Поражение костной ткани могут вызывать различные лекарственные препараты. Наиболее часто нарушение фосфорно-кальциевого обмена с развитием остеопороза вызывают глюкокортикоиды. На втором месте по частоте стоят остеопатии на фоне применения противосудорожных препаратов (фенобарбитала). Возможно развитие нарушений фосфорно-кальциевого обмена при применении тиреоидных гормонов, гепарина (при терапии более 3 мес.), длительном использовании антацидов, циклоспорина, тетрациклина, гонадотропина, производных фенотиазина.
Профилактика и лечение рахита
Наиболее часто применяются препараты витамина D в педиатрической практике для профилактики и лечения рахита у детей. Существующие до настоящего времени масляные формы витамина Ds не всегда хорошо всасываются. Причинами нарушения всасывания масляного раствора витамина D являются:
• синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке (целиакия; гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия и др.);
• панкреатиты;
• кистофиброз поджелудочной железы (муковисцидоз);
• дизэмбриогенез энтероцитов;
• хронические энтероколиты;
• болезнь Крона.
В последние годы появилась водная форма витамина D3. Преимуществами водного раствора витамина D3 являются:
• лучшее всасывание из ЖКТ (водный раствор всасывается в 5 раз быстрее, а концентрация в печени в 7 раз выше);
• более продолжительный эффект при применении водного раствора (сохраняется до 3 месяцев, а масляного – до 1–1,5 месяца);
• большая активность;
• быстрое наступление клинического эффекта (через 5–7 дней после назначения D3 и 10–14 дней при приеме D2);
• высокая эффективность при рахите и рахитоподобных заболеваниях, патологии желудочно-кишечного тракта;
• удобство и безопасность лекарственной формы.
Препарат апробирован в НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ при рахите и рахитоподобных заболеваниях. Водорастворимая форма витамина D3 является удобной и безопасной у больных рахитом и наследственным витамино-резистентным рахитом. Показана высокая терапевтическая эффективность водорастворимой формы витамина D3 у всех больных с острой и подострой формами рахита в суточной дозе около 5000 МЕ. Препарат также оказался эффективным при лечении детей с витамин-D-резистентным рахитом в суточной дозе 30 000 МЕ. Через 30–45 дней после достижения терапевтического эффекта при рахите необходимо перейти на поддерживающую дозу – профилактическую, 500 ME (1 капля водорастворимого витамина D3), которую ребенок должен получать ежедневно в течение двух лет и в зимнее время на третьем году жизни. Полезно начинать лечение рахита с 2000 МЕ в течение 3–5 дней, затем при хорошей переносимости дозу повышают до индивидуальной лечебной (чаще всего 3000 МЕ) под контролем кальция крови и мочи. Дозу 5000 МЕ назначают только при выраженных костных изменениях. Противорецидивное лечение проводят детям из группы риска витамином D3 в дозе 2000–5000 МЕ в течение 3–4 недель. Этот курс проводят через 3 месяца после окончания первого курса (летом не проводят), лучше использовать водорастворимый витамин D3. Препарат хорошо переносится, побочных эффектов и нежелательных явлений при его применении не выявлено.
В последние годы спиртовой раствор витамина D2 практически не выпускается ввиду высокой дозы (в 1 капле – около 4000 ME) и возможности передозировки из-за испарения спирта и увеличения концентрации раствора.
Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится витамином D, минимальная профилактическая доза составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400–500 МЕ в сутки. Эта доза назначается с 3—4-недельного возраста в осенне-зимне-весенний периоды с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. Следует помнить, что и в летний период при недостаточной инсоляции (пасмурное, дождливое лето), особенно в северных регионах России, целесообразно назначать профилактическую дозу витамина D. Специфическая профилактика рахита доношенным детям проводится в осенне-зимне-весенний периоды года на первом и втором году жизни.
Детям из группы риска по рахиту рекомендуется ежедневное назначение витамина D в дозе 1000 МЕ в течение осенне-зимне-весеннего периодов в первые два года жизни.
Группу риска по рахиту составляют дети:
• недоношенные, маловесные;
• родившиеся с признаками морфо-функциональной незрелости;
• с синдромом мальабсорбции (целиакия, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия и др.);
• с судорожным синдромом, получающие антиконвульсанты;
• со сниженной двигательной активностью (парезы и параличи, длительная иммобилизация);
• с хронической патологией печени, желчевыводящих путей;
• часто болеющие острыми респираторными заболеваниями;
• получающие неадаптированные молочные смеси;
• с отягощенной наследственностью по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена;
• из двоен или от повторных родов с малыми промежутками между ними.
Специфическая профилактика рахита недоношенным детям с недоношенностью 1-й степени проводится с 10-14-го дня жизни по 400–500—1000 МЕ в сутки ежедневно в течение первых двух лет, исключая летние месяцы. При недоношенности 2-3-й степени витамин D назначается с 10-20-го дня (после установления энтерального питания) в дозе 1000–2000 МЕ ежедневно в течение первого года жизни, а на втором году – в дозе 500—1000 МЕ, исключая летние месяцы.
Специфическую профилактику рахита лучше всего проводить водным раствором витамина D3, особенно у недоношенных детей, с учетом незрелости у них ферментативной активности кишечника.
Противопоказанием к назначению профилактической дозы витамина D может быть: идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса – Бурне), гипофосфатазия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.
Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина D. Специфическая профилактика рахита им проводится, начиная с 3–4 месяцев жизни.
Витамин D и остеопороз
Остеопороз – системное заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности кости, что приводит к увеличению риска переломов. Прочность кости зависит от ряда ее параметров, таких как минеральная плотность (МПК), измеряемая в г/см2 или г/см3, и качество кости (микроархитектоника, накопление повреждений, минерализация). Медико-социальная значимость остеопороза определяется его осложнениями или исходами – переломами костей скелета вследствие минимальной травмы. Статистические данные свидетельствуют не только о росте заболеваемости, но и о неуклонном росте числа остеопоротических переломов. Так, у 30–40 % женщин через 10–15 лет после наступления менопаузы развивается остеопороз, у лиц старше 75 лет остеопороз определяется более чем в 70 % случаев.
Рассматривая проблему остеопороза, необходимо обратить внимание практикующих врачей на следующие факты: каждая вторая женщина и каждый восьмой мужчина будут иметь остеопороз в последующей жизни; у каждой второй женщины старше 50 лет выявляется остеопенический синдром, о котором пациентка не знает; только 35 % пациентов с остеопеническим синдромом соблюдают рекомендации врача по приему препаратов кальция; каждые 3 минуты в мире случается перелом, связанный с остеопорозом; остеопороз относится к заболеваниям, при которых профилактические и лечебные мероприятия четко определены, и их выполнение может приводить к снижению риска переломов, т. е. осложнений.
Профилактика остеопороза и переломов предусматривает проведение следующих мероприятий: адекватное потребление кальция, других макро– и микроэлементов, а также белков с продуктами питания; при низком потреблении кальция – назначение лекарственных препаратов, содержащих кальций и/или витамин D; соответствующая возрасту, состоянию человека повседневная физическая активность; отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление кофе, алкоголем); обязательное динамическое наблюдение за состоянием костной массы.
Кальций является основной структурной единицей костей скелета (99 % всего кальция организма содержится в костной ткани). Однако следует учитывать, что прочность кости определяется не только содержанием в ней кальция, и изменения в поступлении кальция в организм не всегда сопровождаются нарушениями в развитии костной ткани. Кость относится к соединительной ткани, состоящей из коллагена I типа и ряда других неколлагеновых белков. В процессе костного ремоделирования остеобласты синтезируют белковый матрикс, который в дальнейшем подвергается минерализации. Таким образом, если в организм поступает недостаточное количество кальция, скорее всего за этим последуют нарушения в фазе минерализации, что может привести к развитию остеомаляции. При дефиците кальция возможно снижение костной массы за счет формирования вторичного гиперпаратиреоидизма, который вызывает повышенную костную резорбцию. Однако маловероятно, что дополнительное применение кальция приведет к значительному увеличению костной массы, если причина костных потерь не устранена. Таким образом, если синтез матриксных белков нарушен вследствие гормональных сдвигов (применение глюкокортикоидных гормонов, снижение продукции эстрогенов у женщин и дефицит андрогенов у мужчин) или других причин, не связанных непосредственно с потребностями организма в кальции, увеличение поступления кальция не скажется на синтезе матриксных белков. Это позволяет сделать следующий вывод: в каждом конкретном случае должна быть выделена основная причина и по возможности раскрыт механизм развития остеопенического синдрома. Только в этих условиях можно обсуждать роль препаратов кальция и витамина D в профилактике и лечении остеопороза. Поступление кальция должно быть адекватно физиологическим потребностям. Роль кальция и витамина D в костном обмене огромна. Они действуют синергично на костную ткань.