Ортопед сделал множество рентгеновских снимков. Они выявили разве что небольшой артрит, но ничего необычного. Куинлана направили к специалисту по боли, который шприцем с длинной иглой сделал ему в позвоночник инъекцию стероидов и местного обезболивающего. Первые несколько раз эпидуральная анестезия действовала дни и даже недели, но эффект последующих уколов был все менее продолжительным, пока не исчез совсем.
Я видел результаты его КТ (компьютерной томографии) и кипу других тестов и медицинских снимков. Ничто в них не свидетельствовало о сильной боли в спине: ни перелома, ни опухоли, ни инфекции, ни даже признаков артритного воспаления. Позвонки были идеально ровные, как шашки, выложенные в столбик. Ни один из мягких гелеобразных дисков, расположенных, словно прокладки, между позвонками, не был поврежден. В нижнем отделе спины, поясничном, два межпозвонковых диска слегка выпячивались, что нормально для мужчин этого возраста, и выпячивания не давили ни на один нерв. Даже интерн увидел бы, что показания для операции на спине отсутствуют.
К пациентам с хронической болью, не имеющей физических причин, — таких становится все больше — врачи часто относятся пренебрежительно. Мы убеждены, что мир объясним и логичен и что проблемы этого мира можно увидеть, почувствовать или хотя бы измерить с помощью прибора. Следовательно, полагаем мы, причина такой боли, как у Куинлана, исключительно в голове: это не физическая боль, а другая, как бы менее реальная, «психологическая» боль. Ортопед Куинлана посоветовал ему обратиться к психиатру, наряду с физиотерапевтом.
Посетив Куинлана в его доме в приморском городке под Бостоном, я обнаружил архитектора, как выяснилось, на привычном месте — за рабочим столом на кухне, развернутым к окну во всю стену, за которым открывался вид на маленький сад. Рулоны чертежей неоконченного проекта были разбросаны по столу. На одном краю лежала головная гарнитура телефона. Из подставки торчал десяток разных ручек, маленькие линейки и угломер. Куинлан поморщился от боли, поднимаясь, чтобы поздороваться со мной. Я вспомнил о тщательном медицинском освидетельствовании и многочисленных «чистых» снимках его спины. Не прикидывается ли он?
В ответ на мой вопрос Куинлан слабо улыбнулся и сказал, что иногда сам об этом гадает. «Я ведь отлично устроился», — заметил он. Автомобильный знак инвалида, финансовое благополучие и никаких стрессов, связанных с ведением бизнеса, а если не хочется что-нибудь делать, достаточно сказать, что спина его убивает. Однако, несмотря на пластырь на руке, из которого в кожу круглосуточно поступали большие дозы наркотического средства «Фентанила», Куинлан не мог делать простейшие вещи — стоять прямо, подняться по лестнице или хотя бы спать, вытянувшись, дольше четырех часов, — без острого чувства, будто «что-то выкручивает мышцу в спине».
Я спросил его жену, высокую женщину на несколько лет моложе мужа, с правильными чертами лица и печальными глазами, не закрадывалась ли у нее мысль, что он симулирует боль. Она ответила, что день за днем уже десять лет видит его страдания и живет в условиях все больших ограничений, налагаемых болью на его и ее жизнь. Она видит, как боль побеждает его в таких моментах, где гордость не позволила бы ему притворяться. Муж пытается нести покупки, но через несколько мгновений вынужден со стыдом передать их ей. Хотя он любит кино, они не были в кинотеатре уже несколько лет. Несколько раз боль, вызванная движением, была такой сильной, что Куинлан мочился в штаны, не в силах заставить себя дойти до туалета.
Тем не менее некоторые особенности этой боли озадачивали ее и заставляли думать, не была ли она в какой-то степени связана с головой. Женщина заметила, что при тревоге или раздражении боль усиливается, а если Куинлан в хорошем настроении или просто отвлечется, то боль может пройти. У него бывали приступы депрессии, очевидно вызывающие ужасные спазмы почти независимо от его физических действий. Как и врачи, жена удивлялась, что настолько невыносимая боль может быть не связана ни с какими физическими нарушениями, которые так и не были обнаружены. Что можно сказать об условиях, провоцирующих приступ, — мыслях, настроении, хотя иногда боль возникала и при полном отсутствии причины? Эти особенности казались ей необычными и нуждались в объяснении. Однако неприятная правда состоит в том, что случай Роланда Куинлана не является необычным. Среди пациентов с хронической болью это типичная картина{1}.
Доктор Эдгар Росс, 40-летний анестезиолог, является директором центра лечения хронической боли при больнице Бригхэма (Brigham and Women’s Hospital) в Бостоне, где наблюдается Куинлан. К доктору Россу обращаются пациенты со всевозможными разновидностями боли: в спине, в шее, в суставах, во всем теле, с невропатической болью, тазовой, связанной со СПИДом или злокачественными опухолями, с хронической головной болью, с фантомными болями. Зачастую они уже побывали у множества врачей и испробовали множество способов лечения, включая хирургический, но безрезультатно.
Приемная центра внешне не отличается от кабинета любого врача: синий ковролин, старые журналы, ряд пациентов, с отрешенным видом сидящих вдоль стены. В витрине выставлены благодарственные письма. Однако, недавно посетив доктора Росса, я обратил внимание, что эти письма — не типичные отзывы-рекомендации, которые доктора любят выставлять на обозрение. Пациенты благодарили не за то, что их вылечили, а уже за одно то, что к их боли отнеслись серьезно — поверили в нее. Честно говоря, и врачи, такие как я, благодарны специалистам по лечению боли. Мы стремимся объективно относиться ко всем больным, но в глубине души признаем: пациенты с хронической болью — источник фрустрации и раздражения: их болезнь мы не в состоянии ни объяснить, ни облегчить, и это заставляет нас сомневаться в собственных возможностях и компетентности. Все мы рады препоручить их кому-нибудь вроде доктора Росса.
Росс пригласил меня в кабинет. Неторопливый, с негромким голосом, он производил успокаивающее впечатление, что идеально при его специализации. Доктор рассказал, что такую проблему, как у Куинлана, наблюдает чаще всего. Хроническая боль в спине на сегодняшний день — вторая по распространенности причина потери рабочего времени, на которую приходится около 40 % страховых выплат работникам. Фактически можно говорить об эпидемии боли в спине в современных США, и никто не может объяснить ее причин. Принято считать, что эта проблема вызвана механическими факторами и является результатом недопустимой нагрузки на позвоночник, поэтому у нас уже около 60 лет действуют программы гигиены труда, а теперь даже «школы спины», обучающие в том числе «правильному способу поднятия тяжестей». Однако, несмотря на неуклонное сокращение количества занятых ручным трудом, от хронической боли в спине страдает, как никогда, много людей.
Росс утверждает, что «механическое объяснение» почти наверняка ошибочно. Действительно, если неправильно поднять тяжелый предмет, можно растянуть мышцу или сместить позвоночный диск, но такое напряжение когда-нибудь испытывает практически каждый, и у большинства это не вызывает стойкой проблемы. Было проведено множество исследований с целью найти физические факторы, по которым можно предсказать, какие именно острые травмы спины разовьются в хроническую боль, но ничего не было обнаружено. Например, врачи привыкли считать, что поврежденные диски вызывают боль, но недавние исследования этого не подтвердили. Результаты МРТ-сканирования спины показали, что у большинства людей, у которых спина не болит, имеются выпячивания дисков. Наоборот, у значительной доли пациентов с хронической болью в спине, таких как Куинлан, структурные повреждения не выявлены. Даже при наличии повреждений отсутствует связь между их тяжестью и интенсивностью боли.
Если развитие хронической боли в спине зависит не от состояния спины, то тогда от чего? Как оказалось, от повседневных факторов, обычно не учитываемых ни врачами, ни пациентами. Исследования выявили такие «внешние» факторы, как одиночество, судебная тяжба, получение компенсации по нетрудоспособности и неудовлетворенность работой. Рассмотрим, например, эпидемию боли в спине среди самих врачей. Когда-то страховые компании, продающие полисы по инвалидности, считали медиков идеальными клиентами. Ничто не помешает врачу работать — ни годы в полусогнутом положении над операционным столом, ни артрит, ни даже преклонный возраст. Страховщики конкурировали друг с другом, стараясь привлечь медиков снижением ставок и щедрыми бонусами. Однако в последние годы количество докторов с инвалидизирующей болью в спине или шее резко выросло{2}. Разумеется, сложно представить, что в служебные обязанности врачей внезапно включили перетаскивание тяжестей, но один фактор риска был выявлен: с распространением регулируемого медицинского обслуживания их удовлетворенность работой стремительно упала.
Объяснение боли, господствующее в медицине на протяжении значительной части ее истории, было выдвинуто Рене Декартом больше трех столетий назад{3}. Декарт предположил, что боль — чисто физический феномен: повреждение тканей стимулирует определенные нервы, передающие импульс в головной мозг, заставляя его воспринимать боль. Это явление подобно дерганию шнура, отчего в мозге звонит звонок. Трудно переоценить, насколько глубоко укоренилось это представление. Исследования боли в XX в. были посвящены преимущественно поиску и открытию нервных волокон (теперь они называются А-дельта и С-волокна) и путей, отвечающих именно за боль. В повседневной практике врачи рассматривают боль с картезианских позиций — как физический процесс, признак повреждения тканей. Мы ищем разорвавшийся диск, перелом, инфекцию или опухоль и пытаемся устранить нарушение.
Однако давно очевидны огран