Вы дадите ей уйти? Это вполне разумно. В конце концов, она совершеннолетняя. Биопсия вовсе не пустяк. По ее левой груди разбросаны шрамы, один почти 7,5 см длиной. Уже извлечено столько ткани, что левая грудь заметно меньше правой. Верно и то, что некоторые врачи слишком часто назначают биопсии, забирая ткань груди при самых неопределенных результатах. Часто пациентки правильно делают, настаивая на объяснениях и независимом мнении.
В то же время эти кальцификации не являются неопределенным результатом. Они действительно обычно — пусть и не всегда — свидетельствуют о раке, причем, как правило, на ранней и излечиваемой стадии. Сегодня, если власть над собственной жизнью не пустой звук, людям следует позволить делать ошибки, но, когда ставки высоки, а последствия неудачного выбора могут быть необратимыми, врачи не готовы самоустраняться. В этих случаях они склонны настаивать.
Итак, настаивайте. Пациентка вот-вот уйдет. Вы можете преградить ей путь и сказать, что она совершает огромную ошибку. Прочитать лекцию о раке. Указать, что три отрицательные биопсии вовсе не означают, что и четвертая будет отрицательной. И почти наверняка потерять ее. Ваша цель не доказать, что она не права. Цель — дать ей возможность передумать.
Я видел, как это делают хорошие врачи. Они не бросятся в атаку. Они возьмут паузу и подождут, когда женщина оденется. Пригласят ее в кабинет, чтобы поговорить в более располагающей и менее стерильной обстановке, где вместо жесткой кушетки удобные стулья, а вместо линолеума ковровая дорожка. Часто они не стоят над ней и не восседают, как на троне, за большим дубовым столом, а берут себе стул и садятся рядом. Как сказал мне один профессор хирургии, когда сидишь рядом с пациентом на одном с ним уровне, то перестаешь быть вечно спешащим властным врачом, которому некогда поговорить; пациенты испытывают меньшее давление и склонны поверить, что мы, возможно, на одной стороне в обсуждаемом вопросе.
Даже в этот момент многие врачи не хотят проявлять излишнее беспокойство и спорить. Некоторые могут завести, казалось бы, странную, почти формальную беседу с пациенткой, повторяя сказанное ею практически слово в слово: «Я понимаю вашу позицию. Всякий раз, как вы приходите на осмотр, мы находим что-нибудь для биопсии. Результаты оказываются нормальными, но мы снова и снова берем ткани на анализ». Многие врачи практически ничего больше не говорят, пока их не спросят. Назовите это хитростью или просто открытостью к пациенту, это, как ни странно, срабатывает в девяти случаях из десяти. Люди чувствуют, что их услышали, дали возможность высказать свои убеждения и опасения. Сейчас они могут начать, наконец, задавать вопросы, озвучивать сомнения, даже опровергать собственные рассуждения. Если это произошло, они склонны передумать.
Некоторые, однако, сопротивляются, и если врач убежден, что при этом они действительно подвергают себя опасности, то может позволить себе другую тактику. Он перечисляет, к кому намерен обратиться за подкреплением: «Давайте вызовем радиолога и спросим, что он лично думает?» Или: «Ваша семья тут рядом, в комнате ожидания. Почему бы не пригласить их?» Они могут дать пациенту время «подумать хорошенько», зная, что люди часто начинают колебаться и меняют свою точку зрения. Иногда врачи полагаются на постепенные перемены. Я видел, как доктор, пациент которого, имея болезнь сердца, не допускал и мысли о том, чтобы бросить курить, просто замолчал, дав тому осознать всю меру своего недовольства. Почти полная минута протянулась в тишине. Рядом с вдумчивым, заинтересованным, а порой и хитрым врачом лишь немногие пациенты рано или поздно не «сделают выбор» в пользу его рекомендаций.
Было бы ошибкой считать все это лишь проявлением искусного манипулирования со стороны врачей: когда пациент передает все полномочия врачу, тут может примешиваться еще что-то. Новая установка на автономию (право выбора) пациента не позволяет признать суровую правду: многие из них не хотят свободы, которую мы им предоставляем. Людям приятно, когда уважают их право на самостоятельное принятие решений, но осуществление этого права предполагает и возможность от него отказаться. Оказывается, многие пациенты предпочитают, чтобы медицинские решения принимал за них кто-то другой. Одно исследование показало, что, хотя 64 % обычных людей считают, что хотели бы выбирать метод лечения, если заболеют раком, но лишь 12 % пациентов, которым только что поставили этот диагноз, действительно выражают такое желание{2}.
Я лишь недавно понял, как это работает. Моя младшая дочь Хантер родилась на пять недель раньше срока с весом всего 1,8 кг и в возрасте 11 дней перенесла остановку дыхания. Она уже неделю находилась дома и хорошо развивалась, но в то утро выглядела раздраженной и возбужденной и у нее потекло из носа. Через 30 минут после кормления ее дыхание стало частым, после каждого вздоха слышалось тихое кряхтение. Внезапно Хантер перестала дышать. Моя жена в панике стала ее трясти, Хантер очнулась и задышала снова. Мы помчались в больницу.
Через 15 минут мы были в большой ярко освещенной смотровой отделения неотложной помощи. В кислородной маске состояние Хантер не вполне стабилизировалось: она по-прежнему делала больше 60 вдохов в минуту и, казалось, тратила на это все силы, но уровень оксигенации восстановился, и она дышала сама. Врачи не могли с уверенностью установить причину ее состояния. Это мог быть порок сердца, бактериальная инфекция, вирус. Они сделали рентгеновский снимок и ЭКГ, взяли на анализ кровь, мочу и спинномозговую жидкость. Врачи подозревали — как оказалось, правильно — обычный вирус дыхательных путей, с которым не справились ее слишком маленькие незрелые легкие, но результатов посева нужно было ждать около двух дней. Ребенка положили в отделение интенсивной терапии. Ночью она начала сдавать. У Хантер было несколько случаев апноэ — периодов продолжительностью до 60 секунд, когда она переставала дышать, сердцебиение замедлялось, девочка становилась бледной и пугающе неподвижной, но она возвращалась в норму, всякий раз самостоятельно.
Нужно было принять решение: следует ли интубировать ее и подключить к аппарату искусственной вентиляции легких или подождать, не сможет ли она поправиться без этого. Оба пути имели свои риски. Если не интубировать сейчас же, в контролируемых условиях, то при следующем кризисе (например, если она не придет в себя после очередного апноэ) придется выполнять экстренную интубацию, что очень непросто, когда ребенок такой крохотный. Кто-то может промедлить, дыхательная трубка может попасть не туда, врачи могут случайно повредить дыхательные пути и вызвать их коллапс, что чревато повреждением мозга и даже смертью из-за недостатка кислорода. Вероятность катастрофы была мала, но реальна, я сам такое видел. С другой стороны, без крайней нужды не станешь подключать к аппарату никого, тем более такого маленького ребенка. Часто развиваются серьезные и разрушительные последствия, например пневмония или отказ легких, как у Лазароффа. Как могут подтвердить люди, которых держали на одном из этих агрегатов, это крайне неприятно: аппарат вкачивает и выкачивает из вас воздух с пугающей силой, при этом пересыхает рот, трескаются губы. Вам вводят успокоительные препараты, но у лекарств есть собственные нежелательные эффекты.
Итак, кто же должен был принять решение? Во многих смыслах я был идеальным кандидатом. Будучи отцом, я бы оценил риски с осмотрительностью, не доступной никакому медицинскому работнику. Будучи доктором, я понимал все возможные осложнения. Кроме того, я знал, как часто такие проблемы, как несогласованность действий, переутомление и просто гордыня, толкают врачей к неудачному выбору.
Тем не менее, когда бригада врачей пришла спросить у меня, интубировать ли Хантер, я захотел, чтобы решали они, доктора, которых я никогда прежде не видел. Специалист по этике Джей Кац и его коллеги осуждающе называют подобное желание «регрессией в детство», но мне это суждение кажется бездушным. Неопределенность ситуации была поистине ужасной, и я не мог перенести мысль, что промахнусь с выбором. Даже выбрав то, что считаю наилучшим для дочери, я не смогу жить с чувством вины, если что-то пойдет не так. Существует точка зрения, что родителей нужно заставлять брать на себя ответственность за решения, но это, по сути, также является проявлением жесткого патернализма со стороны врачей. Мне требовалось, чтобы ответственность приняли на себя врачи, лечившие Хантер: им легче было бы перенести последствия, как хорошие, так и плохие.
Я предоставил решать врачам, что они и сделали. Мне сообщили, что Хантер не станут подключать к аппарату, и группа усталых людей, обвешанных стетоскопами, двинулась к следующему пациенту. Однако один вопрос не давал мне покоя: если я хотел, чтобы было принято наилучшее для Хантер решение, следовало ли мне отказываться от права на самостоятельный выбор, добытого с таким трудом? Карл Шнайдер, профессор права и медицины Мичиганского университета, недавно издал книгу «Автономия на практике»{3}, в которой изучил множество исследований и данных о принятии решений в медицине, даже с привлечением систематического анализа воспоминаний пациентов. Он обнаружил, что состояние больных часто не способствует правильному выбору: многие из них измучены, раздражены, угнетены или эмоционально раздавлены, в этот момент они нередко борются с болью, тошнотой и слабостью и едва ли способны обдумывать жизненно важный для них выбор. Мне это суждение показалось убедительным. Я даже не был пациентом, но сам мог лишь сидеть рядом с Хантер и смотреть на нее, беспокоясь или пытаясь отвлечься имитацией деятельности. У меня не осталось ни сосредоточенности, ни сил взвешивать варианты лечения.
Шнайдер установил, что врачи, в силу меньшей эмоциональной вовлеченности, способны осмыслять неопределенности, не отвлекаясь на страх и привязанность. Они действуют в рамках научной культуры, дисциплинирующей принятие решений. У них есть преимущество «групповой рациональности» — норм, основанных на научной литературе и отточенных практических приемах. Они имеют, что очень важно, соответствующий профессиональный опыт. Хотя я сам врач, в отличие от ее лечащих врачей, у меня не было опыта лечения при таких состояниях, как у Хантер.