Продолжив осмотр, в области поясницы я заметила довольно обширную зону пролежней третьей стадии, когда уже идет повреждение кожи и мышечной ткани. Начальные стадии с покраснением и затвердеванием кожи были также в области локтей и пяток. Ногти на руках и ногах были толстые, как скорлупа ореха, с частичками грязи. Мое негодование росло все больше.
По человеку всегда видно, как он относился к себе при жизни либо как к нему относились близкие, когда сам он уже не мог поддерживать тело в чистоте. Иногда привозят восьмидесятилетних старушек, а они все в чистенькой одежде, приятно пахнут, с помытой головой, некоторые даже с маникюром. Соблюдение базовой гигиены – залог любви к себе. В депрессивный период жизни иногда от рокового шага в окно спасает один шаг в душ.
Во время учебы на старших курсах я сама летом работала сиделкой и помню, как тщательно меня интервьюировали перед тем, как допустить к пациентке-бабушке. В мои обязанности входило проведение ей ежедневного туалета всего тела, смена положения в постели через каждые два-три часа, а также массаж кремом с серебром, который немного подсушивал кожу, – для профилактики пролежней. У нее были самые лучшие памперсы, которые только могли быть. Помню, как в восьмом классе мы ставили школьный спектакль про Попа и работника его Балду. Самый огромный парень из нашего класса играл младенца, и учительница принесла ему памперс для взрослых и соску. Мы ухахатывались, гадая, кому вообще могут понадобиться такие огромные памперсы? Детское беззаботное время!
Я восхищалась тем, что родственники решили взять меня в помощницы, а не просто оставили старушку доживать свой век. Уход за телом помогает морально держаться и тем, за кем ухаживают, и тем, кто осуществляет этот уход, словно не все еще потеряно и нужно бороться и жить дальше. Каждый день они проверяли мою работу и следили за тем, чтобы я все делала качественно. Это был замечательный опыт! Иногда мы вместе смотрели телевизор, где шла передача «Топ-модель по-американски», и бабушка показывала пальцем на каждую темноволосую девушку и говорила, что это я. Я, в свою очередь, указывала на любую светловолосую модель и говорила, что это она. Нам было весело вместе. Иногда бабушку преследовали отголоски войны, и, когда за окном раздавались звуки салюта, она просила меня проверить, «не стреляют ли немцы». Ее рассказы о войне производили на меня такое сильное впечатление, что ночами мне снились боевые действия, и я чувствовала себя словно радио, которое улавливало остатки памяти этой женщины.
Когда с внешним осмотром было закончено и Даша под диктовку внесла все в протокол, мы позвали санитара, который помог вскрыть грудину и полость черепа.
– Подкожный жировой слой светло-желтого цвета, в районе грудины два с половиной сантиметра, в области пупка пять с половиной сантиметра. Мышцы на разрезе светло-красного цвета. Так, где мой половник?
Аккуратно вскрыв плевральные полости, я стараюсь не расплескать жидкость при ее измерении. В норме между двумя плевральными листками содержится до 50 миллилитров жидкости, которая обладает смазывающей функцией. Если жидкости много, это может свидетельствовать о гидротораксе, причиной которого является сердечная недостаточность. Также вскрывается полость перикарда – сердечная сумка, количество жидкости в которой также измеряется.
Далее полностью извлекается органокомплекс от языка до прямой кишки. Для этого пересекается диафрагма у ребер до почек, рассекается пристеночная брюшина с боков и до малого таза. Наш организм постоянно старается все разделить и отграничить друг от друга с помощью фасций, перегородок, чтобы при кровоизлиянии или микробном заражении погибло как можно меньше важных структур. Но эти усилия почти напрасны, потому что лимфатическая и кровеносная системы все разносят по организму.
Пришло время игры в экстрасенсов и измерений граммов и сантиметров органов грудной полости. Мы стараемся угадать вес до того, как орган коснется весов. Первым отсекается от основных сосудов, извлекается из грудной полости и взвешивается сердце.
– Двести девяносто четыре! – предполагаю я.
– Триста один! – говорит Саня.
– Триста шесть! – с уверенностью заявляет лаборантка.
Ставки приняты, и с небольшим отрывом выигрывает Саня. Сердце весило 298 граммов. Если ваша девушка – патолог, то в разговоре в ней бесполезно приукрашивать любую действительность, связанную с цифрами и объемами, – опыт и привычка мысленно все измерять и «взвешивать» становятся словно вшитыми в ее ДНК. Такая особенность здорово помогает экономить на рынке:
– Почем клубника?
– Триста рублей лоток.
– А сколько там граммов?
– Пятьсот, красавица.
– Пересыпьте в пакет и взвесьте, пожалуйста: если там правда пятьсот граммов, я скуплю у вас весь ларек.
Весы показывают 270 граммов.
– Зачем вы обманываете покупателей?
– Да ты не похожа на умную, красавица. Другие берут, не спрашивая! Забирай второй лоток – от чистого сердца, в подарок. Только не приходи больше, ладно?
Сердце изучается с особой тщательностью. Гибель от сердечно-сосудистых патологий стоит на первом месте по смертности в России.
– Сердце конусовидной формы, находилось в среднем средостении, размеры двенадцать и пять на десять на шесть сантиметров. Эпикард гладкий, блестящий, миокард дряблый, в области кровоснабжения передней межжелудочковой артерии обширный инфаркт миокарда. В области поражения белый с геморрагическим венчиком. Скорее всего, это и будет причиной смерти, хотя нужно еще внимательно осмотреть мозг и печень.
У этой женщины мы предполагаем уже два конкурирующих заболевания – когда есть две болезни, каждая из которых в отдельности создает угрозу для жизни пациентки и может закончиться смертью. Рак плюс инфаркт составляют самое бомбическое комбо, которое не оставляет шансов на счастливую и долгую жизнь.
Иногда инфаркт миокарда еще называют сердечным приступом. Он происходит, когда артерии, которые питают сердце, сначала частично блокируются атеросклеротической бляшкой, а потом их просвет и вовсе закупоривается тромбом, который формируется при разрыве этой бляшки. До инфаркта может развиваться стенокардия – болевой синдром в области грудины из-за того, что суженные сосуды не могут восполнить потребности миокарда в кислороде. Часто люди со стенокардией кладут под язык нитроглицерин. В нашей ротовой полости находится обильная сосудистая сеть, через которую быстро всасываются некоторые лекарства, а нитроглицерин помогает быстро расширить именно коронарные сосуды сердца.
После внешнего осмотра мы вскрываем полости сердца ножницами по ходу тока крови.
От правого предсердия разрез идет через клапан к правому желудочку, а потом от левого предсердия через клапан к левому желудочку. Часто в полостях содержится жидкая кровь и посмертные сгустки. Оценивается толщина желудочков и межжелудочковой перегородки, измеряется диаметр клапанов сердца. Вдоль аорты, самого крупного сосуда в нашем теле, часто можно увидеть атеросклеротические бляшки и места с кальцификацией. Зондом мы проверяем проходимость аорты, а после разрезания ее вдоль осматриваем на наличие аневризм, которые часто возникают из-за атеросклероза. Аневризмой зовется выпячивание стенки сосуда наружу, часто эта патология идет под руку с расслоением. Без лечения человек может погибнуть в первые 48 часов.
После сердца и крупных сосудов я исследую дыхательную систему.
– Слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов ярко-розового цвета, влажная, гладкая. Дыхательные пути хорошо проходимы. Легкие тестоватой консистенции, на разрезе серо-розового цвета, при пальпации воздушные.
До поступления в медицинский я думала, что легкие – это такие полые пакеты с воздухом, которые либо наполняются, либо спадаются во время вдоха и выдоха. Как воздушный шарик. Какого же было мое удивление, когда я увидела настоящие легкие, которые оказались не полыми, а паренхиматозными органами[14]. Они имели значительный вес, объем и занимали почти всю грудную полость.
Когда я беру на гистологическое исследование кусочки из каждой доли легкого и кладу их в банку с формалином, они не тонут, как части сердца, а плавают на поверхности из-за воздуха, содержащегося внутри. У новорожденных, которые умерли еще до своего первого вдоха, легкие сразу тонут. Я почти никогда не видела таких ярко-розовых легких, какие показывают в социальных рекламах против курения, когда сравниваются легкие здорового человека и курильщика. Почти у всех людей, живущих в городах или рядом с промышленными объектами, легкие бывают серого цвета.
Вскрытие шло долго. Мы внимательно осматривали, измеряли и взвешивали каждый орган, и в какой-то момент Саня практически полностью проговаривала мне, где и что взять на исследование, чтобы не пропустить метастазы, которые дала опухоль печени. Сама печень была бурая с белыми участками опухолевых конгломератов.
Исследованием полости черепа я занимаюсь в последнюю очередь. Чтобы полноценно рассмотреть мозг с оболочками, нужно отсечь черепные нервы, которые идут к носовой полости, глазам, мимическим мышцам, коже и ротовой полости.
– Кости черепа без видимых патологий. Твердая мозговая оболочка серая, блестящая. Паутинная оболочка полнокровная. Ткань мозга мягкоэластической консистенции с сохранением анатомического рисунка на разрезе. В области левой лобной доли небольшой очаг демиелинизации. Лобарный склероз?
Недовольная моим описанием Саня сразу же начинает аккуратно стучать мне по лбу своим ластиком-черепочком:
– Ты из патологов заделалась экстрасенсом? Пока мы не покрасим ткань на миелин, ты не можешь утверждать, что видишь эти очаги. Пиши: очаг такого-то цвета, таких-то размеров, а уже после микроскопии скажешь точно. У нее могло быть все что угодно, от эпилептических припадков до деменции, но судить о таких вещах лишь по внешнему виду органа мы не можем.