Новости оказались столь неожиданными, что в аудитории воцарилось молчание. Доклад Бонадонны потряс самые основы химиотерапии рака. Лишь на обратном пути в Милан, на высоте 3 тысяч километров, Бонадонну настиг девятый вал вопросов – летевшие тем же рейсом коллеги наконец опомнились.
Выдающиеся миланские испытания Джанни Бонадонны поставили вопрос, буквально моливший об ответе. Если адъювантная ЦМФ-терапия способна снижать количество рецидивов на ранних стадиях рака молочной железы, то не способна ли адъювантная терапия тамоксифеном – как показала группа Коул, тоже активным против этого рака – сделать с ЭР-положительными опухолями нечто подобное? Правильным ли окажется инстинктивное побуждение Мойи Коул лечить ранние стадии рака молочной железы антиэстрогеном?
Берни Фишер, тогда принимавший участие уже в нескольких клинических проектах, не удержался от искушения узнать ответ и на этот вопрос[541]. В январе 1977 года, через пять лет после того как Коул опубликовала результаты лечения тамоксифеном метастатического рака, Фишер набрал для испытаний 1891 пациентку с ЭР-положительным раком груди, распространившимся только в подмышечные лимфоузлы. Половина выборки получала адъювантное лечение тамоксифеном, а половина нет. К 1981 году разница в результатах у этих двух групп поражала. Послеоперационное лечение тамоксифеном снизило частоту рецидивов почти на 50 %. Особенно выражен был этот эффект у женщин старше 50 – то есть у пациенток, хуже отзывающихся на стандартную химиотерапию и более склонных к рецидивам агрессивного метастатического рака.
В 1985 году Фишер обновил с учетом свежих данных графики ремиссий и рецидивов и заметил, что эффект тамоксифена стал еще очевиднее. У 500 с лишним женщин старше 50 лет антиэстро-ген предотвратил 55 случаев рецидивирования и смерти. Фишер изменил биологию рака молочной железы специфичным гормональным препаратом почти без побочных эффектов.
Таким образом, к началу 1980-х из пепла устаревших терапевтических парадигм восстали новые смелые парадигмы. Фантазии Холстеда об атаке рака на ранних стадиях обрели второе рождение в образе адъювантной терапии. “Волшебные пули” Эрлиха воспроизвелись в виде антигормонального лечения рака молочной железы и простаты.
Однако ни один метод не исцелял полностью. Адъювантная и гормональная терапии, как правило, не уничтожали рак. Гормональная терапия дарила продолжительные, длящиеся годами и даже десятилетиями ремиссии. Адъювантная терапия главным образом очищала организм от остаточных раковых клеток и удлиняла жизнь, но у многих пациентов все же случались рецидивы. В итоге даже после десятилетий передышки у пациентов развивался нечувствительный к гормональной и химиотерапии рак, напрочь разрушающий достигнутое равновесие.
Хотя все эти альтернативы и не давали гарантированного излечения, именно их клинические исследования заложили ряд важнейших принципов в фундамент онкологии. Во-первых, как обнаружил еще Каплан на примере болезни Ходжкина и раз за разом показывали новые испытания, природа рака неимоверно многообразна. Рак груди и рак простаты представали в самых разных обличьях и демонстрировали самое разное поведение. Их неоднородность была генетической – например, не все варианты рака молочной железы отвечали на антиэстро-гены – и анатомической: одни формы рака ограничивались молочной железой, другие имели склонность быстро распространяться в отдаленные части тела.
Во-вторых, понимание этой разнородности имело глубокие последствия. “Знай своего противника”, – гласит пословица. Исследования Фишера и Бонадонны подчеркнули, насколько важно как можно ближе “узнать” рак, прежде чем сломя голову бросаться лечить его. Например, успех испытаний Бонадонны во многом определило тщательное разделение рака молочной железы на стадии: ранние следовало лечить иначе, чем поздние. А для экспериментов Фишера требовалось столь же тщательное разграничение ЭР-положительных и ЭР-отрицательных опухолей: если бы тамоксифен вслепую испытали на ЭР-отрицательном раке, лекарство сбросили бы со счетов как совершенно неэффективное.
Испытания тамоксифена в очередной раз обнажили необходимость детального понимания природы рака – и осознание этой необходимости отрезвляюще подействовало на онкологию. Как сказал в 1985 году директор НИО Фрэнк Раушер, “десять лет назад мы были гораздо наивнее, надеясь достичь огромных успехов даже после разового применения лекарств. Теперь мы понимаем: все куда сложнее. Люди исполнены оптимизма, но мы не рассчитываем на сокрушительный разгром. Сейчас все были бы счастливы просто опережать по очкам”[542].
Однако онкология все еще находилась во власти могучей военной метафоры, подразумевающей безоговорочную победу над раком относительно неизбирательными средствами (“одна причина, одно лечение”). Адъювантная химиотерапия и гормональное лечение казались временными перемириями, вынужденно объявляемыми во время войны и сигнализировавшими лишь о необходимости ужесточить атаку. Соблазн задействовать весь арсенал цитотоксических препаратов – довести организм до грани смерти, чтобы избавить его от злокачественных внутренностей, – был неодолим. Онкология продолжала наступать в своей манере, даже если это означало отказ от безопасности, здравого смысла и собственной благости. Самоуверенные, ощетинившиеся гордыней и загипнотизированные могуществом медицины, онкологи толкали своих пациентов – и свою дисциплину – к краю пропасти. “Мы так отравим атмосферу в первом акте, – предупреждал в 1977 году биолог Джеймс Уотсон, – что ни одному приличному человеку не захочется досматривать пьесу до конца”[543].
Но у многих онкологических больных из того самого первого акта не было иного выбора, кроме как выдержать ядовитую пьесу до конца.
“Лучше – это больше”, – отрезала дочь одной из моих пациенток в ответ на мое деликатное замечание, что для некоторых онкологических больных “меньше может быть лучше”. Пациентка, пожилая итальянка с раком печени и множественными метастазами в брюшной полости, приехала в Массачусетскую больницу общего профиля за химиотерапией, операцией или облучением – а лучше за всем сразу. По-английски она говорила плохо, с сильным акцентом, между словами делая долгие паузы, чтобы отдышаться. Кожа у нее была желтовато-серая, но я опасался, что этот оттенок сменится настоящей желтухой, если опухоль полностью перекроет желчный проток и билирубин хлынет в кровь. Изнуренная до предела, она периодически засыпала во время осмотра. Я попросил ее вытянуть руки перед собой и выставить ладони вперед, словно останавливая нападение, – хотел проверить, не проявится ли характерный “хлопающий тремор”[544], часто предвещающий отказ печени. На счастье, тремора не было, однако в животе характерно булькала накопившаяся жидкость, видимо, полная злокачественных клеток.
Дочь пациентки, сама врач, следила за мной ястребиным взором. Она была предана своей матери со всей яростной силой обращенного материнского инстинкта, знаменующего тот горький момент середины жизни, когда мать и дочь начинают меняться ролями. Она хотела для матери самой лучшей заботы: лучших врачей, лучшую палату с лучшим видом на район Бикон-Хилл – и самые лучшие, сильные и надежные лекарства, какие только могут обеспечить деньги и положение в обществе.
Однако пациентка в ее преклонном возрасте вряд ли вынесла бы даже самое мягкое средство. Печень у нее находилась на грани отказа, а совокупность малозаметных признаков подсказывала, что и почки близки к тому же. Я предложил попробовать паллиативное средство – например, какой-нибудь один химиопрепарат, способный смягчить симптомы. Мне не хотелось назначать жесткий режим в попытке излечить неизлечимую болезнь.
Дочь посмотрела на меня так, точно я лишился рассудка.
– Я пришла сюда за лечением, а не утешительной хосписной болтовней! – заявила она, пылая яростью.
Я обещал подумать и проконсультироваться с более опытными врачами. Возможно, я слишком поторопился с решением, слишком поосторожничал. Однако через несколько недель я узнал, что больная и ее дочь нашли себе другого врача – должно быть, охотнее идущего навстречу их требованиям. Не знаю, от чего в итоге умерла пожилая дама – от рака или от лечения.
В 1980-е в онкологии раздался еще один голос несогласия – хотя мысли, им выраженные, блуждали на ее окраинах уже несколько веков. По мере осознания того, что никакие испытания новых лечебных подходов не понижали смертность на поздних стадиях болезни, свежее поколение хирургов и химиотерапевтов, не способных вылечить пациентов, начало постигать искусство заботы о них.
Обучение было неприятным и негладким. Паллиативная медицина – отрасль, сосредоточенная на комфорте пациента и облегчении симптомов, – считалась антиматерией терапии рака, ее негативным снимком, полным признанием неудачи вместо привычной риторики успеха. Само слово “паллиативный” происходит от латинского palliare, “укрывать”. Повсеместно считалось, что смягчать боль – все равно что пытаться скрыть суть болезни, маскировать симптомы, вместо того чтобы отважно кидаться в бой с недугом. В 1950-х один бостонский хирург, рассуждая об облегчении боли, писал так: “Если постоянную боль не удается снять хирургической атакой на саму патологию, <…> облегчения можно достичь лишь хирургическим рассечением чувствительных проводящих путей”[545]. То есть единственной альтернативой хирургии было еще больше хирургии – все равно что тушить пожар огнем. Болеутоляющие опиоидные препараты вроде морфина или фентанила решительно отвергались. “Без операции, – продолжал наш бостонский хирург, – страдалец обречен на пристрастие к опиатам, физическую деградацию или даже самоубийство”. Этому рассуждению придает особую иронию тот факт, что сам Холстед, изобретая теорию радикальной хирургии, постоянно метался между двумя своими пристрастиями – кокаином и морфином.