Не только боль в спине и руке может иметь нефизическую причину. Исследования показали, что социальные условия играют преобладающую роль во многих хронических болевых синдромах, включая синдром хронической тазовой боли, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, хроническую тензионную головную боль и многое другое. Повторюсь, из этого не следует, что пациенты симулируют боль. Судя по данным Мелзака, боль, причиной которой является не физическое повреждение, ничуть не менее реальна, чем боль вследствие повреждения, — для мозга это совершенно одно и то же. Гуманный подход к хронической боли предполагает изучение ее социальных, а не только физических слагаемых. Решение проблемы связано скорее с тем, что происходит вокруг, а не внутри нас. Это, пожалуй, самое удивительное следствие новой теории боли, имеющее и самые далеко идущие последствия: оно делает боль политическим вопросом.
Невыносимая тошнота
Когда Эми Фицпатрик начало тошнить, казалось, что беспокоиться не о чем. Она была на 8-й неделе беременности — УЗИ показало, что у нее близнецы, — и по опыту сестры и подруг знала, что тошноты ей не избежать. Однако первый же приступ оказался нетипичным. Она ехала на работу в своей «хонде» по нью-йоркской автомагистрали им. Франклина Рузвельта в плотном утреннем потоке на скорости около 80 км/ч и поняла, что ее вот-вот вырвет.
Эми Фицпатрик было 29 лет. Высокая брюнетка со светлой кожей ирландки и ямочкой на подбородке, она выглядела так молодо, что ее не всегда принимали всерьез, несмотря на степень МВА Уортонской школы бизнеса. Эми жила на Манхэттене, была замужем за инвестиционным банкиром и постоянно ездила в Манхассет на Лонг-Айленде, где работала консультантом по менеджменту в фирме North Shore Health System. Тем прекрасным мартовским утром ей срочно понадобилось остановиться и облегчить желудок.
Когда Эми свернула с магистрали на съезд к мосту Трайборо, у нее кружилась голова и бурлило в животе. Говоря научным языком, она находилась в «продромальной стадии рвоты»{1}. При этом усиливается слюноотделение, иногда очень сильно. Зрачки расширяются. Колотится сердце. Кровеносные сосуды в коже сужаются, вызывая бледность, — ученые НАСА даже используют кожные датчики для выявления «космической болезни» у астронавтов, которые не желают признавать, что их тошнит. Проступает холодный пот. В считаные минуты наваливается слабость и нередко сонливость. Внимание, рефлексы и концентрация падают.
Между тем желудок развивает аномальную электрическую активность, которая не позволяет ему опустошаться и заставляет расслабляться. Пищевод сокращается, приподнимая верхнюю часть желудка из брюшной полости через диафрагму в грудную клетку, образуя своего рода воронку между желудком и пищеводом. Затем единым движением, которое называется «гигантским ретроградным сокращением», верхний тонкий кишечник исторгает содержимое обратно в желудок, что является подготовкой к рвоте. В нижнем тонком кишечнике более слабые ритмические сокращения выталкивают содержимое в толстую кишку.
Когда Фицпатрик съехала с эстакады, где полосы движения веерообразно расходились, водители вокруг стали перестраиваться. Не найдя просвета, чтобы уйти направо к обочине, она решила прорываться налево, к островку безопасности между пунктом взимания платы и полосами встречного движения. Начались позывы на рвоту, она нашарила пустой пластиковый пакет, и ее вырвало, частью на одежду, частью в пакет, который она держала свободной рукой. Она заставляла себя не закрывать глаза и вести машину ровно и смогла выбраться из потока движения; остановилась, перегнулась через ремень и освободила желудок от того, что в нем еще оставалось.
Собственно, акт рвоты имеет две фазы. Фаза позывов включает несколько циклов скоординированных сокращений мышц брюшной полости, диафрагмы и дыхательных мышц. Пока наружу ничего не выходит. В экспульсивной фазе диафрагма и брюшная полость испытывают мощное длительное сокращение, создавая сильное давление на желудок. Когда пищевод расслабляется, эффект такой, как будто кто-то вытащил заглушку из пожарного гидранта.
После рвоты обычно становится лучше, хотя бы ненадолго, но Фицпатрик легче не стало. Мимо неслись машины; она сидела, понапрасну дожидаясь, когда ее перестанет мутить. Наконец, все еще испытывая тошноту, она проехала мост, развернулась, добралась до дома и легла в постель. В следующие несколько дней она лишилась аппетита, сильные запахи стали невыносимыми. В выходные они с мужем, Бобом, поехали на машине в Александрию в Вирджинии встретить Пасху с родителями Эми. Она с трудом выдержала поездку, всю дорогу пролежав на заднем сиденье. Вернуться в Нью-Йорк ей удалось лишь через несколько месяцев.
В родительском доме симптомы резко усилились. В праздники она вообще не могла ни есть, ни пить. Произошло серьезное обезвоживание. В понедельник после Пасхи Эми провела несколько часов в больнице, получая жидкость внутривенно. Врач-акушер, знакомая ее матери, заверила ее, что тошнота и рвота во время беременности нормальны, и дала обычные советы: избегать сильных запахов, не пить холодного и пытаться есть понемногу при любой возможности, например сухие крекеры и другие углеводные продукты. Поскольку симптомы Фицпатрик были нормальными, врач не захотела прописывать лекарства, заметив, что ранний токсикоз обычно проходит к 14-й, максимум к 16-й неделе беременности.
Эми твердо решила следовать советам, но обнаружила, что не может удержать в желудке ничего, кроме кусочка крекера или тоста. К концу недели она снова была обезвожена, и врач организовала визиты медсестры для проведения внутривенных вливаний на дому. Фицпатрик постоянно чувствовала, что ее вот-вот вырвет. Раньше она ела практически все, теперь даже нейтральный запах пищи вызывал у нее дурноту. Эми всегда обожала аттракционы, от которых некоторых мутит, но теперь не то что поездка в автомобиле, даже попытка встать или поднять голову вызывала тяжелую двигательную тошноту. Она не могла спуститься по лестнице. Даже лежа в кровати, женщина не могла смотреть телевизор или сосредоточиться на журнальной странице — кружилась голова. В следующие две недели ее рвало пять-шесть раз в день. Эми похудела на 4 кг, вместо того чтобы набирать вес, как положено женщине, беременной двойней. Хуже всего было чувство, что она больше не управляет собственной жизнью. Менеджер-руководитель, Фицпатрик не могла с этим смириться. Эми снова оказалась в доме, в котором выросла. Ее матери пришлось прервать преподавание в школе, чтобы ухаживать за беременной. Эми чувствовала себя беспомощным ребенком.
Что такое тошнота, это странное и ужасное состояние? Данному вопросу уделяется мало внимания в медицинских школах, хотя после боли тошнота самая частая причина обращений к врачам. Это типичный побочный эффект приема лекарств. Рвота после анестезии настолько распространена, что возле кровати в каждой послеоперационной палате стоит «почкообразный лоток»{2}. Большинство пациентов, проходящих химиотерапию, страдают тошнотой и стабильно называют ее худшим аспектом лечения{3}. От 60 до 85 % беременных испытывают утреннюю тошноту, или «ранний токсикоз беременности»{4}. Практически все мы знакомы с двигательной тошнотой. Морская болезнь является серьезной проблемой военнослужащих со времен Древней Греции (английское слово nausea[10] происходит от греческого «корабль»). Киберукачивание осложняет развитие устройств виртуальной реальности. Космическая болезнь — частая, хотя и редко упоминаемая проблема астронавтов.
Самое удивительное в тошноте — то, что она вызывает огромное отвращение (Цицерон заявлял: «Пусть меня лучше убьют, чем снова страдать от мук морской болезни»), и не только в тот момент, когда это происходит. Когда боль родов давно забылась, матери в красках вспоминают, как страдали от тошноты; для некоторых женщин она становится причиной никогда больше не беременеть. Это особое свойство тошноты. Сломав ногу на горнолыжной трассе, вы снова встанете на лыжи, как только сможете, хотя боль от травмы бывает очень сильной, но после одного неудачного знакомства с бутылкой джина или устрицей люди годами не решаются повторить этот опыт. В «Заводном апельсине» Энтони Бёрджесса власти «кодируют» главного героя, Алекса, от склонности к насилию, создавая у него рефлекторную реакцию на позывы к жестокости, заключающуюся не в боли, а в рвоте. Был период, когда аналогичные усилия предпринимались в некоторых городах Германии. В рукописи 1843 г. рассказывается, как несовершеннолетних преступников помещали в ящик позади здания муниципалитета, и полицейский сильно раскручивал ящик вокруг оси, пока юнец не одаривал собравшуюся толпу «отвратительным зрелищем».
Сама омерзительность тошноты и рвоты представляется биологически закономерной. Польза рвоты после того, как съедено что-то ядовитое или испорченное, очевидна: токсин исторгается из организма, а мучительность сопутствующих ощущений гарантирует, что вам никогда больше не захочется съесть что-то подобное. Это объясняет, почему лекарства, химиотерапия и препараты для общего наркоза так часто вызывают тошноту и рвоту: все это яды, хотя и применяемые под контролем, и тело так устроено, чтобы от них избавляться.
Другие причины тошноты и рвоты объяснить сложнее, но ученые начинают понимать смысл этого природного механизма. Казалось бы, ранний токсикоз беременности является эволюционным недостатком, поскольку растущему эмбриону необходимо питание. Однако в знаменитой статье 1992 г. эволюционный биолог Марджи Профет убедительно доказала, что это защитный механизм{5}, поскольку очень многие природные продукты питания, безопасные для взрослых, небезопасны для эмбрионов. Все растения вырабатывают токсины, и мы можем их есть, потому что у нас сформированы развитые системы детоксикации. Однако они не полностью уничтожают опасные химические соединения, а зародыш может быть чувствителен даже к крохотным дозам. (Например, оказалось, что токсины картофеля вызывают у животных внутриутробные пороки развития нервной системы даже в концентрации,