Любые измерения болезней, доказывал Бреслоу, по сути своей субъективны и в итоге неизбежно измеряют нас самих. Объективные решения базируются на решениях нормативных. Бейлар и Смит могут сообщить нам, сколько жизней спасла или не спасла химиотерапия, но чтобы решить, “стоило ли оно того” – окупились ли такие инвестиции в исследования рака, – нужно начать с вопроса, а что значит “стоить”: например, стоило ли продление жизни ребенка больше, чем продление жизни старика? Даже “основополагающий из клинических исходов” Бейлара и Смит далек от фундаментальности. Смерть (или по крайней мере социальное значение смерти) можно считать и пересчитывать по очень разным шкалам, зачастую приходя к противоположным выводам. Бреслоу утверждал, что мы оцениваем болезни исходя из нашей самооценки. Социум и недуг смотрят друг на друга из параллельных зеркал, и каждый протягивает другому тест Роршаха[562].
Быть может, Бейлар и согласился бы с этими философскими суждениями, но перед ним стояли более прагматические задачи. Он использовал цифры, чтобы доказать принцип. Как уже указывал Кэрнс, единственным вмешательством, которое могло бы снизить совокупную смертность от любого заболевания на популяционном уровне, была профилактика. Какие мерила прогресса в борьбе против рака ни выбирай, замечания Бейлара оставались в силе: НИО, одержимый погоней за эффективным лечением, профилактикой начисто пренебрег.
Огромная часть исследовательского бюджета НИО – не менее 80 % – тратилась на поиски стратегий лечения рака, профилактике же доставалось не более 20 %[563]. (К 1992 году эту долю увеличили до 30 %; из двухмиллиардного бюджета на исследования в области онкопрофилактики тогда выделили 600 миллионов[564].) В 1974 году, описывая Мэри Ласкер актуальный спектр активностей НИО, директор института Фрэнк Раушер с гордостью представлял свой трехсторонний подход к борьбе с раком: “Лечение. Реабилитация. Продолжительное попечение”[565]. То, что ни слова не пало о профилактике или ранней диагностике, вполне симптоматично: НИО даже не рассматривал предотвращение рака как важное направление.
Такая же однобокость наблюдалась и в частных исследовательских институтах. Например, в Мемориальной больнице Слоана – Кеттеринга лишь одна из почти сотни лабораторий в 1970-е разрабатывала программу профилактики[566]. В начале 1960-х один исследователь опросил крупную выборку врачей и потрясенно обнаружил, что ни один из них не смог предложить “никакой идеи или теории по предотвращению рака”[567]. Профилактикой, сухо подытожил он, “занимались постольку-поскольку”[568].
По мнению Бейлара, такой перекос в приоритетах стал побочным продуктом научного стиля 1950-х, воплощенного в книгах вроде “Лекарства от рака” Гарба с предсказаниями немыслимых побед; в почти гипнотической убежденности ласкеритов, что рак научатся искоренять в ближайшее десятилетие; в стальном, настойчивом энтузиазме исследователей вроде Фарбера. Корни концепции уходили в глубь времен, к чарующей символичности излюбленного выражения Эрлиха “волшебная пуля”. Наступательная, оптимистичная, рационалистичная концепция волшебных пуль и чудесных исцелений решительно смела окружавший рак пессимизм и радикально преобразила историю онкологии. Однако теория о лечении как о единственном решении проблемы рака выродилась в косную догму. Бейлар и Смит отмечали: “Для достижения заметного прогресса в борьбе против рака необходимо сместить акцент с исследований, посвященных терапии, на исследования, посвященные профилактике болезни. <…> Прежде чем двигаться дальше в погоне за лечением, которое всегда ускользает вроде бы прямо из рук, надо честно, объективно и всеобъемлюще разобраться с разочарованиями прошлого”[569].
Часть IVПрофилактика – это лечение
Сначала следует заметить, что 1960-1970-е стали свидетелями не столько трудного рождения подходов к профилактике, сосредоточенных на вызывающих рак факторах среды и образа жизни, сколько трудного переосмысления традиционного интереса к этим факторам.
Идея профилактической медицины какая-то не очень американская. Из нее следует, что в первую очередь нужно признать нашим врагом самих себя.
Такую же корреляцию можно провести и с потреблением молока. <…> Никакие опросы пациентов не в состоянии дать удовлетворительные результаты.
<…> А раз ничего не было доказано раньше, нет причин вести экспериментальную работу в этом направлении.
“В черный упрятали гроб”
Был мал я, когда умерла моя мать,
И только едва начинал лепетать,
Отец меня продал; теперь же для вас
Камины я чищу, а сплю я – чумаз.
<…>
И Том замолчал, отвернулся к стене,
И видел он сто трубочистов во сне,
Там были и Джонни, и Вилли, и Боб, —
И каждого в черный упрятали гроб.
В 1775 году, более чем за век до того, как Эрлиха посетила идея о чудодейственной химиотерапии и Вирхов выдвинул теорию о раковых клетках, Персиваль Потт, хирург лондонской больницы Святого Варфоломея, отметил выраженный прирост числа пациентов с раком мошонки. Методичный, дотошный и нелюдимый Потт решил было разработать элегантную операцию для удаления этих опухолей. Но больные текли в его отделение неистощимым ручейком, и отчетливо проявилась глобальная тенденция: практически все они были трубочистами, сиротами-подмастерьями, которых отправляли лазать по трубам и вычищать сажу – нередко почти нагишом, обмазанных маслом, чтобы не застревать в дымоходах. Корреляция потрясла Пота. Эта болезнь, писал он, “характерна для определенного круга людей; <…> я имею в виду рак трубочистов. Недуг неизменно начинается с <…> нижней части мошонки, где образуется болезненная поверхностная язва, отвратительная на вид, с рваными твердыми и приподнятыми краями. <…> Я никогда не встречал такого у мальчиков, не достигших пубертатного возраста, по этой-то причине, полагаю, и пациенты, и врачи обычно принимают болезнь за венерическую, однако же применение ртутных мазей быстро вызывает сильное раздражение”[574].
Потт и сам мог бы удовлетвориться таким объяснением. В георгианской Англии трубочисты считались резервуарами всевозможных болезней – вшивыми, чахоточными сифилитиками, изуродованными оспой, – так что “отвратительную язву” с легкостью списывали на заразу, передающуюся половым путем, обрабатывали ядовитыми химикатами на основе ртути и сбрасывали со счетов. (“Сифилис, – гласила поговорка, – это одна ночь с Венерой, а потом тысяча с Меркурием[575]”[576].) Но Потт искал более глубокое, системное объяснение. Если болезнь венерическая, то с какой это стати она тяготеет лишь к одной профессии? И почему обычное средство от таких недугов, ртуть, вызывает только ухудшение?
С досады Потт занялся изучением эпидемиологии и, вместо того чтобы изобретать новые операции при опухолях мошонки, выискивал причину столь необычного заболевания. Он обратил внимание на то, что трубочисты по многу часов контактируют поверхностью тела с сажей и пеплом. Хирург зафиксировал, что микроскопические, невидимые частицы сажи могут оставаться под кожей много дней, а рак мошонки обычно возникает на месте характерного патологического ороговения, которое ремесленники называли печной мозолью. Обдумав все эти наблюдения, Потт заподозрил, что рак мошонки, вероятнее всего, вызывают именно частицы сажи, надолго отложившиеся под кожей.
Его выводы расширяли наблюдения врача из Падуи, Бернардино Рамаццини. В 1713 году Рамаццини опубликовал монументальный труд “О болезнях ремесленников” (De Morbis Artificum Diatriba), где описал десятки патологий, сопряженных с тем или иным родом занятий[577]. Рамаццини назвал их morbis artificum – “рукотворные болезни”. Потт заявил, что вызываемый сажей рак тоже относится к morbis artificum — причем в этом случае достоверно известен причинный фактор. Словарю Потта недоставало нужного термина, однако по сути он открыл канцероген[578].
Из работы Потта вытекали далеко идущие выводы. Если рак мошонки вызывает сажа, а не какой-то мистический Галенов гумор, должны быть справедливы по крайней мере два факта. Во-первых, в канцерогенезе следует винить не дисбаланс телесных соков, а внешних агентов – теория столь радикальная по тем временам, что даже сам Потт не решался в нее поверить. “Все упомянутое сильно отличает (на первых порах) этот случай от рака людей пожилых, тело которых с течением лет все больше наполняется желчью”, – писал он[579], делая реверанс Галену, но в действительности подрывая его теорию.