Определяющим фактором здесь является откровенность, честное описание событий. Федеральное управление гражданской авиации имеет формализованную систему анализа и отчета об опасных авиационных инцидентах, колоссальный успех которой в повышении безопасности полетов опирается на два краеугольных камня: пилоты, сообщающие об инциденте в течение десяти дней, автоматически освобождаются от наказания, а отчеты поступают в незаинтересованную стороннюю организацию, НАСА, у которой нет мотивов использовать полученную информацию против пилотов. Преимуществом Джеффри Купера было то, что он являлся инженером, а не врачом, поскольку анестезиологи видели в нем скромного исследователя, а не угрозу.
Результатом его работы стал первый углубленный научный анализ ошибок в медицине. Детальное рассмотрение 359 ошибок позволило взглянуть на анестезиологию совершенно по-новому. Вопреки господствующему убеждению, что самым опасным этапом является начальный («аналгезия»), выяснилось, что накладки чаще происходят в середине действия наркоза, когда бдительность врачей ослабевает. Самый распространенный тип инцидентов оказался связан с нарушениями поддержания дыхания пациента, а это обычно является результатом оставшегося незамеченным разрыва соединения или неправильного присоединения дыхательной трубки, ошибки в использовании трубки или наркозного аппарата. Что не менее важно, Купер составил список сопутствующих факторов, включивший недостаточный опыт, слабое знакомство с оборудованием, неслаженное взаимодействие между членами хирургической бригады, торопливость, невнимательность и усталость.
Исследование вызвало широкое обсуждение среди анестезиологов, но целенаправленные усилия по решению проблем не предпринимались, пока инициативу не взял на себя Джип Пирс. Сначала через общество анестезиологов, а затем с помощью основанного им фонда Пирс направил финансирование на поиск способов устранения проблем, выявленных Купером, стал спонсором международной конференции, целью которой был сбор идей со всего мира, и привлек к обсуждению вопросов безопасности самих конструкторов наркозных аппаратов.
Эти меры сработали. Часы работы анестезиологов-ординаторов были сокращены. Производители начали перестраивать свои приборы с учетом возможности человеческой ошибки. Стандартизованные ручки настройки стали вращаться в одном направлении, были установлены блокираторы, исключающие случайное введение более чем одного наркотического газа, изменены блоки управления, чтобы предотвратить снижение подачи кислорода до нуля.
В отношении ошибок, которые невозможно было устранить напрямую, анестезиологи начали искать надежные средства их более раннего обнаружения. Например, из-за очень близкого расположения трахеи и пищевода нельзя исключить такую ошибку, как введение дыхательной трубки не в тот просвет. Анестезиологи традиционно проверяли правильность установки трубки, прослушивая с помощью стетоскопа дыхание в обоих легких, но Купер обнаружил удивительно много ошибок, связанных с незамеченной интубацией пищевода, подобных той, что погубила дочь друзей Пирса. Здесь требовались более эффективные решения. Оказалось, что устройства, выявляющие эту ошибку, существовали уже много лет, но, отчасти из-за высокой стоимости, использовались немногими анестезиологами. Прибор одного типа позволял обнаружить, что трубка находится в трахее, регистрируя углекислый газ, выделяемый из легких. Другой тип, пульсовый оксиметр, измерял содержание кислорода в крови, позволяя выявлять на ранней стадии проблемы с дыхательной системой пациента. Под давлением Пирса и других энтузиастов общество анестезиологов установило в качестве стандарта использование обоих типов приборов при каждой операции под общим наркозом. Сегодня случаи смерти пациентов во время операции под общим наркозом из-за неверного подключения дыхательного аппарата или интубации в пищевод вместо трахеи практически не известны. За десятилетие общий уровень смертности упал всего до одного случая на более чем 200 000 операций — меньше одной двадцатой от прежнего уровня.
На этом реформаторы не остановились. Дэвид Габа, профессор анестезиологии в Стэнфорде, сосредоточился на повышении качества работы человека. В авиации, отметил он, опыт пилота считается бесценным, но недостаточным: пилоты уже практически не сталкиваются с серьезными отказами самолетов, поэтому должны проходить ежегодную подготовку на тренажерах с имитацией кризисных ситуаций. Так почему бы врачам не делать того же?
Габа, врач с инженерным образованием, возглавил разработку системы имитации анестезии Eagle Patient Simulator. Это управляемый компьютером манекен в натуральную величину, удивительно реалистично воспроизводящий строение и функции человеческого организма. У него есть кровообращение, сердечный ритм и легкие, которые вдыхают кислород и выдыхают углекислый газ. Если вводить ему лекарства или выполнять ингаляционную анестезию, манекен определяет ее тип и объем и его пульс, кровяное давление и оксигенация соответствующим образом меняются. У «пациента» можно вызвать отек дыхательных путей, кровотечение и нарушения сердечного ритма. Манекен лежит на операционном столе в помещении, оборудованном как настоящая операционная. Здесь ординаторы и опытные штатные врачи учатся эффективно работать при любых опасных, подчас экстремальных сценариях, будь то сбой в работе наркозного аппарата, отключение электропитания, остановка сердца у пациента во время операции или перекрытие дыхательных путей во время кесарева сечения с показанием к экстренной трахеостомии.
Анестезиология стала первой в анализе «системных» ошибок и попытках их исправления, но и в других областях медицины наблюдаются признаки перемен. Например, Американская медицинская ассоциация в 1997 г. основала Национальный фонд безопасности пациентов и пригласила Купера и Пирса в совет директоров. Организация финансирует исследования, организует конференции и способствует выработке новых стандартов для систем заказа лекарств в больницах, которые могли бы значительно снизить ошибки в назначении и выдаче препаратов — самом распространенном типе медицинских ошибок.
Даже в хирургии происходят обнадеживающие изменения. Например, операция не на том колене, стопе или другой части тела была хотя и редкой, но регулярной ошибкой. Типичная реакция состояла в увольнении хирурга. Недавно, однако, больницы и врачи стали признавать, что это предсказуемо в силу двусторонней симметрии тела человека. В 1998 г. Американская академия ортопедической хирургии внедрила простую меру предупреждения: стандартной практикой для хирургов стало обозначение маркером части тела, которая будет оперироваться, до того, как пациент поступит на операцию.
Деятельность «Группы по изучению сердечно-сосудистых заболеваний Северной Новой Англии» с центром в Бартмуте — еще одна история успеха{5}. Эта группа не занималась углубленным изучением ошибок, подобно Джеффри Куперу, но показала, как много можно сделать с помощью обычного статистического мониторинга. В этот консорциум входит шесть больниц, отслеживающих случаи смерти и другие негативные результаты (такие как инфицирование раны, неконтролируемое кровотечение и инсульт) при операциях на сердце и выявляющих факторы риска. В результате исследований был, например, обнаружен относительно высокий уровень смертности пациентов, у которых развилась анемия после шунтирования, причем чаще всего это осложнение наблюдалось у некрупных людей. Раствор, используемый для заправки аппарата искусственного кровообращения и дыхания, провоцировал анемию, поскольку разжижал кровь, и чем миниатюрнее пациент (и, соответственно, меньше объем крови в его теле), тем более выражен эффект. Участники консорциума нашли несколько перспективных решений. В результате другого исследования обнаружилось, что группа врачей некой больницы совершала ошибки при передаче данных — например, результатов предоперационных лабораторных анализов членам хирургической бригады. Для решения проблемы был разработан пилотный контрольный список для проверки всех пациентов, попадающих в операционную. Эти меры повысили уровень стандартизации, что за период 1991−1996 гг. снизило смертность в шести больницах-участницах с 4 до 3 %. Это означает 293 спасенные жизни. Однако эта кардиологическая группа из Северной Новой Англии, даже при ее узкой направленности и специализированных методиках, остается исключением; надежной информации о неблагоприятном развитии событий по-прежнему очень мало. Имеются разрозненные данные о латентных ошибках и системных факторах, которые могут приводить к ошибкам хирургов: отсутствие стандартных протоколов, неопытность хирурга, недостаточная квалификация у врачей больницы, плохо разработанные технологии и методы, нехватка персонала, неумение работать в команде, время суток, влияние системы управляемого медицинского обеспечения и корпоративной медицины и т. д. и т. п. Но какие факторы риска являются основными? Мы до сих пор этого не знаем. Хирургия, как и бóльшая часть медицины, ждет своего Джеффа Купера.
Шла рутинная операция на желчном пузыре в самый обычный день. На операционном столе лежала мать семейства на пятом десятке, укрытая синими бумажными простынями, за исключением округлого живота, обработанного антисептическим раствором. Желчный пузырь представляет собой мягкий, длиной с палец, мешочек с желчью, болтающийся, словно сдувшийся оливково-зеленый воздушный шарик, под печенью. Когда в нем образуются камни, то они могут вызывать приступы невыносимой боли, что и случилось у этой пациентки. Мы удалим ее желчный пузырь, и боли больше не будет.
Этой операции и сейчас сопутствуют риски, но значительно менее серьезные, чем в прошлом. Всего десять лет назад хирургам приходилось делать разрез брюшной стенки длиной 15 см, и пациенты почти неделю лежали в больнице только для того, чтобы рана зажила. Теперь мы научились удалять желчный пузырь при помощи миниатюрной камеры и инструментов, которыми управляем через крохотные проколы. Операция называется лапароскопической холецистэктомией и часто требует лишь однодневной госпитализации. Сегодня полмиллиона американцев в год расстаются с желчным пузырем таким способом