<…> парни и девки, заправляющие этим шоу, не смогли заставить работать вверенную им систему, – заявлял Крамер своей аудитории в Нью-Йорке. – Двойные слепые[768] исследования разработаны не для смертельных болезней. <…> Страдающие СПИДом, которым нечего уже терять, более чем готовы стать подопытными свинками”[769],[770].
Даже Крамер понимал, что это чересчур смелое утверждение. Призрак Холстеда, в конце концов, еще не успел упокоиться в могиле. Однако чем больше участники ACT UP маршировали по улицам Нью-Йорка и Вашингтона, кипя гневом и сжигая портреты чиновников FDA, тем сильнее отзывались их доводы в средствах массовой информации и в воображении общественности. Их аргументы естественным образом перенеслись и на другие столь же политизированные заболевания. Если больные СПИДом требовали прямого доступа к лекарствам и методикам, отчего бы людям с другими смертельными болезнями не требовать того же? Если пациенты со СПИДом хотят лекарства в тела, то с какой такой стати тела с раком останутся без лекарств?
В северокаролинском городе Дарем, славном Дюкским университетом и практически не затронутом эпидемией СПИДа в 1987-м, шум и ярость этих демонстраций казались не более чем отзвуками дальней грозы. С головой ушедший в испытания высокодозной химиотерапии Уильям Питерс и помыслить не мог, что грозовой фронт уже поворачивает на юг и скоро постучит к нему в двери.
Испытания высокодозной схемы STAMP для лечения рака молочной железы день ото дня набирали силу. К зиме 1984 года уже 32 женщины завешили фазу I, призванную оценить безопасность терапии: можно ли применять STAMP без угрозы для жизни пациенток[771]. Результаты обнадеживали: хотя схема и была откровенно токсична, избранные пациенты могли ее пережить. Дизайн I фазы клинических исследований и не предполагает оценки эффективности, однако на V Ежегодном симпозиуме по раку молочной железы, проведенном в Сан-Антонио в декабре того же года, не ощущалось недостатка в оптимизме даже по поводу эффективности. “Онкологическое сообщество пришло в такой восторг, что многие были уже окончательно убеждены”, – вспоминает статистик Дональд Берри[772]. Питерс на конференции был, как всегда, обаятелен: энергичен, несколько ребячлив, осмотрителен, но неизменно оптимистичен. Эту встречу он называл “маленькой победой”.
После Сан-Антонио ранние фазы испытаний потекли бодрее. Окрыленный положительным результатом, Питерс добился проверки режима STAMP не только для лечения метастатического рака молочной железы, но и в качестве адъювантной терапии при местно распространенных опухолях высокого риска (когда раком поражено больше 10 лимфоузлов). Вслед за Питерсом несколько других групп в разных концах страны с жаром ухватились за высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга. Через два года, когда фазы I и II этих испытаний завершились успехом, Питерс обратился в Группу Б по исследованию рака и лейкозов (общенациональное профессиональное объединение для обмена информацией, поддержки и контроля клинических испытаний) с просьбой спонсировать многоцентровые слепые рандомизированные исследования III фазы.
Одним зимним вечером Питерс прилетел в Бостон представить на одобрение Группы Б подробное описание протокола STAMP[773]. Как и ожидалось, разгорелись жаркие споры. Одни клиницисты заявляли, что STAMP по сути ничем не отличается от доведенной до крайности цитотоксической химиотерапии – старое затхлое вино нового разлива. Другие отвечали, что химиотерапевтическую борьбу с раком просто необходимо вести на пределе. Час за часом стороны яростно отстаивали свою точку зрения, но в конце концов все же решили спонсировать исследование. Питерс покидал Массачусетскую больницу общего профиля опустошенный, но с чувством облегчения. Когда тяжелая дверь конференц-зала громко захлопнулась за его спиной, Питерсу показалось, будто он только что выбрался из отвратительной кабацкой драки.
Карта и парашют
Эдип: Как истребить? И в чем зараза эта? КреонТ: Изгнаньем или кровью кровь смывая.
Проводя строгие рандомизированные испытания, Уильям Питерс старался убедить самого себя, что высочайшие дозы химиотерапии и впрямь работают. Другие в убеждениях не нуждались. Многие онкологи уже давно считали этот режим столь явно эффективным, что не видели необходимости в его дальнейшем тестировании. Ведь если зашкаливающими дозами ядов выжечь все закоулки костного мозга, то как раку удастся устоять?
В конце 1980-х уже множество больниц и небольших частных клиник в разных уголках Америки, Великобритании и Франции предлагали пациентам с раком груди пересадку костного мозга. В листах ожидания томились сотни женщин. Одним из самых выдающихся и успешных адептов высокодозной терапии с ауто-ТКМ был Вернер Безвода, онколог из Университета Витватерсранд (Йоханнесбург, ЮАР). Каждый месяц он набирал в свои испытания десятки женщин. Пересадка костного мозга стала большим бизнесом: большая медицина, большие деньги, большая инфраструктура, большой риск. В крупных академических центрах вроде бостонской больницы Бет-Изрейел под отделения трансплантологии отводили целые этажи, где принимали десятки пациентов еженедельно. Изобретение ловких фраз, умаляющих риски в глазах пациентов, превратилось в камерное направление искусства. Частные клиники предлагали женщинам эту операцию как минитрансплантацию или облегченную трансплантацию, а то и вовсе трансплантацию на ходу. Трансплантологи, по словам одного онколога, “обрели статус больничных богов”[775].
Этот безумный беспорядок лишь усугубился, когда пациентки начали подавать в страховые компании заявки на оплату выполненной им медицинской процедуры стоимостью 50-400 тысяч долларов. Летом 1991 года у учительницы Нелин Фокс из калифорнийской Темекулы диагностировали позднюю стадию рака молочной железы. У 38-летней женщины было трое детей. Когда традиционный терапевтический арсенал истощился, а у Нелин случился очередной рецидив, врачи предложили в качестве средства последней надежды аутотрансплантацию костного мозга. Фокс ухватилась за эту возможность и обратилась в свою страховую компанию “Сеть здоровья” с просьбой оплатить трансплантацию[776]. Компания отказалась, заявив, что операция эта “исследуемая”, а потому не входит в перечень клинически одобренных протоколов, покрываемых страховкой “Организации поддержания здоровья”.
Заболей Нелин Фокс в каком-нибудь другом десятилетии и какой-нибудь другой болезнью, ее история не привлекла бы внимания общественности. Однако эпидемия СПИДа изменила что-то фундаментальное в отношениях пациентов с медициной. До конца 1980-х экспериментальные лекарства и процедуры были недоступны для широкого применения. Борцы за права больных СПИДом оспорили такое положение дел. Экспериментальное средство, настаивали они, не какой-то оранжерейный цветок, который надлежит взращивать исключительно в теплицах академической медицины, а скорее общественный ресурс, ждущий в приемной науки, пока врачи закончат клинические исследования, которые все равно докажут эффективность этого средства.
Словом, страдальцы не желали больше страдать. Они хотели не испытаний, а лечения. Митингуя на улицах Нью-Йорка и Вашингтона, ACT UP выставляла FDA замшелым бюрократическим старцем – методичным, но безумно медлительным, только и мечтающим оттянуть доступ к критически важным лекарствам. Соответственно, отказ “Сети здоровья” оплатить трансплантацию костного мозга Нелин Фокс породил в обществе бурную реакцию. Отчаявшаяся и обозленная Нелин решила собрать деньги частным порядком и разослала по всей стране тысячи писем. В середине апреля 1992 года массированная кампания по сбору средств на операцию шла полным ходом. Темекула, тихое пристанище гольф-клубов и антикварных магазинчиков, сплотилась вокруг единой цели. Деньги поступали от софтбольных матчей, продажи пирожков и лимонада, из автомоек, местного ресторанчика и йогуртовой лавки, жертвовавшей часть выручки. Внушительная группа поддержки Нелин 19 июня устроила митинг у штаб-квартиры “Сети здоровья”, выкрикивая: “Трансплантацию! Трансплантацию!” и фамилию Фокс[777]. Еще через несколько дней юрист Марк Хиплер, брат Нелин, подал на страховую компанию в суд, чтобы заставить ее оплатить сестре трансплантацию. “Вы рекламировали ей эту страховку, когда она была здорова, – писал он. – Так будьте любезны исполнить обязательства теперь, когда она больна” [778].
В конце лета, после того как “Сеть здоровья” отвергла очередной запрос на покрытие трансплантационных расходов, в очередной раз сославшись на недостаток клинических данных, Нелин Фокс решила действовать на свой страх и риск. К тому времени она собрала 220 тысяч долларов – ей помогли почти 2500 друзей, соседей, родственников, коллег и совершенно чужих людей – вполне достаточно для операции.
В августе 1992-го Нелин перенесла все тяготы высокодозной химиотерапии и ауто-ТКМ в надежде перезаключить договор на собственную жизнь.
В сверкающих новизной отделениях Норрисовского центра в Лос-Анджелесе, где проходила трансплантацию Нелин Фокс, гремела история успеха Вернера Безводы с его высокодозной химиотерапией. Казалось, в руках Безводы все детали этого протокола работают идеально, точно по волшебному заклинанию. Коренастый, напористый одиночка, способный, подобно волшебнику из страны Оз, внушать и симпатию, и недоверие, Безвода подавал себя как чародея аутотрансплантации. Он властвовал постоянно растущей клинической империей Витватерсранда, куда пациентки слетались со всех концов Европы, Азии и Африки. А вместе с портфолио росла и его репутация. В середине 1990-х он постоянно летал из Южной Африки на всевозможные конференции и симпозиумы, делясь опытом высокодозной химиотерапии. “Барьер, ограничивающий дозы лекарств, преодолен”, – дерзко заявил он в 1992-м, мгновенно вознеся себя и свою клинику на медицинский ОЛИМП