Она ужасно страдала. Нередко женщины делают аборт из-за неукротимой рвоты, так как не в состоянии ее переносить. Через коридор лежала пациентка, решившаяся на прерывание беременности, и врачи предложили эту меру Фицпатрик, но Эми отказалась, будучи убежденной католичкой, а также потому, что медсестра каждый день приносила портативный прибор для УЗИ и она слышала, как в ее утробе бьются два крохотных сердца. Это помогало ей держаться.
Универсального противорвотного средства не существует. Пластырь со скополамином уменьшает двигательную тошноту и послеоперационную рвоту, но практически не помогает беременным женщинам и пациентам, проходящим химиотерапию. Антагонист рецепторов дофамина «Фенерган» часто эффективен при беременности и двигательной тошноте, но не при химиотерапии. Даже такое передовое средство, как «Зофран» (по значимости его часто сравнивают с пенициллином, только в области борьбы с тошнотой), нередко оказывается неэффективным. «Зофран» может очень хорошо справляться с рвотой, вызванной химиотерапией и анестезией, но, судя по данным исследований, не помогает при двигательной тошноте и гиперемезисе беременных. (Кстати, курение марихуаны оказалось действенным, хотя и слабым средством для пациентов, проходящих химиотерапию, но для плода это столь же токсично, как и табак{9}.)
Это закономерно, поскольку тошноту провоцируют совершенно разные стимулы: незнакомое движение, дурной запах, ядовитое лекарство и гормональные изменения при беременности. Согласно научному объяснению, в головном мозге имеется программа («модуль») рвоты, получающая все типы сигналов: от хеморецепторов в носу, ЖКТ и мозге, от рецепторов, регистрирующих переполнение желудка и раздражения небного язычка, от органов восприятия движения в среднем ухе, а также от высших центров мозга, управляющих памятью, настроением и мышлением. Каждое из имеющихся в настоящее время лекарств, предположительно, оказывает преобладающее влияние лишь на некоторые пути, отсюда различие эффектов в разных условиях.
Более того, хотя мы привыкли считать тошноту и рвоту элементами одного и того же явления, они могут возникать независимо друг от друга, вероятно задействуя разные программы в головном мозге, и лекарство, влияющее на одно состояние, может не оказать действия на другое. Рвота не всегда сопровождается тошнотой. Я помню шестилетнего ребенка, способного вызвать у себя рвоту усилием воли, без пальцев во рту и прочего, не чувствуя ни малейшего недомогания. У людей с редким расстройством, синдромом срыгивания, наблюдается необъяснимая склонность извергать содержимое желудка обратно в рот после каждого приема пищи — без сопутствующей тошноты. (Они снова проглатывают пищу или выплевывают ее, «в зависимости от социальных условий», как говорится в одной научной статье{10}.) Напротив, даже тяжелая тошнота необязательно приводит к рвоте, а лекарства, останавливающие рвоту, необязательно устраняют тошноту, однако, к сожалению, этого не понимают многие врачи и медсестры. Например, медицинские работники высоко оценили «Зофран», чего не скажешь о пациентах. В результате исследования под руководством Гэри Морроу, специалиста по тошноте из медицинской школы Рочестерского университета, было установлено, что широкое применение «Зофрана» и его аналогов снижает частоту рвоты у пациентов, проходящих химиотерапию, но не выраженность тошноты{11}. Сегодня пациенты жалуются на более длительные периоды тошноты, чем в годы до появления «Зофрана».
Наблюдения за пациентами, проходящими химиотерапию, которые поневоле являются объектом исследования для ученых, изучающих причины тошноты и рвоты, позволило выявить еще более удивительное явление. Обнаружилось три разных типа этих состояний. «Острый» тип наблюдается в пределах от нескольких минут до нескольких часов после получения дозы токсичного вещества и постепенно сходит на нет — именно так должна выглядеть реакция на отравление. Однако у многих состояние возвращается через день или два, этот эффект называется «отложенной рвотой», а примерно у четверти пациентов даже развивается «ожидаемая тошнота и рвота», симптомы которой наблюдаются до введения лекарств. Морроу документировал ряд поразительных характеристик этих типов{12}. Чем сильнее первоначальная острая тошнота, тем тяжелее ожидаемая. Чем больше курсов химиотерапии проходит пациент, тем более общими становятся факторы, провоцирующие ожидаемую тошноту: рвота может впервые произойти при виде медсестры, которая вводит лекарства, затем при виде любой сестры или больничном запахе, затем при въезде на больничную парковку перед прохождением курса химиотерапии. У одной пациентки Морроу начиналась рвота, стоило ей увидеть дорожный указатель поворота к больнице.
Разумеется, эти реакции являются знакомыми следствиями психологического состояния — эффект «заводного апельсина» в действии. Вероятно, они играют важную роль в затяжной тошноте и в других условиях, включая беременность. Как бы то ни было, если развивается отложенная или ожидаемая тошнота, нынешние лекарства не помогают. Исследования Морроу и других ученых показали, что только методы коррекции поведения, например гипноз или приемы глубокой релаксации, значительно снижают обусловленную рвоту — и то лишь у некоторых пациентов.
Медицинский арсенал средств от тошноты и рвоты все еще весьма примитивен. С учетом распространенности этих проблем и готовности огромного числа людей платить за то, чтобы от них избавиться, фармацевтические компании вкладывают миллионы долларов в поиск более эффективных лекарств. Например, Merck разработала многообещающую формулу, которая в настоящее время называется МК-869. Это один из новых классов веществ — «антагонистов субстанции Р»{13}. Эти лекарства привлекли большое внимание после сообщения Merck об их вероятной клинической эффективности против депрессии. Меньшей шумихой сопровождалась публикация в New England Journal of Medicine данных, что МК-869 очень хорошо справляется с тошнотой и рвотой, возникающей вследствие химиотерапии.
Результаты были необычны по двум причинам. Во-первых, лекарство существенно снижало как острую, так и отложенную рвоту. Во-вторых, МК-869 не только предупреждало рвоту, но и уменьшало тошноту. Доля пациентов, сообщавших, что испытывают нечто большее, чем минимальную тошноту, в течение пяти дней после химиотерапии, благодаря этому лекарству снизилась с 75 до 51 %.
Однако у всех наших лекарств есть свои ограничения, и, какими бы многообещающими ни казались подобные новинки, многим больным они не помогут. Даже МК-869 не смог избавить от тошноты половину пациентов, проходящих химиотерапию. (Кроме того, его безопасность и эффективность у беременных, вероятно, еще на какое-то время останется невыясненной. Из-за медицинских и юридических сложностей фармацевтические компании обычно избегают тестировать лекарства на беременных женщинах.) Таким образом, панацеи от тошноты в ближайшем будущем не ожидается. Неконтролируемая тошнота остается нерешенной проблемой. Между тем совершенно новое клиническое направление, так называемая «паллиативная медицина», осуществляющая амбициозный проект — научное изучение страдания, как ни удивительно, находит решения там, где другие терпят неудачу.
Специалисты по паллиативной медицине являются экспертами в уходе за умирающими, прежде всего в повышении качества, а не увеличении продолжительности их жизни. Казалось бы, для этого не нужна специализация, но имеются свидетельства большей эффективности паллиативной медицины в этом вопросе{14}. Многие умирающие пациенты испытывают боль. Многих тошнит. У некоторых так плохо работают легкие, что, хотя им хватает кислорода, чтобы жить, они постоянно испытывают ужасающее состояние удушья, как будто тонут и не могут вдохнуть достаточно воздуха. Это пациенты с неизлечимыми заболеваниями, но специалисты по паллиативной медицине очень успешно им помогают. Дело в том, что они воспринимают физические страдания серьезно, как отдельную проблему. Мы, медики, привыкли воспринимать подобные симптомы лишь как сигналы, позволяющие понять, с каким заболеванием мы столкнулись и что можем предпринять. Как правило, именно устранение физического нарушения — удаление воспаленного аппендикса, фиксация сломанной кости, лечение пневмонии — облегчает страдания (я не стал бы хирургом, если бы думал иначе). Но так бывает не всегда, и ни в чем это не проявляется так ярко, как в случае тошноты. Чаще всего тошнота не признак патологии, а нормальная реакция, например, на путешествие, беременность или даже полезное для организма воздействие: химиотерапию, антибиотики или общий наркоз. Пациент, как мы говорим, «в норме», но ему от этого не легче.
Рассмотрим показатели жизненно важных функций организма. Во время госпитализации примерно каждые четыре часа медсестра заносит их в карточку больного, висящую на кровати, чтобы медперсонал знал, как меняется его состояние со временем. Во всем мире это делается одинаково. Принято считать, что к четырем основным показателям жизненно важных функций относятся: температура, кровяное давление, пульс и частота дыхания. Действительно, они многое говорят о том, улучшается или ухудшается физическое состояние человека, но ничего не сообщают о страдании, о чем-то кроме того, как функционирует тело. Специалисты по паллиативной медицине пытаются это изменить. Они хотят сделать боль — сообщаемый пациентом уровень дискомфорта — пятым жизненным показателем. Их усилия призваны заставить нас, врачей, признать, как часто мы недооцениваем боль. Они также разрабатывают лучшие стратегии лечения в целом. Например, теперь очевидно, что, как только возникли и развились симптомы тяжелой тошноты (или боли), они все менее поддаются любым способам лечения. Самое лучшее, как выяснили специалисты по паллиативной медицине, — это начать лечение, когда симптомы слабо выражены, в некоторых случаях — когда они еще не проявились, и это оказалось верным как для пассажира корабля, так и для ракового больного, готовящегося к химиотерапии. (Американское общество клинической онкологии приняло общие принципы, поддерживающие подобный превентивный подход в отношении пациентов, проходящих химиотерапию.) Раньше, когда врачи не колеблясь выписывали противорвотные средства при обычном раннем токсикозе беременности (по меньшей мере треть беременных принимали эти лекарства в 1960−1970-х гг.), неукротимая рвота была гораздо менее распространенной. Однако врачи изменили эту практику после судебных исков, вынудивших убрать с рынка популярное средство «Бендектин», якобы вызывающее врожденные дефекты плода (несмотря на многочисленные исследования, не обнаружившие никаких подтверждений этому