По счастью, в здоровом сердце этот замещающий ритм не проявляется: в норме сигнал, поступающий от синусового узла или АВ-узла, налагается на собственные частоты пучка, и он предпочитает следовать «указаниям сверху». Можно сказать, что пучок Гиса служит чем-то вроде испорченного телефона с тем отличием, что передаваемая информация практически не искажается. Так или иначе, его называют водителем ритма третьего порядка (то есть третьей производящей структурой в проводящей системе сердца). Синусовый узел тут вроде шефа, АВ-узел и пучок Гиса – ведущие специалисты. Они диктуют указания и передают дальше, а остальные выполняют поручения начальства.
Ну, а теперь начинается нечто непристойно двусмысленное: в игру вступают две возбуждающие ножки. От пучка Гиса, находящегося в сердечной перегородке, электроимпульсы идут по ножкам Ашоффа – Тавары, правой или левой, к волокнистому сплетению – волокнам Пуркинье[59], а от них – к мускулатуре желудочков, которая (реагируя на импульс) в ответ сокращается. Хотя это очень разветвленная сеть, она не достигает каждой мышечной клетки, так что между отдельными клетками существуют особые электрические связки, или электрические синапсы, усиливающие и передающие (слабые) крошечные импульсы тока дальше и тем самым обеспечивающие надежное поступление импульсов к каждому участку сердечной мускулатуры.
В здоровом сердце синусовый узел задает темп всем прочим составным частям проводящей системы, как бригадир на стройке задает темп рабочим. Однако встает вопрос: почему возбуждение не передается от предсердий сразу в мускулатуру желудочков? Ведь если внимательно присмотреться к строению сердца, обнаружится, что они непосредственно связаны между собой. Причина в так называемом сердечном скелете – перегородке из соединительных тканей между мышцами предсердий и желудочков. Она-то и препятствует передаче импульсов, причем не без умысла: сначала должны сократиться предсердия и только после некоторой задержки – желудочки[60]. Ну очень хитроумная система, правда?
При этом важно следить не только за тем, чтобы электрический импульс не перекидывался напрямую от мышц предсердия к мышцам желудочка, но и за тем, чтобы возбуждение внутри желудочка происходило упорядоченно. Если бы импульс кружил по желудочку от одной стенки к другой и снова отскакивал назад, стабильная работа сердца, а значит, и надежное снабжение организма кровью были бы немыслимы.
Так можно представить систему клеток, производящих и передающих возбуждение
Слава богу, в здоровом сердце действует один несложный механизм, не допускающий подобной МПА[61]. После того как мышечные клетки возбудились, им нужен короткий промежуток времени, прежде чем они смогут среагировать на новый сигнал (сходство с мужчинами непосредственно после секса случайно…). На какую-то долю секунды клетки становятся полностью невосприимчивыми к любым электрическим импульсам. Если в этот минимальный интервал времени клетку настигнет возбуждение, оно пассивно затухнет, не причинив вреда.
Так что у сердца есть собственный кардиостимулятор – возбуждающе-проводящая система. Поистине тонкий механизм. Но эта замечательная машина тоже может сломаться и потребовать ремонта. Тут на помощь приходит «устройство для считывания ошибок» – как компьютерная диагностика для современного автомобиля. Инструмент, который подскажет специалистам, в норме ли проводящая система сердца или же с ней что-то неладно.
От колокольни и до кладбища недалеко
Вне всяких сомнений, ЭКГ[62] – самый важный метод диагностики в кардиологии и экстренной медицине. Тут некоторые мужчины могут заметить: «Я это знаю еще со времен медкомиссии в бундесвере!»[63] Но их я, увы, разочарую. Потому что для обследования, о котором далее пойдет речь, я бы попросил трусы не снимать. ЭКГ расшифровывается как «электрокардиограмма», или «запись сердечных токов». То есть она дает возможность представить электрическую деятельность сердца в виде линейного графика. Перед каждым этапом работы сердца мышечные клетки возбуждаются, и это можно зарегистрировать.
Если рассматривать мускулатуру сердца как двигатель, то импульс возбуждения подобен искре зажигания. Чтобы его записать, к грудной клетке прикрепляют электроды, регистрирующие электрическую активность волокон сердечной мышцы, а точнее – колебания напряжения. Полученные значения затем визуализируются в форме линии на экране или распечатке.
Электрокардиографию можно проводить по-разному. Самый известный способ – ЭКГ покоя. Через эту процедуру рано или поздно проходит каждый во время визита к лечащему врачу, длится она не дольше одной-двух минут. А в экстренной медицине это и вовсе незаменимый метод. Но его недостаток в том, что на экране можно увидеть и оценить только то, что происходит в груди в данный момент.
Если пациент жалуется на экстрасистолию при нагрузках, а в состоянии покоя никаких жалоб у него нет и перебоев с сердцем не наблюдается, ЭКГ покоя не годится. В таком случае лучше сделать ЭКГ с нагрузкой. Пациенту, находящемуся в сидячем или полусидячем положении, дают физическую нагрузку минут на пятнадцать; как правило, он должен крутить педали специального тренажера наподобие велосипеда. При этом нагрузку постепенно повышают. Тест прекращают, когда пациент оказывается больше не в состоянии двигать ногами либо когда возникает опасность для здоровья. Необходимо иметь в виду, что запись будет тем убедительнее, чем ближе пациент подойдет к границе своей максимальной нагрузки. Однако обследование в любом случае прекращают при частоте пульса, равной 220 ударам в минуту минус возраст (то есть для 70-летнего человека – при 150 ударах в минуту).
Пока пациент налегает на педали, ему периодически измеряют давление и частоту пульса. Но главное – это возможность снять ЭКГ при возрастающей нагрузке, благодаря чему удается проследить, меняются ли показания и если да, то как, и не проявляются ли у пациента нарушения сердечного ритма, боли в груди, головокружение или одышка. Да и потом, когда он отдыхает, продолжают измерять давление и пульс: только так можно получить представление о тренированности пациента. Чем быстрее после нагрузки восстанавливаются частота сердечных сокращений и кровяное давление, тем в лучшей он форме.
Еще одна возможность, более затратная, – длительная ЭКГ, когда пациент должен от одного до трех дней носить на себе прибор, постоянно фиксирующий работу сердца[64]. Так можно установить, насколько стабилен нормальный сердечный ритм и нет ли опасных изменений при повседневных физических нагрузках. Например, во время секса. Или при просмотре серии послематчевых пенальти. Или когда пациент наслаждается звуками скрипки на концерте симфонического оркестра под управлением дирижера Андре Рьё.
Для этих целей и записывают длительную ЭКГ или же отправляют пациента домой с кардиомонитором. Он очень похож на прибор для записи длительной ЭКГ – с электродами на груди и всем прочим, но монитор фиксирует сердечную деятельность, лишь когда пациент нажимает кнопку. До этого ничего не записывается.
Возможность делать выводы о проблемах с сердцем на основании ЭКГ базируется на том, что патологические изменения отражаются на работе нашего сердца и их воздействие можно измерить. Если проводящая система, а вместе с ней и сердечная деятельность нарушены, допустим, вследствие инфаркта, это можно заметить по характерным отличиям линий ЭКГ. По сравнению с электрокардиограммой здорового сердца зубцы появляются не там, где надо, или вообще отсутствуют, расстояние между ними меняется. А в худшем случае, при остановке сердца, прибор показывает одну непрерывную линию.
Важно
Электрокардиографию можно проводить по-разному. Самый известный способ – ЭКГ покоя. Если же в состоянии покоя никаких жалоб у пациента нет, а проблемы возникают только во время физической активности, лучше сделать ЭКГ с нагрузкой. Существует и длительная ЭКГ, когда больной должен от одного до трех дней носить на себе прибор, постоянно фиксирующий работу сердца.
Как выглядит ЭКГ здорового сердца?
Различные зубцы и волны обозначают слева направо буквами P, Q, R, S и T. Почему не A, B, C, D, E – это мне, честно говоря, невдомек. Подозреваю, здесь ориентировались на систему координат французского математика Декарта, в которой некую определенную точку обозначают большой буквой Р. Но, в общем-то, это и неважно. Главное, все знают, что имеется в виду под принятыми обозначениями.
Так выглядит нормальный синусовый ритм
Волна Р возникает как результат возбуждения в синусовом узле и последующего возбуждения предсердий. Затем на ЭКГ следует самый большой зубец – комплекс QRS с двумя маленькими, направленными вниз зубцами Q и S и расположенным между ними высоким зубцом R. Он возникает вследствие сокращения желудочков; начало этого сокращения отмечено зубцом Q, а конец – зубцом S.
Теперь волна Т. Она отображает редукцию импульсов возбуждения в желудочках, поэтому направлена вверх, ведь процесс идет в обратном направлении – от верхушки сердца к его основанию. Иногда после Т наблюдают еще одну волну, обозначаемую буквой U (на рисунке она не видна). Она, как правило, говорит об остаточных редукционных колебаниях.
Подъем сегмента S-T указывает на инфаркт. Он выглядит как церковь с колокольней
Линию ЭКГ разделяют на определенные интервалы. С точки зрения экстренной медицины наибольший интерес представляет сегмент S-T. Он заметно изменяется при кислородной недостаточности, что может быть следствием инфаркта. Тогда линия ЭКГ начинает смахивать на церковную колокольню[65]