Я улыбнулась, вспомнив, как просто безбожно тупила на зачете, сказав, что несахарный диабет возникает из-за большого количества потребления соли. На самом деле в его возникновении виноваты нарушения функций гипоталамуса или гипофиза, которые находятся в нашем мозге и вообще никак не связаны с солью. Помимо анатомии, нужно было вспоминать и биохимию. Когда уровень глюкозы в крови повышается после еды, это сразу обнаруживают инсулин-секретирующие клетки поджелудочной железы. Да-да, внутри нашего организма темно, поэтому все молекулы могут распознать друг друга в основном за счет либо химических, либо электрических сигналов. Хотя, к примеру, для давления есть отдельные барорецепторы, а для боли – ноцицепторы.
Но вернемся к поджелудочной железе, которая вырабатывает инсулин. Инсулин – это белковый гормон, который (вопреки мифам) не расщепляет глюкозу, а помогает доставить ее внутрь клеток, где она нужна, а излишек отложить до голодных времен. Он делает мембраны клеток более толерантными к глюкозе. Представьте, что кровеносное русло – это подъезд, клетки – это квартиры, а инсулин – это доставщик пиццы (только вместо пиццы у нас глюкоза). Толку от того, что курьер будет бегать с пиццей по подъезду, довольно мало, ведь она нужна жильцам в квартирах. Поэтому он тщательно обходит весь подъезд и вручает по кусочку пиццы каждому, кто с радостью открывает ему двери (а в данном сравнении открыты мембраны клеток). После того как все клетки сыты, но у нас остался излишек глюкозы, инсулин бережно доставляет ее в мышцы или печень, которую использует как банк, где наша глюкоза будет храниться в более удобно конвертируемой форме – гликогене. Это словно рубли перевели в евро, ведь гликоген – это множество остатков глюкозы, соединенных связями. После того как цикл завершен, уровень глюкозы в крови вновь приходит в норму.
Но есть и обратная ситуация. Если мы голодаем, то поджелудочная железа, чтобы мы раньше времени не попали на стол к патологоанатому, вырабатывает уже другой гормон – глюкагон, который опять идет в нашу печень забирать свои дивиденды. И потихоньку от большой молекулы гликогена по чуть-чуть, в соответствии с нашими нуждами, очень быстро отщепляется молекула глюкозы, которая поступает в кровь, а затем снова в клетки.
Сахарный диабет первого типа возникает чаще всего у детей и молодых людей из-за инфекций, стресса, генетических поломок или аутоиммунной агрессии, когда организм распознает собственные нормальные клетки как чужеродные.
Из-за этого инсулин может либо вырабатываться в недостаточном количестве, либо не вырабатываться вообще. В этом случае лечение довольно простое, но пожизненное: инсулин вводится подкожно, чаще всего либо с помощью шприц-ручки, либо с помощью автоматизированной помпы-дозатора. Важно помнить о том, что места введения нужно регулярно менять, чтобы локально не развилась липодистрофия[22], которая выглядит как впадинка на гладкой коже.
Если же не контролировать уровень глюкозы в крови и допускать его повышение, то очень скоро разовьется диабетический кетоацидоз – это состояние, при котором из-за дефицита инсулина концентрация глюкозы и кетоновых тел (или, по-другому, ацетона) в крови достигает невероятных величин, что впоследствии приведет к кетоацидотической коме, а затем и летальному исходу. Ацидоз – это смещение нашего кислотно-щелочного баланса в кислую сторону. Иногда от таких больных даже пахнет ацетоном, что является довольно заметным признаком для постановки диагноза.
Сахарный диабет второго типа по-другому называется инсулинорезистентным. Этот тип диабета чаще всего возникает у людей старше 40 лет, и дело тут уже вовсе не в отсутствии инсулина – его как раз таки вырабатывается в достаточном количестве, по крайней мере на первых стадиях, а в том, что снижается именно чувствительность инсулинозависимых тканей, поэтому в такой ситуации лечение инсулином уже становится неэффективным. Хуже всего то, что стойкая гипергликемия[23] приводит к развитию микро– и макроангиопатии (нарушению кровообращения в маленьких и крупных сосудах). Это происходит из-за того, что под внутренней оболочкой сосудов накапливаются вещества, сужающие просвет сосудов. Наверняка вы слышали выражение «диабетическая стопа» – это яркий пример ангиопатии, когда из-за нарушения кровотока на ногах начинают образовываться маленькие язвочки, которые без лечения в дальнейшем могут перерасти в гангрену стопы. В этом случае стопу приходится ампутировать, чтобы заражение не пошло дальше.
Гестационный сахарный диабет может возникать как осложнение беременности и часто пропадает после рождения ребенка. Во время беременности женщине обязательно нужно следить за своим уровнем сахара, потому что регулярное повышение этого уровня может сказаться на здоровье и развитии плода.
Я почитала еще немного, потом закрыла учебник и спустилась вниз.
– Целую, снежиночка моя, до вечера, – я услышала, как Саня прощается с кем-то по телефону. Так необычно – называть мужа снежиночкой! Может, он блондин? Интересно, а как он называет Санни в ответ? Я решила не заострять на этом внимание: захочет – сама расскажет, а лишний раз проявлять любопытство или быть некорректной мне не хотелось. Хотя, каюсь, что я пролистала ее блог: там не было ни одной фотки с мужчиной, кроме ее папы. На фото с новогоднего корпоратива, которые мне показывала Тоня, я тоже не заметила, чтобы она стояла хоть с кем-нибудь в обнимку. Хотя, может, моя подруга руководствуется принципом о том, что счастье любит тишину.
В секционной внезапно обнаружилось, что сломалась вытяжка и обвалилась часть настенной плитки. Заведующая, с которой уже успела переговорить по телефону Саня, пообещала, что завтра придут ремонтники и исправят все в кратчайшие сроки. Я было хотела отказаться от аутопсии, но подруга заверила меня, что при должной экипировке все будет в порядке: инфекционных болезней у девушки не было, да и родственники просили забрать тело сегодня днем. Вздохнув, я согласилась и пошла переодеваться. Как обычно, защищалась я со всей тщательностью и вместо обычной маски надела респиратор, у которого уровень защиты был все-таки выше. Переодевшись, я вышла в зал, чтобы еще раз пробежаться по истории болезни.
На столе лежала молодая девушка с болезненной синюшно-бледной кожей и светлыми волнистыми волосами.
Из вен и ног тянулись трубки капельниц и дренажей, часть тела была прикрыта повязками, которые необходимо было описать. Трупы никогда не лежат накрытые простынями – это происки киношников. Санни стояла в респираторе, собрав кудряшки в тугую гульку на затылке. В руках у нее была планшетка с белым листом и любимый карандаш с черепочком. Несмотря на довольно вольное общение между нами, при коллегах Саня общалась со мной уважительно, называла меня только по имени и отчеству и никогда не пускала в действие карандаш. За это я была ей очень благодарна.
– Анна Дмитриевна, двадцать пять лет, диабет первого типа с шестнадцати лет, – зачитала я вслух историю болезни. Даша переворачивала мне листы, чтобы я не касалась их руками. – Навязчивый невроз: боялась впасть в гипогликемию[24]. Постоянно ставила себе недостаточную дозу инсулина, ела много сладкого и какое-то время даже состояла на учете у психиатра. Двадцать пятого октября была операция по поводу удаления парапроктита[25]. Во время операции также дренировали флегмону[26] ягодицы, промежности, бедра и голени. Позавчера ее подключили к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких) и назначили парентеральное питание[27]. Была в сознании, но в очень тяжелом состоянии. В конечном счете бактерии победили – не спас даже дренаж флегмон и прием антибиотиков. Врачи пишут, что в итоге она умерла от сепсиса[28]. Так, вроде все ясно, начнем.
Я приступила к визуальному осмотру тела девушки. В глаза сразу бросились множественные порезы от лезвия бритвы на внутренней стороне бедра. Многие зажили тонкими белыми полосами, а некоторые были совсем свежие, с запекшейся корочкой. Не представляю, через какие мучения ей пришлось пройти, если селфхарм[29] стал для нее лучшим выходом. «Мне очень жаль, милая. Не бойся, мои порезы не принесут тебе боли, но и облегчения от них тоже не стоит ждать».
Люди занимаются селфхармом для того, чтобы физическая боль заглушила душевную: клин клином вышибают. Им нужна помощь, а не осуждение.
Родители моей подруги Ангелины даже не знали, что она на постоянной основе режет себе руки, потому что дома девушка постоянно носила одежду с длинными рукавами, даже летом. А началось все с того, что в детстве у нее регулярно были непоследовательные эпизоды физического и морального насилия. Оба ее родителя занимали высокие руководящие должности, были непьющими, успешными, но очень эмоциональными и вспыльчивыми. Ангелину душили контролем и не позволяли ошибаться. Например, за неправильно исполненную фортепьянную увертюру ей могло прилететь крышкой рояля по пальцам. Плохо убрала и в комнате осталась лежать пыль? Получай грязной тряпкой по лицу. Постоянные моральные унижения и фразы типа «ты тупая», «ты хуже всех», «посмотри, какая ты жирная», «да тебе только дворником работать» сделали из солнечной улыбчивой девочки зашуганную дерганую тень себя прежней. Она смирилась с тем, что в любой момент кто-то может нарушить ее безопасность и начнет ее контролировать. А это очень страшно, и тогда в качестве защитной реакции возникает иллюзия контроля: я сама себе сделаю плохо, чтобы это «плохо» мне не сделал мир, и раз уж я должна страдать, то возьму это в свои руки.
Когда она выросла, съехала от родителей и стала регулярно посещать психолога, солнце снова вернулось в ее глаза. С родителями общаться она пе