[475]. Он готов был верить в божественную мудрость, но не Холстеда в качестве нее. “Мы верим Богу, – коротко сказал он журналистам. – Остальные пусть предъявляют доказательства”[476].
На сбор доказательств Фишеру понадобилось 10 лет. Поиск пациенток для испытаний оказался делом нелегким. “Убедить женщину участвовать в клиническом исследовании, связанном с сохранением или удалением груди, было крайне трудно. Совсем не то, что испытывать действие лекарства А в сравнении с лекарством Б”, – вспоминал он[477].
Если пациентки не горели желанием участвовать, то уговорить хирургов было почти немыслимо. Американские врачи, завязшие в традициях радикальной хирургии, всячески мешали формировать выборки больных, и для завершения исследований пришлось привлечь канадских хирургов с собственными пациентками. В 34 центрах США и Канады набрали 1765 больных и случайным образом разделили их на три группы: первую лечили радикальной мастэктомией, вторую – простой, а третью – ограниченной операцией с последующим облучением. Даже с приложением всех возможных усилий набор нужного числа случаев растянулся на годы. Покалеченные внутренними конфликтами хирургического сообщества, четвертые организованные в рамках нацпроекта исследования едва доковыляли до финишной черты.
В 1981 году наконец обнародовали результаты[478]. Показатели выживаемости, рецидивирования и отдаленного метастазирования у всех трех групп оказались одинаковыми. Группа, подвергшаяся радикальной мастэктомии, жестоко заплатила инвалидностью, но не приобрела никаких выгод по части выживаемости или устойчивости ремиссий.
За почти 100 лет единовластия радикальной мастэктомии – с 1891 по 1981 год – примерно 500 тысяч женщин подверглись этой процедуре ради “искоренения” рака. Одни пациентки сами настояли на радикальном вмешательстве, других заставили, а третьи даже не осознавали, что у них был выбор. Многие остались калеками до конца жизни, многие восприняли операцию как благословение, многие отважно выносили все муки в надежде на то, что столь агрессивное для них лечение окажется истребляющим по отношению к их болезни. “Ракохранилище” Холстеда вышло далеко за пределы первоначального помещения в больнице Хопкинса. Идеи хирурга прочно укоренились в онкологии, пропитали ее словарь, а затем и ее психологию, этику и представления о себе. С радикальной мастэктомией пал целый пласт хирургической культуры. В наши дни к таким операциям прибегают исключительно редко, если прибегают вообще.
“Улыбчивый онколог”
По всей видимости, редких врачей в этой стране заботят не опасные для жизни побочные эффекты лечения рака. <…> В Соединенных Штатах облысение, тошнота и рвота, диарея, закупорка вен, финансовые проблемы, развалившиеся браки, встревоженные дети, потеря либидо, утрата чувства собственного достоинства и образа тела – дело медсестер.
Только риском жизни подтверждается свобода.
Зловещее свержение радикальной хирургии с пьедестала, должно быть, дало химиотерапевтам пищу для размышлений. Однако у них были собственные фантазии о радикализме и свой радикальный арсенал для борьбы с раком.
Хирургия, традиционный для этой войны боевой топор, считалась примитивной, неизбирательной и утомительной. Для полного изничтожения рака теперь требовалась, как выразился один врач, “крупномасштабная химиотерапевтическая атака”[481].
Каждое сражение нуждается в знаковом поле боя. В конце 1970-х символической ареной Войны с раком стали отделения химиотерапии: “Наши траншеи и блиндажи”, – называли их терапевты[482]. Пациент, попадая в отделение, по меткому выражению Сьюзен Зонтаг, автоматически получал гражданство в царстве недуга.
В 1973 году журналист Стюарт Олсоп томился в одном из таких отделений НИЗ ради лечения редкого и точно не определенного заболевания крови. Переступив порог больницы, он оказался в дезинфицированной версии ада. “Бродя по клиническому центру, в коридорах или лифтах время от времени натыкаешься на чудовищное подобие человека, оживший ночной кошмар с отвратительно обезображенным лицом или телом”, – писал он[483]. Пациентов даже в “гражданской” одежде легко было узнать по рыжеватому оттенку кожи – последствию химиотерапии, а под этой рыжиной пряталась характерная для раковой анемии бледность. Пространство напоминало чистилище без малейшей лазейки для спасения – без выхода. В застекленном рекреационном помещении, где больные совершали моцион, окна затягивала прочная проволочная сетка, чтобы узники отделения не прыгали с балюстрады.
В палатах царила коллективная амнезия: для выживания забывчивость порой необходима не меньше, чем память. “Хотя это и было раковое отделение, – писал один антрополог, – и пациенты, и персонал тщательно избегали слова «рак»”[484]. Жизнь пациентов подчинялась своду правил: “принятые роли, строгий распорядок дня, постоянные раздражители”[485]. Искусственно придаваемая жизнерадостность (совершенно необходимая солдатам, идущим в бой) еще сильнее обостряла в отделении ощущение безотрадности: в одном крыле, где лежала умирающая от рака груди женщина, “стены в коридорах были желтые и оранжевые, а в палатах – белые в бежевую полосочку”[486]. Чтобы вселить в палаты больше оптимизма, медсестры носили униформу с мультяшными улыбающимися физиономиями на желтых пуговицах[487].
Отделения создавали не только психологически изолированную среду, но и особое физическое микроокружение, стерильный пузырь, в котором можно было адекватно тестировать ключевую гипотезу онкологической химиотерапии – что рак возможно искоренить смертоносной бомбардировкой ядами. Это, безусловно, был эксперимент. Олсоп подчеркивал в своих записях: “Спасение отдельного пациента – миссия не главная. Да, здесь прикладывают огромные усилия, чтобы сохранить больному жизнь или хотя бы продлить ее как можно дольше. Однако основная цель тут не в спасении конкретного пациента, а в том, чтобы найти способ спасать всех остальных”[488].
В ряде случаев эксперимент срабатывал. В 1967 году, когда дошел до середины четвертый раунд исследований хирургических подходов, в онкологических отделениях появилось старо-новое лекарство – цисплатин, производное платины[489]. Молекулярную структуру вещества – центральный атом платины с четырьмя растопыренными “руками” – описали еще в 1893-м, однако химики тогда не придумали применения для этой красивой симметричной молекулы. Бесполезное для человечества вещество убрали на лабораторную полку, да почти и забыли о нем. Никому не пришло в голову проверить его биологические эффекты.
В 1965 году биофизик Барнетт Розенберг из Университета штата Мичиган начал исследовать, стимулирует ли электрический ток деление бактерий[490]. Розенберг сконструировал специальную колбу для культивирования бактерий, между двумя платиновыми электродами которой можно было пропускать ток. Включив ток, ученый с изумлением обнаружил, что бактерии перестали делиться вовсе. Вначале он предположил, что так неожиданно подействовал ток, однако скоро понял, что электричество тут ни при чем. Платиновые электроды вступали в реакцию с солями из культуральной среды, образуя новые молекулы, которые быстро распределялись диффузией по всему объему колбы и останавливали клеточное деление. Эти молекулы и были цисплатином. Как и всем клеткам, бактериям перед делением необходимо удваивать, то есть реплицировать, ДНК. Цисплатин атаковал ДНК своими химически активными молекулярными руками, образуя в ней неремонтопригодные поперечные сшивки, не позволяющие клеткам начать деление.
Для пациентов вроде Джона Клиленда[491] цисплатин воплотил в себе новое поколение агрессивной химиотерапии 1970-х. В 1973 году 22-летний Джон учился в Индиане на ветеринара и только что женился. В августе, через два месяца после свадьбы, он обнаружил у себя на правом яичке быстро растущую опухоль. В ноябре, во вторник, он побывал у уролога, а в четверг уже лежал на операционном столе. Домой он вернулся со шрамом от паха до грудины и диагнозом “метастатический рак яичка”: опухоль к тому времени успела расселиться по лимфоузлам и легким.
В 1973-м выживаемость людей с таким диагнозом не превышала 5 %. Клиленд попал в онкологическое отделение при Университете Индианы, к молодому врачу по имени Ларри Эйнхорн. Видавший виды ядовитый трехкомпонентный коктейль АБО [492], разработанный НИО в 1960-х, дал очень слабый результат. Пациент циркулировал между домом и клиникой, исхудав с 71 до 48 килограммов. В 1974-м, когда он еще проходил химиотерапию, жена предложила ему посидеть вместе на веранде, насладиться хорошей погодой. Джон вдруг осознал, что из-за слабости не может даже подняться. Плачущего от стыда, его, точно ребенка, отнесли в постель.
Осенью 1974-го прежнюю схему лечения заменили столь же неэффективным лекарством. Наконец Эйнхорн предложил последнее средство – новый препарат цисплатин. По отзывам Других клиницистов, цисплатин в монорежиме у больных раком яичек давал положительный результа