потому склонную к необоснованным заявлениям об успехе. В 1928-м, через четыре года после того как Кейнс начал проводить щадящие операции в Лондоне, два статистика, Ежи Нейман и Эгон Пирсон, создали метод оценки отрицательного статистического утверждения[464]. Для проверки достоверности отрицательного утверждения Нейман и Пирсон ввели статистический показатель “мощность”. Говоря по-простому, статистическая мощность – это мера способности теста или испытания опровергнуть гипотезу. Нейман и Пирсон интуитивно рассудили, что способность ученого опровергнуть ту или иную гипотезу сильнее всего зависит от того, насколько интенсивно он ее испытывает, – а значит, от количества независимо исследованных случаев, то есть от размеров выборок пациентов. Если сравнить результаты пяти радикальных мастэктомий и пяти щадящих и не обнаружить разницы в исходах, то сделать хоть сколько-нибудь значимые выводы из этого трудно. Однако если тысячи операций по каждой из двух методик дадут столь же сходный результат, то можно с большой степенью уверенности утверждать, что у радикальной хирургии преимуществ нет.
В этой зависимости и кроется одно из самых узких мест медицины. Чтобы испытание оказалось достаточно “мощным”, в него нужно набрать достаточное количество пациентов. Но чтобы набрать пациентов, испытатель для начала должен убедить врачей участвовать в этих исследованиях – а доктора, как правило, меньше всех заинтересованы в опровержении или подрыве устоявшейся теории. В случае рака молочной железы, лечение которого традиционно держалось на радикальной хирургии, этот конфликт интересов оказался особенно острым. Ни одно испытание в этой области не проводилось без благословения и участия таких светил, как Хаагенсен и Урбан. Но именно они, восторженные идеологические преемники Холстеда, были менее всех расположены поддерживать исследования, оспаривающие его теорию, которую они так страстно проповедовали десятилетиями. Когда критики высказали сомнение в беспристрастности оценок Хаагенсена и заподозрили в избирательном выпячивании самых удачных случаев, он предложил противникам воспроизвести его ошеломительный успех своими методами, заявив: “Пойди и сделай так же”[465].
Таким образом, даже через 40 лет после открытия Кейнса Крайл не мог организовать испытания, оспаривающие преимущества Холстедовой мастэктомии. Иерархическое устройство медицины, ее внутренняя культура и ритуалы (“Евангелие хирургического дела”, как насмешливо называл эту традицию Крайл) идеально подходили для того, чтобы противостоять переменам и увековечивать ортодоксию. Крайл оказался в оппозиции своему отделению, своим друзьям и коллегам. Врачи, которых он вынужденно позвал проводить испытания, тоже пылко, а подчас и яростно восставали против этой идеи. Так столкнулись две “мощности” – сопротивленческая и статистическая. Люди, потратившие столько усилий на создание мира радикальной хирургии, решительно не желали в нем никаких революций.
Разрубить этот узел хирургической традиции удалось Бернарду Фишеру, хирургу из Пенсильвании[466]. Своей настойчивостью, амбициозностью и вздорностью он сильно напоминал Холстеда. Выпускник Питтсбургского университета – заведения, пропитанного славной холстедовской традицией не меньше, чем больницы Нью-Йорка и Балтимора, – он принадлежал к новому поколению хирургов, во времени отделенному от Холстеда достаточно, чтобы бросить вызов дисциплине, не подрывая собственного авторитета. Бернард Фишер, подобно Крайлу и Кейнсу, разуверился в центробежной теории рака. Чем больше он обращался к их данным, тем сильнее убеждался в биологической безосновательности радикальной мастэктомии и подозревал, что правда как раз таки в противоположном. “При должном рассмотрении стало очевидно, что запутанная сеть ниток на обратной стороне гобелена на самом деле и была прекрасным замыслом, исполненным смысла узором, гипотезой, <…> диаметрально противоположной «хол-стедианской»”, – писал Фишер[467].
Перевернуть гобелен теории Холстеда на правильную сторону могло лишь контролируемое клиническое исследование, сопоставляющее эффективность радикальной мастэктомии, простой мастэктомии и лампэктомии в сочетании с облучением. Однако Фишер знал: любая подобная затея встретит яростное сопротивление. Академические хирурги, в большинстве своем затворившиеся в операционных и безнадежно вросшие в самые корни радикальной хирургии, совершенно не желали сотрудничать.
Однако в этих же самых операционных внезапно очнулась и подала голос иная фигура: традиционно безмолвное, одурманенное эфиром тело на остром конце скальпеля – сам пациент. К концу 1960-х отношения между врачами и пациентами существенно изменились. Оказалось, что медицина, прежде считавшаяся непогрешимой в своих суждениях, способна глубоко ошибаться – и огрехи отчетливее всего проявились в области женского здоровья. Талидомид, щедро выписываемый беременным для купирования тошноты и тревожности, торопливо сняли с продажи в 1961-м из-за побочных эффектов – серьезных отклонений в развитии плода [468]. В Техасе некая Джейн Роу (псевдоним) подала в суд на местные власти из-за того, что ей не дали возможности сделать легальный аборт. Это судебное дело, известное как “Роу против Уэйда”[469], подчеркнуло сложность взаимосвязей между государственной властью, авторитетом медицины и телом женщины. Словом, политический феминизм породил феминизм медицинский.
Когда вскрылось, что одна из самых распространенных и уродующих операций на женском теле даже не проходила должной проверки, новое поколение женщин сочло это более чем возмутительным. “Отказывайтесь от радикальной мастэктомии”, – советовал Крайл своим пациенткам в 1973 году[470].
И сотни женщин последовали его совету. Рэйчел Карсон, автор книги “Безмолвная весна” и близкий друг Крайлов, отказалась от радикальной мастэктомии (позже выяснилось, что рак у нее уже дал метастазы в кости и операция оказалась бы совершенно бессмысленна)[471]. Бетти Роллин и Роуз Кушнер тоже воспротивились такой операции и вскоре присоединились к Карсон в противостоянии именитым хирургам[472]. Роллин и Кушнер – обе потрясающие писательницы: провокационные, реалистичные, остроумные, не склонные к пустословию – идеально подходили для гашения напыщенного самомнения ортодоксальной хирургии. Они наводнили прессу письмами и редакционными заметками, появлялись (часто без приглашения) на хирургических и прочих медицинских конференциях, где бесстрашно досаждали хирургам вопросами о достоверности их данных и несостоявшихся официальных клинических испытаниях радикальной мастэктомии. “К счастью для женщин, – писала Кушнер, – хирургическая традиция меняется”[473]. Как будто бы молодая женщина из знаменитых заметок Холстеда, та самая, которую ему “отчаянно не хотелось уродовать”, вдруг очнулась на операционном столе и начала настойчиво спрашивать, почему это, несмотря на отчаянное нежелание, хирург так одержимо стремился ее искалечить.
В 1967 году, на волне активности пациенток и общественного внимания к раку молочной железы, Фишер сделался новым председателем Национального проекта хирургического адъювантного лечения опухолей молочной железы и кишечника – консорциума клинических больниц, построенного по образу и подобию Зубродовой лейкемической группы[474]. Консорциуму предстояло проводить масштабные клинические исследования, касающиеся этих двух видов рака. Четыре года спустя, в 80-ю годовщину первого Холстедова описания радикальной мастэктомии, консорциум предложил оценить результаты операций в ходе систематических рандомизированных испытаний. Безоговорочной, почти религиозной вере в Холстедову теорию рака наконец-то предстояло пройти проверку. “Клиницисту, каким бы заслуженным он ни был, следует смириться с фактом, что даже обширнейший опыт не может служить надежным показателем научной обоснованности”, – писал Фишер в одной из статей