Во-вторых, если причиной рака и впрямь было чужеродное вещество, значит, рак в принципе предотвратим. Не нужно выпускать никакие лишние соки из организма. Раз проблема рукотворна, то и ее решение должно быть в руках человека. Уберите канцероген – и рак больше не придет.
Однако простейшее решение – убрать канцероген – оказалось труднодостижимым. Англия XVIII века была страной фабрик, угля, дымовых труб, а заодно и эксплуатации детей[580]. Трубы и фабрики обслуживали трубочисты. Хотя для детей это занятие и было относительно редким – в 1851 году в Британии зафиксировали примерно 1100 трубочистов младше 15 лет, – но оно стало символом экономики, зависимой от детского труда. Сирот – порой четырех-пяти лет от роду – отдавали в ученичество мастерам-трубочистам. (“Мне нужен подмастерье, и я готов его взять”, – говорит мистер Гэмфилд, мрачный, злобный трубочист из диккенсовских “Приключений Оливера Твиста”. По счастливой случайности Оливера не продали Гэмфилду, уже уморившему двух учеников: они задохнулись в трубах.)
Однако политические ветра менялись. В конце XVIII века такое бедственное, постыдное для страны положение юных лондонских трубочистов выставили на всеобщее обозрение, и английские социальные реформаторы принялись готовить законы, регулирующие это ремесло. В 1788 году парламент принял Закон о трубочистах, запрещающий мастерам нанимать детей младше восьми лет (рекрутировать детей старше восьми позволялось)[581]. В 1834-м этот возраст подняли до 14, а в 1840-м – до 16 лет. В 1875 году эксплуатировать малолетних трубочистов запретили окончательно и с тех пор бдительно отслеживали нарушителей. Потт до этих перемен не дожил – умер от воспаления легких в 1788 году, – но всего за несколько десятилетий рукотворная эпидемия рака мошонки среди трубочистов сошла на нет.
Если сажа вызывала рак, значит ли это, что в мире полно таких вот предотвратимых онкозаболеваний?
В 1761 году, более чем за 10 лет до публикации исследований Потта, лондонский аптекарь и ученый-любитель Джон Хилл утверждал, что обнаружил канцероген в другой вроде бы безвредной субстанции[582]. В своей брошюре “Предостережение против неумеренного применения нюхательного табака” Хилл писал, что порошковый табак при вдыхании и закладывании в рот способен вызывать рак носоглотки, губ и ротовой полости. Доказательства Хилла были не слабее и не убедительнее, чем у Потта. Он тоже провел мысленную связь между привычкой (употреблением табака), действующим веществом (табаком) и конкретной разновидностью рака. Его преступная субстанция, которую можно было еще и курить, и внешне-то напоминала сажу. Однако Хилл – самопровозглашенный “ботаник, аптекарь, поэт, актер или как еще вам угодно его называть”[583] – слыл придворным шутом британской медицины, выскочкой и дилетантом, полуученым-полуфигляром. Если монография Потта активно циркулировала в медицинских кругах Англии, вызывая восхищение и одобрительные отклики, то более ранняя брошюра Хилла, написанная красочным, понятным языком и изданная без авторитетной медицинской поддержки, считалась каким-то фарсом.
Тем временем в Англии употребление табака быстро превращалось в национальное пристрастие. В пабы, курильни и кофейни – в “тесные, задымленные и жаркие дурманящие помещения”[584] – люди в париках, чулках и кружевных воротниках денно и нощно стекались, чтобы выдувать дым из трубок и сигар или нюхать табак из разукрашенных табакерок. Британская Корона со своими колониями не упустили и материальных выгод от этого пристрастия. По другую сторону Атлантики, там, где впервые обнаружили это растение и где условия для его выращивания были идеальными, производство табака с каждым десятилетием росло в геометрической прогрессии. К середине XVIII века штат Вирджиния ежегодно производил тысячи тонн табака. В Англии за период с 1700 по 1770 год импорт табака вырос с 38 до более чем 100 миллионов фунтов в год[585].
Небольшое нововведение – клочок прозрачной воспламеняемой бумаги – дополнительно подстегнуло употребление табака. Согласно легенде, в 1855 году, во время Крымской войны, один турецкий солдат остался без привычных глиняных трубок и завернул табак в газетку[586]. Скорее всего, это миф, тем более что идея заворачивать табак в бумагу была не нова (папиросы, или папелиты, добирались до Турции через Италию, Испанию и Бразилию). Война втиснула солдат с трех континентов на узкий выжженный полуостров, так что любые привычки и обычаи поневоле распространялись по окопам, точно вирусы. К концу 1885 года английские, русские и французские солдаты дружно пыхтели самокрутками из пайкового табака. Вернувшись с войны, солдаты разнесли по своим странам и этот “вирус” – новую привычку.
Сравнение с инфекцией особенно уместно, поскольку курение сигарет распространилось по этим странам не хуже чумы, а затем перекинулось через Атлантику в Америку. В 1870 году употребление табака на душу населения в США было меньше одной сигареты в год. Всего лишь 30 лет спустя население Штатов выкуривало 3,5 миллиарда сигарет и 6 миллиардов сигар за тот же период[587]. В 1953-м среднее ежегодное употребление табака достигло 35 сотен сигарет на человека. Усредненный взрослый американец выкуривал по 10 сигарет в день, англичанин – по 12, а шотландец – почти по 20[588].
Сигареты не только распространялись, но и мутировали с вирусной скоростью, приспосабливаясь к самым разным социальным ситуациям. В советском ГУЛАГе они стали неофициальной валютой, в кругах английских суфражисток – символом мятежа, в американских пригородах – атрибутом брутального мачизма, у разочарованных юнцов – декларацией межпоколенческого раскола. В бурный век между 1850-м и 1950-м мир предлагал глобальные конфликты, атомизацию общества и утрату ориентиров. Сигарета предлагала решение всех проблем: товарищество, чувство принадлежности к группе и утешение знакомой привычкой. Если рак можно было назвать квинтэссенцией современности, то тем же самым была и его основная предотвратимая причина – табачная зависимость.
Именно такое стремительное, вирусное распространение пристрастия к табаку и делало его вред почти невидимым. Как и обычная зоркость, наша интуитивная зоркость, способность разбираться в статистических взаимоотношениях, лучше всего работает с исключительными объектами. Когда одно редкое событие накладывается на другое редкое событие, связь между ними сразу бросается в глаза. Потт, например, обнаружил зависимость между раком мошонки и чисткой труб только потому, что и чистка труб (профессия), и рак мошонки (заболевание) были достаточно редкими. Их совместное появление было таким же заметным, как лунное затмение, – два необычных события, идеально совпавших друг с другом.
Однако по мере перерастания курения сигарет в национальную зависимость становилось все труднее разглядеть связь привычки с раком. В начале XX столетия сигареты курили 4 из 5, а в некоторых уголках мира и 9 из 10 мужчин (женщины вскоре последовали их примеру)[589]. Когда фактор риска в популяции оказывается слишком распространенным, он парадоксальным образом исчезает из поля зрения, растворяясь в белом шуме фона. Как сформулировал оксфордский эпидемиолог Ричард Пето, “в начале 1940-х задаться вопросом о связи рака с табакокурением было все равно что заинтересоваться связью рака с сидением”[590]. Если курили почти все мужчины, а рак развивался только у некоторых, как можно было вычленить статистическую зависимость между ними?
Даже хирурги, чаще остальных встречавшие рак легких, не усматривали его связи с табакокурением. Когда в 1920-х у сент-луисского хирурга Эвартса Грэма, знаменитого пионера пневмонэктомии (удаление пораженного опухолью легкого), спросили, повышает ли курение табака частоту рака легких, он небрежно бросил: “Не больше, чем ношение капроновых чулок”[591].
Таким образом, табак, словно капроновые чулки на теле онкоэпидемиологии, скрылся из поля зрения профилактической медицины. Несущее непознанные угрозы для здоровья, курение с головокружительной скоростью захватывало Западное полушарие. К тому времени как сигареты снова возникли на медицинском горизонте в качестве, пожалуй, самого смертоносного носителя канцерогенов, было слишком поздно. Эпидемия рака легких уже набрала силу, а мир глубоко погрузился в эпоху, названную историком Алланом Брандтом “сигаретный век”[592].
Капроновые чулки императора
Способна ли эпидемиология сама по себе, следуя строжайшей логике, доказать причинно-следственную связь <…> – вопрос спорный. Но ровно то же можно сказать и о лабораторных экспериментах на животных.
Ранней зимой 1947 года правительственные статистики предупредили британское министерство здравоохранения, что в стране медленно разгорается неожиданная “эпидемия”: за последние 20 лет смертность от рака легких выросла практически в 15 раз[594]. В министерстве решили, что это “вопрос, требующий изучения”[595]. Резолюция хотя и была сформулирована с типичной английской склонностью к преуменьшению, все же вызвала реакцию. В холодном феврале 1947-го министерство предложило Совету по медицинским исследованиям организовать в пригороде Лондона экспертную конференцию для изучения необъяснимого роста заболеваемости раком легких и его причин