Подобно безумным картографам, химиотерапевты лихорадочно чертили и перечерчивали схемы победы над раком. МОПП, сочетание, оказавшееся успешным для болезни Ходжкина, испытали во всех возможных дозах и комбинациях на раке молочной железы, легких и яичников. Через клинические исследования пропускали все новые и новые сочетания – каждое последующее агрессивнее предыдущих, каждое со своим загадочным, уже почти не поддающимся расшифровке названием. Роуз Кушнер, к тому времени член Национального экспертного совета по онкологии, предостерегала врачей от игнорирования растущего разрыва между ними и пациентами.
“Говоря, что побочные эффекты выносимы и приемлемы, онкологи имеют в виду, что от этого не умирают, – саркастически писала она. – Но если вас выворачивает наизнанку с такой силой, что лопаются сосуды в глазах, <…> они даже не считают это достойным упоминания. И их уж точно не волнует, лысый ты или нет”[509]. И еще: “Улыбчивый онколог понятия не имеет, выташнивает ли его пациентов”[510].
Языки страдания разделились: на одном говорили “улыбчивые онкологи”, на совершенно другом – их пациенты. В пьесе Эдсон “Остроумие” – работе, не слишком доброй в отношении медицинской профессии, – молодой онколог, опьяненный ощущением всемогущества, визуализирует этот раскол, когда изливает поток названий несуществующих лекарств и режимов, а его пациентка, профессор английской литературы, смотрит на него в немом ужасе и ярости: “Гексаметофосфацил с винплатином для усиления эффекта. Гекса – триста миллиграммов на квадратный метр, вин – сто миллиграммов. Сегодня третий день второго цикла. Оба цикла – полные дозы”.
Знать противника
Знаешь противника и знаешь себя – в ста сражениях ни одной неудачи.
Знаешь себя, а противника не знаешь – то победа, то поражение.
Не знаешь ни себя, ни противника – каждая битва – поражение.
Пока армада цитотоксической терапии готовилась к еще более яростным сражениям с раком, на боевой периферии начали раздаваться отдельные голоса несогласных. Эти голоса связывали две общие темы.
Во-первых, диссиденты заявляли, что неизбирательная химиотерапия, вливающая в больных цистерны ядов, не может быть единственной стратегией наступления на рак. Что бы ни гласила актуальная догма, раковые клетки обладают уникальными, специфическими уязвимыми местами, делающими их особенно чувствительными к химическим веществам, практически безопасным для нормальных клеток.
Во-вторых, обнаружить такие химические вещества можно лишь изучением глубинных биологических особенностей раковых клеток каждого типа. Терапию, специфичную для того или иного рака, подобрать возможно, однако делать это нужно “снизу вверх”, разгадав фундаментальные биологические загадки каждого типа опухолей, а не “сверху вниз”, ужесточением химиотерапии и эмпирическим подбором клеточных ядов. Прежде чем начать избирательную атаку на злокачественные клетки того или иного типа, надо определить их биологическое поведение, их генетическую составляющую и уникальные слабые места. Поиски “волшебной пули” следует начинать с нахождения “волшебной цели”.
Самый мощный голос издавал самый неожиданный источник – урологический хирург Чарльз Хаггинс[512], по роду занятий не имеющий отношения ни к клеточной биологии, ни к научной онкологии: больше всего его интересовала физиология желез. Хаггинс родился в 1901 году в Новой Шотландии, в начале 1920-х учился в Гарвардской медицинской школе (где мимолетно пересекся с Фарбером) и получил квалификацию хирурга общей практики в Мичигане. В 1927 году, в возрасте 26 лет, он поступил в штат Чикагского университета хирургом-урологом, специалистом по заболеваниям мочевого пузыря, почек и половых органов.
Назначение Хаггинса иллюстрировало выдающуюся самоуверенность или даже гордыню тогдашней хирургии: он ведь не проходил подготовки ни по урологии, ни по онкологии. В ту эпоху хирургическая специализация оставалась понятием расплывчатым. По общепринятой логике, если человек умел вырезать аппендикс или лимфоузел, то что помешало бы ему научиться вырезать почку? Хаггинс “добрал” урологию на лету – за шесть недель, по учебнику – и, преисполненный оптимизма, явился в Чикаго, рассчитывая найти там процветающую, оживленную практику. Однако его новая клиника, расположенная в каменной башне нео-готического стиля, пустовала всю зиму (очевидно, расплывчатость хирургической специализации не слишком вдохновляла больных). Хаггинсу надоело сидеть в продуваемой сквозняками пустой приемной, заучивая наизусть учебники и журналы, и он сменил тактику: организовал лабораторию, где в ожидании пациентов коротал дни за изучением урологических болезней.
Выбор врачебной специализации означает выбор и одной из основных телесных жидкостей: для гематологов это будет кровь, для гепатологов – желчь. Хаггинсу достался секрет простаты (предстательной железы): желтоватая жидкая смесь солей и сахаров, питающая и увлажняющая сперматозоиды. Источник этой жидкости – небольшая железа, расположенная в промежности у мужчин, – как бы обнимает верхнюю часть мочеиспускательного канала (ее обнаружил и изобразил в анатомическом атласе Андреас Везалий). Формой и размером она напоминает грецкий орех, однако таит чудовищную онкологическую угрозу. На долю рака простаты приходится треть всех случаев рака у мужчин – в шесть раз больше по сравнению с лейкемией и лимфомами. При вскрытии трупов мужчин старше 60 лет у каждого третьего находят признаки злокачественной опухоли простаты.
При такой потрясающей распространенности рак простаты еще и удивительно неоднороден по характеру течения. У подавляющего большинства больных он развивается вяло – старики чаще умирают с раком простаты, чем от него, – но у некоторых опухоль агрессивно прорастает в соседние ткани и метастазирует, образуя вторичные очаги в костях и лимфатических узлах.
Хаггинса, собственно, интересовал не рак, а физиология простаты[513]. Было известно, что женские гормоны, например эстроген, регулируют рост тканей молочной железы. Рассуждая по аналогии, можно было предположить, что мужские гормоны регулируют нормальный рост простаты, а значит, и образование ее основного продукта. В конце 1920-х Хаггинс изобрел приспособление для сбора ценных капель секрета простаты у собак. Он отводил мочу через катетер непосредственно из мочевого пузыря, а к выводным протокам простаты подшивал пробирку. Это было единственное его хирургическое изобретение за всю жизнь.
Теперь у Хаггинса появилась возможность оценивать функции простаты по количеству ее продукта. Он обнаружил, что после удаления у пса яичек – и, соответственно, радикального падения уровня тестостерона – простата сморщивается, уменьшается в размерах и почти перестает вырабатывать секрет. Если же он вводил кастрированным собакам очищенный тестостерон, экзогенный гормон предотвращал уменьшение простаты. Таким образом, размножение и функционирование клеток железы напрямую зависели от гормона тестостерона. Женские половые гормоны поддерживают жизнь клеток молочной железы, а мужские, как выяснилось, действуют так же на клетки простаты.
Хаггинс хотел было углубиться в метаболизм тестостерона и клеток простаты, однако его экспериментам помешала своеобразная проблема. Из всех млекопитающих рак простаты встречается только у собак, людей и львов – и во время работы Хаггинс регулярно сталкивался с заметными опухолями у подопытных животных. “Было весьма досадно во время метаболического исследования натолкнуться на собаку с раком простаты”, – писал он[514]. Первым его побуждением было просто исключать таких животных из привычных физиологических изысканий, но потом он задумался: “Если дефицит тестостерона столь губительно действует на нормальные клетки простаты, то как он повлияет на раковые?”
“Да почти никак”, – ответил бы любой уважающий себя онколог, ведь раковые клетки изменены и ведут себя совершенно невменяемо: они расторможены, неуправляемы и усмиряются лишь самыми токсичными сочетаниями лекарств. Нормальные сигналы и гормоны, регулирующие работу обычных клеток, им давно побоку – все, что у них остается, так это до крайности патологическое, яростное и автономное воспроизводство, быстро стирающее даже воспоминания о нормальности.
Однако некоторые формы рака не подчиняются этому принципу, и Хаггинс об этом знал. Например, какие-то опухоли щитовидной железы продолжают, как и нормальные ее клетки, вырабатывать тиреоидные гормоны – молекулы, стимулирующие рост тканей организма. Такие злокачественные клетки сохраняют память о своей прежней идентичности. Хаггинс обнаружил, что клетки рака простаты тоже хранят физиологическую “память” о своем происхождении. Когда он удалял яички у собак с раком простаты, тем самым лишая раковые клетки главного источника тестостерона, опухоли сокращались в считаные дни. Фактически если нормальные клетки простаты нуждались в тестостероне, то злокачественные были полностью зависимы от него, и резкое прекращение его поступления действовало как самое мощное лекарство. “Рак вовсе не обязательно автономная и самоподдерживающаяся сущность, – писал Хаггинс. – Злокачественный рост могут поддерживать и подстегивать гормоны хозяйского организма”[515]. Связь между делением нормальных и раковых клеток оказалась гораздо теснее, чем думали прежде: рак могли пестовать сами наши тела.
К счастью, хирургическая кастрация была не единственным способом взять раковые клетки простаты на измор. Хаггинс рассудил так: если их делением заведуют мужские гормоны, то надо обмануть рак, заставить его поверить, что он попал в женское тело, а для этого нужно лишь блокировать действие тестостерона.