В дверь снова постучали – на этот раз бойко и настойчиво. Что-то многолюдно у нас сегодня!
– Открыто! – громко сказала Саня.
В кабинет вошел молодой человек лет тридцати. Видно было, что он очень переживает, но старается держать себя в руках.
– Здравствуйте, сегодня к вам привезли мою маму. Я бы не хотел, чтобы ее вскрывали, вы можете просто так отдать нам… э-э-э, тело? Чтобы мы ее завтра похоронили? – спросил он.
– Здравствуйте. Могу, конечно, но для этого вам нужно обратиться к главному врачу, который примет решение, удовлетворить вашу просьбу или нет.
– А нельзя ли без всех этих формальностей? Ведь там и так все понятно: она сгорела от рака за несколько месяцев, зачем лишний раз в человека скальпелем тыкать? – с досадой произнес молодой человек.
– Я понимаю ваши чувства. Действительно, если у человека подтвержденное онкологическое заболевание, то можно обойтись без вскрытия. Но, повторюсь, что это решение, к сожалению, принимаю не я, а главный врач, и если он даст добро, то пожалуйста: забирайте ее хоть сейчас, – мягко проговорила Саня.
Я в очередной раз восхитилась ее выдержкой и умением почувствовать настроение другого человека. Я бы из-за своей вспыльчивости уже разобрала его на препараты за высказывание про «скальпелем тыкать». Ты учишься восемь лет, а потом и всю свою жизнь, стремясь стать достойным врачом и уметь верно ставить диагнозы, вовсе не для того, чтобы тебя потом считали каким-то маньяком. Если ты такой умный, то иди и сам занимайся аутопсией, раз это так легко! Только не ной потом, что не можешь найти надпочечник или не знаешь, как выделить простату. Я понимала, что ему больно, он потерял близкого человека, но это не дает ему право вести себя так.
– Это, кстати, сын той женщины, на вскрытие которой мы пойдем, если главврач откажет выдать тело без аутопсии, – сказала Санни, как только за молодым человеком закрылась дверь. – Ладно, я пока пойду на вырезку. Если позвонит секретарша, то спускайся через полчаса в морг, история болезни у меня на столе, загляни в нее.
– Хорошо.
Через 15 минут на стационарный телефон действительно позвонили из приемной главного врача и сообщили, чтобы мы провели аутопсию в плановом порядке.
У родственников есть три дня на отказ от вскрытия, потому что патологоанатомы обязаны вскрыть тело в первые 72 часа после смерти.
Ведь чем дольше мы с этим затягиваем, тем больше будет происходить аутолитическое повреждение органов, и тогда разобрать, где прижизненные повреждения, а где посмертные, уже не представляется возможным. Если человек поступает не к нам, а к судмедэкспертам, то от вскрытия отказаться невозможно. И если у нас есть подозрения на насильственную смерть, мы также обязаны провести аутопсию. Особенно тщательно проверяются предположения об инфекционном заболевании – в таком случае мы можем взять участки тканей и отправить их в лабораторию. Аутопсия беременных проводится всегда, на любом сроке, а также при уходе из жизни в пределах родильного зала или спустя какое-то время после родоразрешения. Все мертворожденные дети на сроке после 12 недель также подлежат исследованию, как и те, кто не прожил свой первый месяц. Наш морг занимался аутопсиями только взрослых, а патологи морга в центре города принимали детей до 18 лет, а также исследовали плаценты с пуповиной, изредка отправляя часть тканей нам для второго мнения.
В истории болезни Кримьяновой З. И., 69 лет, было сказано, что в краевой больнице три месяца назад ей поставили диагноз рак общего желчного протока. Это полая трубка, которая соединяет печень, желчный пузырь и впадает в двенадцатиперстную кишку, чтобы излить туда желчь. В общем желчном протоке три слоя: эпителиальный, или самый внутренний, который состоит из однослойного цилиндрического эпителия, мышечный, представленный тонкими пучками спиральных миоцитов (это мышечные клетки), и наружный слой из соединительной ткани – адвентиция. Судя по данным, опухоль проросла только до мышечной оболочки желчного пузыря. Значит, метастазов она дать не могла. Странно, из-за чего же тогда умерла женщина?
Через полчаса я спустилась в раздевалку, сменила халат на хирургический костюм и привычную одноразовую экипировку и пришла к Сане в секционную. На обоих столах лежали женщины – пожилая и молодая. Видимо, вторую привезли только что, потому что у нас даже не было ее истории, без которой мы не имеем права прикасаться к телу.
– Что ты здесь видишь? – спросила Санни, стоя возле пожилой пациентки.
Я внимательно сверху вниз начала рассматривать тучную женщину.
– Ожирение третьей степени, не меньше.
– Верно, но это не самое главное. Что еще?
– Желтуху. Можно приоткрою глаза, взгляну на склеры?
– Конечно. И осмотри ротовую полость, чтобы оценить желтушность слизистых. А еще скажи мне, какая именно это желтуха.
Я задумалась: желтуха бывает трех видов. Надпеченочная возникает из-за чрезмерного распада эритроцитов, которые высвобождают билирубин, и часто возникает из-за наследственных анемий. Печеночная связана непосредственно с повреждением печени при инфекциях, алкоголизме или гепатитах. Подпеченочная, или механическая, возникает, когда из-за закупорки желчных протоков желчь застаивается и начинает всасываться в кровь. Вспомнив, что в истории болезни было сказано про опухоль, я ответила, что в данном случае мы наблюдаем именно этот вариант желтухи.
Саня довольно кивнула:
– А еще что видишь?
– Какой-то странный мешочек, – смущенно проговорила я, не зная, как правильно назвать выпуклое образование сбоку живота.
– Молодец. Судя по локализации, я предполагаю, что это грыжевой мешок, и он расположен ниже опухоли – примерно в области подвздошной кишки. Посмотрим, что внутри.
В этот раз Санни решила не прибегать к помощи Славика и сделать все сама. Действовала она очень быстро и аккуратно. Я переняла ее привычку во время аутопсии постоянно промывать все инструменты и губкой подтирать кровь, чтобы все оставалось чистым. Верно говорят: с кем поведешься – так тебе и надо.
После первых же двух разрезов мы уже все поняли по запаху и внешнему виду брюшной полости.
В разрезанном, как и говорила Санни, грыжевом мешке было несколько петель кишечника черного цвета. У женщины была ущемленная грыжа брюшной стенки, часть ее внутренних органов, в данном случае петли подвздошной кишки, вышли через дефект брюшной стенки наружу и перекрутились. Из-за этого возникла острая кишечная непроходимость, а из-за отсутствия нормального кровотока развился некроз – отмирание тканей. Все органы были покрыты налетом, листки брюшины спаяны, а селезенка развалилась, едва Санни прикоснулась к ней ножом. Все это свидетельствовало о том, что из-за некроза развился перитонит (воспаление листков брюшины), который привел к сепсису. Рак мы тоже нашли: крохотный шарик, всего полтора сантиметра в диаметре, который никуда и не думал прорастать. А болевой синдром и механическую желтуху, как оказалось, давала не опухоль, а камни, которые полностью забили желчный пузырь. Из протока мы даже вытащили стент, который установили хирурги, чтобы восстановить желчеток. Почему они сразу не удалили пузырь целиком, осталось для нас загадкой, которую Саня собиралась вынести на консилиум.
В итоге справка, которая должна была выглядеть в одну строчку с диагнозом «Злокачественное новообразование желчного пузыря», стала выглядеть так: а) сепсис; б) перитонит; в) грыжа передней брюшной стенки с ущемлением. Можно было просто удалить желчный пузырь, назначить химию и пролечить грыжу, которая стала основной причиной смерти, и тогда, возможно, женщина прожила бы еще долгие годы, но на грыжу никто не обратил внимания, а надо было. За полчаса мы осмотрели оставшиеся органы, но больше ничего существенного не обнаружили.
– Вот какой неприятный сюрприз ждет завтра ее сына, когда я расскажу ему про реальную причину смерти, – вздохнула Саня. – Ладно, сейчас позову Славика, пусть все зашивает, здесь мы закончили. А насчет второго случая будем ждать историю.
В секционную заглянула Даша и сказала, что в коридоре ждет сестра молодой девушки, лежащей на соседнем столе. Мы сняли перчатки, фартуки и маски, бросили их в мусорку, чтобы не пугать посетительницу своим внешним видом, и вышли в коридор, где стояла светловолосая полная женщина с отрешенным взглядом.
– Здравствуйте, я патологоанатом Александра Александровна, эта моя коллега Татьяна Александровна, а вы кто?
– Здравствуйте, – тихо сказала девушка. – Я Ира, сестра Софии, она поступила к вам сегодня. Скажите, пожалуйста, можно не проводить ее вскрытие?
– Мы еще даже ее историю не получили, так что я не в курсе анамнеза болезни и диагноза, но если главврач одобрит, то, конечно, можно. Расскажите, пожалуйста, чем болела ваша сестра? – спросила Саня.
– До двадцати пяти лет она была абсолютно здоровой спортсменкой, никогда ни на что не жаловалась. Но однажды у нее начала болеть левая грудь. Она долго не обращала на это внимания, но потом появились какие-то красно-белые штуки из соска. Еще и месячных не было. Недавно она сходила к врачу, и ей поставили рак молочной железы, назначили химию. А через неделю Соня узнала, что беременна, причем пошел уже второй месяц. Она тут же отказалась от химиотерапии, не захотела терять ребенка. Два дня назад ей резко стало плохо, и ее увезли в больницу. А сегодня нам позвонили… Ну, вот и все.
– Мне очень жаль, – медленно проговорила Саня. – Семья или врачи говорили ей о последствиях?
– Да, – всхлипнула Ирина. Она достала из сумки бумажный платочек и аккуратно промокнула нос. – Но она мечтала о том, что мы одновременно забеременеем, родим и наши дети будут друзьями на всю жизнь. Я плакала, просила ее не прекращать лечение, ведь еще одного ребенка выносить можно, а сестру я уже никак не верну. Она меня не послушала, сказала, что все будет хорошо. Но ничего не хорошо!
– Мы искренне сочувствуем вашей утрате, – сказала я. – Могу я предложить вам водички?