способ подтверждения причинно-следственной связи – но, разумеется, такие эксперименты на людях попирали бы фундаментальные нормы медицинской этики.
Невозможность такого совершенного дизайна заставляла рассмотреть полусовершенный подход. Если оставить в стороне рандомизацию, основная проблема исследований Долла и Хилла состояла в ретроспективности оценки риска. Но что, если бы они могли отвести стрелки часов назад и запустить исследование до того, как у участников развился рак? Может ли эпидемиолог наблюдать за развитием онкологического заболевания с самого его зарождения – подобно тому, как эмбриолог наблюдает за яйцом от его оплодотворения до вылупления птенца?
В начале 1940-х схожая идея овладела умом эксцентричного оксфордского генетика Эдмунда Форда. Убежденный последователь теории Дарвина, он тем не менее отчетливо видел ее существенное ограничение: об эволюционном прогрессе можно было судить только косвенно, по ископаемым, окаменевшим остаткам организмов, но не удавалось наглядно демонстрировать его на современных популяциях. Проблема с окаменелостями именно в том, что они окаменели – застыли во времени. Если найдены, допустим, три окаменелости – А, В и С, – представляющие три разные стадии прогрессивной эволюции, может возникнуть мысль, что существо А породило В, а В породило С. Но это доказательство ретроспективное и не прямое. Существование этих трех эволюционных стадий позволяет предположить, но не доказать, что одно ископаемое послужило причиной появления следующего.
Единственный формальный способ доказать, что популяция со временем претерпевает четкие генетические изменения, состоит в том, чтобы отловить, запечатлеть это изменение в реальном мире и в реальном времени – проспективно. Фордом все сильнее овладевала идея провести такой проспективный эксперимент, чтобы понаблюдать за эволюционными шестеренками в действии[606]. Он уговорил группу оксфордских студентов отправиться на окрестные болота ловить мотыльков. Пойманных мотыльков тщательно описывали, помечали специальными биочернилами и отпускали на волю. Год за годом студенты Форда возвращались на болота, снова отлавливали мотыльков и сравнивали эти новые поколения с описаниями прежних – в сущности, вели “перепись” местной популяции мотыльков. Всякий раз они дотошно фиксировали даже мельчайшие вариации размеров, формы и расцветки пойманных бабочек. Отслеживая эти изменения почти 10 лет, Форд увидел эволюцию в действии. Он документировал постепенные изменения цвета чешуек (что указывало на изменения в генах), гигантские флуктуации в пределах популяций и признаки естественного отбора, обусловленного хищниками[607], – словом, целый макрокосм на одном болоте.
Долл и Хилл следили за этим проектом с величайшим интересом. Зимой 1951 года Хиллу пришла в голову мысль сформировать подобные человеческие группы (как это часто бывает с великими научными идеями, она посетила его в ванне)[608]. Предположим, большую группу людей можно пометить воображаемыми биочернилами, а потом десятилетиями отслеживать судьбу помеченных. Такая большая выборка будет содержать естественную смесь курящих и некурящих. Если курение и впрямь предрасполагает к раку (как контрастная по отношению к цвету коры окраска мотыльков предрасполагает к съедению хищником), то курильщики будут заболевать раком легких чаще, чем некурящие. Таким образом, проследив дальнейшую судьбу этой обширной группы – вглядевшись в естественное болото человеческой патологии, – эпидемиолог сможет точно рассчитать риск развития рака легких для курящих относительно некурящих.
Но откуда было взять достаточную по размеру группу? И снова на помощь пришли совпадения. При национализации системы здравоохранения в Британии был создан централизованный реестр всех врачей, куда входило более 60 тысяч имен. Всякий раз, как кто-то из этих врачей умирал, в реестр вносили уведомление, зачастую с подробным описанием причины смерти. То есть, как выразился Ричард Пето, ученик и коллега Долла, получилась “удачная лаборатория” для группового исследования. Долл и Хилл 31 октября 1951 года разослали 59 600 врачей краткую анкету, где респондентов спрашивали, курят ли они, и если да, то сколько. Ответы на эти вопросы отнимали не более пяти минут.
Откликнулось поразительно много людей: 41 024 человека. В Лондоне Долл и Хилл составили список всех ответивших, поделив их на курящих и некурящих. Как только в реестре появлялись сведения о смерти, исследователи делали запрос о ее причинах. Информацию о смерти от рака легких вносили в сводные таблицы курильщиков и некурящих. Доллу с Хиллом теперь оставалось лишь сидеть и наблюдать за развертыванием рака в режиме реального времени.
За 29 месяцев, с октября 1951 года по март 1954-го, из исходного состава “лаборатории” Долла и Хилла выбыло 789 человек, 36 смертей произошли по вине рака легких. Когда исследователи сопоставили, сколько из этих смертей пришлось на группу курильщиков, а сколько на группу некурящих, корреляция буквально выпрыгнула из таблиц: смерть от рака легких постигла исключительно курильщиков[609]. Разница между двумя группами была столь значительна, что для ее оценки даже не понадобилось прибегать к сложным статистических методам. Исследование, спланированное с целью провести строжайший статистический анализ причин рака легких, едва ли потребовало простейшей арифметики для доказательства выдвинутой гипотезы.
“Тать в ночи”
Кстати, [мой рак] – это плоскоклеточный рак, судя по всему, такой же, как у прочих курильщиков.
Вряд ли можно выдвинуть веские аргументы против того, что недуг связан с курением. В конце концов, прежде чем бросить, я курил лет пятьдесят.
Мы верим, что наши товары не вредят здоровью.
Мы всегда тесно сотрудничали и будем сотрудничать с теми, чья задача заключается в охране здоровья населения.
Ричард Долл и Брэдфорд Хилл опубликовали свое проспективное исследование рака легких в 1956 году, когда доля курильщиков среди взрослого населения США достигла рекордных 45 %. Это десятилетие стало эпохальным как для онкоэпидемиологии, так и для табачной индустрии. Войны всегда стимулируют две отрасли промышленности – оружейную и табачную; в XX веке целых две мировые войны подстегнули и без того развитое производство табачных изделий. К середине 1940-х продажи сигарет измерялись космическими величинами и продолжали расти все 1950-е[611]. События 1864 года повторились, но только в неимоверных масштабах: возвращаясь к гражданской жизни, солдаты с тяжелой табачной зависимостью привлекали еще больше общественного внимания к этой привычке.
Чтобы поддерживать стремительный рост потребления табачной продукции в послевоенные годы, производители сигарет вкладывали десятки, а затем и сотни миллионов долларов в рекламу[612]. В прошлом реклама преобразила табачную промышленность, а теперь табачная промышленность преобразила рекламу. Самым поразительным нововведением эпохи стало жесткое таргетирование рекламы – отдельное обращение к каждой из категорий потребителей, словно бы производители добивались исключительной специфичности. В прошлом сигареты рекламировали для всех курильщиков сразу. Однако в начале 1950-х рекламные продукты и бренды сигарет начали разрабатывать под определенные целевые аудитории: белых воротничков, рабочих, домохозяек, женщин в целом, иммигрантов, афроамериканцев и – в качестве превентивного удара – медработников. “Доктора предпочитают «Кэмел»”, – напоминала пациентам реклама [613], тем самым заверяя их в безопасности курения. Медицинские журналы тоже не гнушались регулярно печатать рекламу табачной продукции. В начале 1950-х на ежегодных конференциях Американской медицинской ассоциации врачи выстраивались в очереди к киоскам с бесплатными сигаретами[614]. В 1955 году, когда компания Philip Morris представила “Ковбоя Мальборо”, самый популярный по сей день образ курильщика, продажи “Мальборо” за восемь месяцев взлетели на невероятные 5000 %[615]. Эти сигареты сулили почти эротическое переживание от слияния табака с кристаллизованной маскулинностью в одной упаковке: “Истинно мужской вкус настоящего табака раскрывается полностью. Гладкие контуры фильтра едва ощущаются во рту. Работает отлично, но не мешает”[616].
К началу 1960-х ежегодные валовые продажи сигарет в США приблизились к небывалым в истории 5 миллиардам долларов[617]. В среднем американцы выкуривали почти по 4 тысячи сигарет в год, или по н в день – по сигарете на каждый час бодрствования[618].
В середине 1950-х выявление Доллом и Хиллом достоверной связи между курением и раком никак не всколыхнуло систему здравоохранения США. Поначалу в лучшем случае единичные организации увязали эти исследования с антираковой программой (хотя вскоре все изменилось). Зато табачная промышленность была далека от благодушия. Тревожась, что все крепнущая ассоциация между смолами, табаком и раком рано или поздно начнет отпугивать потребителей, производители сигарет принялись активно рекламировать выгоды сигаретных фильтров как гарантии безопасности. (Культовый образ ковбоя Мальборо с его подчеркнуто маскулинным набором лассо и татуировок призван был доказывать общественности, что в курении сигарет с фильтром нет ни капли женственности или слюнтяйства.)