Зависимость от времени: чем дольше человек курит, тем выше риск заболеть.
“Биологический градиент": чем больше табака человек выкуривает, тем выше риск заболеть.
Правдоподобие: механика связи между вдыхаемым канцерогеном и злокачественными изменениями легких вполне правдоподобна.
Последовательность выводов и экспериментальные доказательства: данные эпидемиологических наблюдений и лабораторных исследований – как эксперимента Грэма с нанесением смолы на мышей – не противоречат друг другу.
Сходное поведение в аналогичных ситуациях', курение связали с раком легких, но также с раком губ, гортани, языка и пищевода.
Хилл выдвинул радикальное предложение. Он полагал, что эпидемиологи смогут устанавливать причинно-следственные связи, опираясь на этот список из девяти критериев[626]. Ни один критерий в отдельности не доказывал причинности, но мог в сочетании с остальными подкреплять (или оспаривать) предположение о таком типе связи. Научному пуританину это сильно напоминало рококо: попробуйте представить математика или физика, выбирающего из “меню” с девятью “блюдами” критерии для выведения причинно-следственной связи… Однако список Хилла помог придать эпидемиологическим исследованиям практическую ясность. С бесконечных споров о метафизической трактовке термина “причина” Хилл сместил акценты на его функционал, практическое применение. Причина – это то, что служит причиной, заявил он. Установить ее зачастую можно не на основании одно-го-единственного определяющего эксперимента, а как в уголовном деле – по критической массе мелких улик.
В самый разгар этой напряженной исторической реорганизации эпидемиологии, зимой 1956–1957 годов, Эвартс Грэм внезапно заболел – как поначалу казалось, банальным гриппом. Хирург в полном расцвете сил, находившийся на вершине карьеры, уже успел оставить внушительное наследие: он совершил революцию в хирургии рака легких, объединив разные оперативные методики, разработанные в туберкулезных палатах XIX века; он исследовал механизмы появления раковых клеток под действием табака в роли экспериментального канцерогена; и наконец, совместно с Уиндером он установил эпидемиологическую связь между курением и раком легких.
Эвартса Грэма погубило не что иное, как первоначальное неприятие той самой теории, которую он в конце концов доказал. “Грипп” упорно не желал проходить, и в январе 1957 года Грэм прошел обследование в больнице Барнса. Рентген высветил причину его недомогания: крупную опухолевую массу в районе верхних бронхиол и россыпь из сотен метастазов в обоих легких. Не разглашая имени пациента, Грэм показал снимки коллеге-хирургу. Внимательно изучив их, коллега счел опухоль неоперабельной, а случай – безнадежным. “Опухоль моя”, – тихо сообщил ему Грэм.
Грэм, состояние которого с каждой неделей значительно ухудшалось, 14 февраля написал своему другу и коллеге, хирургу Элтону Окснеру: “Ты, вероятно, слышал, что недавно я сам стал пациентом больницы Барнса из-за билатеральной бронхогенной карциномы, подкравшейся ко мне, точно тать в ночи. <…> Ты же знаешь, я бросил курить больше пяти лет назад, но вся беда в том, что курил я лет пятьдесят”[627].
Через две недели Грэм во время бритья почувствовал головокружение, тошноту и помутнение сознания. Его снова отвезли в больницу Барнса, в палату, расположенную на несколько этажей выше его любимых операционных. Ему проводили химиотерапию азотистым ипритом, но без особого успеха. “Тать” разбойничал все пуще и пуще: еще сильнее разросся в легких и уже хозяйничал в лимфоузлах, надпочечниках, печени и мозге. Грэм впал в кому и скончался у себя в палате 26 февраля 1957 года в возрасте 74 лет. Свое тело он завещал кафедре анатомии в качестве материала для учебного вскрытия.
Зимой 1954-го, за три года до своей смерти, Эвартс Грэм написал поразительно пророческое эссе для книги “Курение и рак”[628]. В конце эссе он задавался вопросом, как в будущем препятствовать распространению табачной зависимости. Медицина, считал он, для этого недостаточно сильна. Академические исследователи могут предъявлять данные о рисках и бесконечно спорить о доказательствах и причинности, но решить проблему способна лишь политическая воля. Грэм писал:
Упрямство [политиков] заставляет прийти к выводу, что их ослепляет собственная зависимость. У них есть глаза, чтобы видеть, но они не видят – из-за своей неспособности или нежелания отказаться от курения. Все это вызывает вопрос: <…> неужели радио и телевидению по-прежнему будет позволено демонстрировать рекламные материалы табачной промышленности? Не пора ли официальному стражу общественного здоровья, Службе общественного здравоохранения США, выступить по крайней мере с официальным предостережением?”
“Официальное предостережение”
Наша доверчивость должна быть безграничной, чтобы предположить, что фатальный рак легких мог развиться <…> в результате заявленного Купером курения сигарет “Кэмел” вследствие его отклика на рекламу, размещенную в разных формах ответчиком.
Безусловно, живя в Америке во второй половине двадцатого века, нужно быть глухим, слепым или умственно отсталым, чтобы не знать о заявляемых рисках табакокурения, подлинных или мнимых. Однако личный выбор курить <…> примерно того же рода, как у водителя, который, напившись пива, врезается в телеграфный столб.
Летом 1963 года, через семь лет после смерти Грэма, в городок Ист-Оранж в штате Нью-Джерси трое ученых приехали посетить лабораторию патолога Оскара Ауэрбаха. Внимательный и немногословный Ауэрбах, всемирно известный специалист по легочным заболеваниям, недавно завершил монументальное исследование по сравнению легких курящих и некурящих. Исследование базировалось на результатах 1522 вскрытий.
Статья Ауэрбаха с описанием найденных повреждений стала вехой в истории постижения механизмов канцерогенеза[631]. Вместо того чтобы работать с раком в полном его развитии, Ауэрбах начал с выяснения механизма его зарождения, с изучения предшествующих ему повреждений, называемых предраковым состоянием. Патолог обнаружил, что еще задолго до видимого разрастания опухоли и появления симптомов в легких курильщика можно обнаружить слои ткани с разной степенью предраковых изменений – аналоги доисторических сланцевых пластов в канцерогенезе. Изменения начинались с бронхов. От длительной циркуляции дыма по дыхательным путям верхние, прилегающие к просвету клеточные слои, испытывающие на себе действие смол в максимальных концентрациях, начинали утолщаться. В этих утолщенных слоях Ауэрбах обнаружил и следующую стадию озлокачествления: разбросанные по ткани скопления атипичных клеток с неровными или темными ядрами. У меньшего числа пациентов в таких атипичных клетках проявлялись уже характерные раковые изменения – раздувшиеся аномальные ядра, часто застигнутые во время бешеного деления. На последней стадии такие клеточные кластеры прорывались сквозь базальную мембрану[632] и превращались в откровенно инвазивную карциному. Рак, заключил Ауэрбах, зарождается неспешно – образно говоря, не бежит, а скорее крадется.
Три утренних посетителя Ауэрбаха как раз и намеревались как можно полнее постичь эту медленную поступь канцерогенеза[633]. Уильям Кокран был взыскательным статистиком из Гарварда, Питер Хэмилл – врачом-пульмонологом из минздрава, а Эммануэль Фарбер[634] – патологом. Их визит в лабораторию Ауэрбаха ознаменовал начало долгой научной одиссеи. Кокран, Хэмилл и Фарбер входили в состав консультационной группы из 10 человек, созданной по распоряжению главного хирурга США (Хэмилл исполнял обязанности медкоординатора группы). Перед ними стояла задача пересмотреть все доказательства связи рака легких с курением, чтобы главный хирург мог составить официальный доклад – то самое давно откладываемое “официальное предостережение”, о котором ратовал Грэм.
В 1961 году Американское онкологическое общество, Американская кардиологическая ассоциация и Национальная туберкулезная ассоциация направили президенту Кеннеди совместное письмо с просьбой назначить государственную комиссию для исследования влияния курения на здоровье[635]. Составители письма рекомендовали комиссии найти “такое решение этой медицинской проблемы, которое как можно меньше затрагивало бы свободу предпринимательства или благополучие отдельных граждан”. Каким-то непостижимым образом решение должно было быть одновременно агрессивным и примирительным: четко и ясно осведомлять широкую общественность о связи курения с заболеваниями легких, сердца и некоторыми видами рака, но в то же время не сильно посягать на свободу табачной промышленности. Заподозрив, что задача нерешаема, Кеннеди, и без того не сильно популярный на табачном Юге, быстренько перепоручил ее главному хирургу Лютеру Терри.
Тихий, склонный занимать примирительную позицию и редко вступающий в бой Лютер Терри был родом из Алабамы и в детстве сам работал сборщиком табачных листьев. С ранних лет мечтавший изучать медицину, он окончил Тулейнский университет в 1935-м, после чего проходил интернатуру в Сент-Луисе, где тогда работал знаменитый Эвартс Грэм. Завершив обучение, Терри устроился в Службу общественного здравоохранения, а затем, в 1953 году, – в НИЗ. Его лаборатория в клиническом центре соседствовала с больничными корпусами, где Зуброд, Фрай и Фрайрайх воевали с лейкемией. Можно сказать, детство Терри проходило на периферии табачной промышленности, а академическая жизнь – на периферии онкологии.