В конце концов Хантер обошлась без искусственной вентиляции легких, хотя выздоровление шло медленно, что подчас внушало страх. В какой-то момент, менее чем через 24 часа после перевода из реанимации в общее отделение, ее состояние резко ухудшилось, и девочку пришлось поспешно возвращать в палату интенсивной терапии. Она провела там десять дней и две недели — в больнице, но вернулась домой совершенно здоровой.
Быть врачом — это искусство, но и быть пациентом — в той же мере искусство. Нужно мудро выбирать, когда подчиниться, а когда настаивать на своем. Даже если пациенты решают ничего не решать, они все равно задают вопросы своим врачам и требуют объяснений. Пусть я отдал всю власть в руки лечащих врачей Хантер, но потребовал, чтобы мне сообщили четкий план действий в случае катастрофического развития событий. Позднее я стал беспокоиться, что они слишком долго не начинают ее кормить — ей не давали никакой пищи больше недели, и я донимал врачей вопросами о причинах. На одиннадцатый день госпитализации Хантер отключили от оксиметра, я встревожился и стал допытываться, что плохого в том, чтобы продолжать следить за уровнем кислорода. Не сомневаюсь, что вел себя излишне настойчиво, хотя временами был не прав. Надо просто делать все, что можешь, отслеживая действия врачей и медсестер, а также собственное состояние, старясь при этом быть не слишком пассивным и не слишком напористым ради своего же блага.
И все же дилемма остается: если и врачи, и пациенты подвержены ошибкам, кто должен принимать решение? Нам нужны правила, поэтому мы договорились, что окончательное решение за больным. Но подобное непреложное правило идет во вред отношениям врача и пациента и вразрез с реалиями медицинской помощи, требующими быстро принимать сотни решений. Женщина рожает. Должен ли врач ввести гормоны для усиления схваток? Проколоть околоплодный пузырь? Сделать эпидуральную анестезию? Если да, то в какой момент родов? Нужны ли антибиотики? Как часто мерить кровяное давление матери? Накладывать ли щипцы? Делать ли эпизиотомию? Если процесс затягивается, нужно ли кесарево сечение? Врач не должен принимать все эти решения самолично, как и пациентка. О чем-то они должны договариваться друг с другом, один на один, в индивидуальном порядке.
Многие специалисты по этике ошибаются, продвигая автономию пациента как своего рода высшую ценность в медицине, вместо того чтобы признать, что это лишь одна из ценностей. Шнайдер обнаружил, что больше всего больные хотят от врачей не автономии как таковой, а компетентности и доброты. Сегодня доброта часто подразумевает уважение автономии пациентов, гарантию того, что они имеют право на жизненно важный выбор. Но она также может проявляться в том, чтобы принять на себя тяжелое решение, если пациент этого избегает, или направить его в нужную сторону, когда он готов принять ответственность на себя. Даже если больные действительно хотят самостоятельно принимать решения, бывают моменты, когда сострадание к ним требует оказать на них сильное давление: вынудить согласиться на операцию или лечение, внушающие страх, или отказаться от метода, на который они уповают. У многих специалистов по этике подобные рассуждения вызывают отторжение, и медицина продолжает биться над вопросом о том, каким образом пациентам и врачам следует принимать решения. По мере все большего усложнения и технологизации этой области деятельности подлинной задачей становится не запретить патернализм, а сберечь доброту.
Опишу еще один случай, также времен моей интернатуры. Пациент — допустим, мистер Хоуи, под 40 лет, полный, лысый, до странности тихий и застенчивый. Когда он говорил, мне хотелось прибавить звук, и я думал, что Хоуи работает в одиночку, скажем бухгалтером или программистом. Он лежал в больнице после операции по поводу тяжелого воспаления желчного пузыря. Когда бы я его ни видел, у него был тоскливый взгляд пленника. Больной ни о чем не спрашивал и не мог дождаться выписки.
Поздно вечером в субботу, дня через три после операции, поступил вызов от медсестры. Она сообщила, что у Хоуи сильно повысилась температура, он задыхается и плохо выглядит.
Я обнаружил, что пациент обильно потеет, лицо у него горит, глаза расширены. Он сидел, наклонившись вперед, опираясь на толстые руки, и тяжело дышал. Несмотря на кислородную маску и максимальную подачу, пульсоксиметр показывал, что уровень кислорода в его крови едва дотягивает до нижней границы нормы. Пульс зашкаливал далеко за 100 ударов в минуту, а кровяное давление было слишком низким.
Его жена, хрупкая бледная женщина с гладкими черными волосами, стояла у постели, перекатываясь с носка на пятку и обхватив себя за плечи. Изо всех сил стараясь выглядеть уверенным, я обследовал мистера Хоуи, взял кровь на анализ и посев и велел медсестре ввести ему болюс жидкости внутривенно, затем вышел в коридор и вызвал на помощь К., одну из старших ординаторов.
Когда она перезвонила, я посвятил ее в детали и сказал, что, по-моему, у пациента сепсис. Иногда бактериальная инфекция проникает в кровоток и вызывает мощный системный ответ: сильный жар и расширение периферийных сосудов тела, из-за чего кожа пылает, давление падает, сердечный ритм ускоряется. После операции на брюшной полости обычной причиной этого является инфекция хирургической раны, но рана не была красной, горячей или чувствительной, и живот у него не болел. Однако легкие, когда я прослушал их стетоскопом, звучали как посудомоечная машина. Возможно, причиной ухудшения состояния больного была пневмония.
К. сразу же пришла. Ей едва исполнилось 30 лет. Коротко стриженная блондинка почти под 1,8 м ростом, она отличалась спортивным сложением, неисчерпаемой энергией и неумолимой решительностью. К. бросила взгляд на Хоуи и шепотом приказала сестре держать наготове у кровати набор для интубации. Я начал давать больному антибиотики, введение жидкостей немного улучшило его давление, но он все еще получал кислород на максимуме и тяжело боролся за каждый вздох. Ординатор склонилась над ним, положила ему руку на плечо и спросила, как он себя чувствует. Хоуи не сразу смог ответить: «Хорошо», — глупый ответ на глупый вопрос, но разговор завязался. Она объяснила ему ситуацию: сепсис, вероятно пневмония, и весьма возможно, что, прежде чем он пойдет на поправку, ему станет хуже. Антибиотики решат проблему, но не сразу, а больной быстро теряет силы. Чтобы помочь ему пережить это время, потребуется погрузить его в сон, интубировать и подключить к аппарату искусственной вентиляции легких.
— Нет, — выдохнул Хоуи и сел прямо. — Не… хочу… аппарат.
Это ненадолго, заверила К., возможно, на пару дней. Он будет получать успокоительное, чтобы все это время ему было как можно более комфортно. Кроме того, — она хотела убедиться, что пациент понял, — без искусственной вентиляции он умрет.
Он затряс головой: «Никакого… аппарата!»
Мы были уверены, что пациент принял неправильное решение — из-за страха или, возможно, непонимания. Благодаря антибиотикам и продвинутой технике у нас были все основания полагать, что больной полностью выздоровеет. Хоуи было ради чего жить: он молод и в целом здоров, имеет жену и ребенка. Очевидно, он думал так же, поскольку достаточно беспокоился о своем благополучии, чтобы согласиться на операцию. Если бы не мгновенный ужас, пациент принял бы предложенное лечение. Могли ли мы быть уверены, что правы? Нет, но, если мы были правы, можно ли было дать ему умереть?
К. посмотрела на жену Хоуи, раздавленную страхом, надеясь привлечь ее в союзницы, и спросила, как, по ее мнению, должен поступить муж. Та разрыдалась: «Я не знаю, не знаю! Вы можете его спасти?» Это была последняя капля, она выбежала из палаты. Еще несколько минут К. пыталась убедить Хоуи. Когда стало ясно, что до него не достучаться, она вышла позвонить его лечащему врачу-хирургу домой, после чего вернулась. Скоро Хоуи действительно выдохся и откинулся на постель, бледный, с мокрыми от пота волосами, прилипшими ко лбу. Цифры на мониторе показывали, как падает уровень кислорода. Он закрыл глаза и постепенно впал в бессознательное состояние.
Тогда К. начала действовать. Она опустила изголовье кровати Хоуи так, что он оказался лежащим горизонтально, послала медсестру получить транквилизатор и ввести его больному через внутривенный катетер. К. прижала к его лицу маску с мешком и стала закачивать ему в легкие кислород. Затем я подал ей инструменты для интубации, и она с первой попытки ввела длинную дыхательную трубку из прозрачного пластика ему в трахею. Мы отвезли кровать с Хоуи к лифту и доставили его на несколько этажей вниз, в реанимационное отделение.
Позднее я нашел его жену и объяснил, что теперь он подключен к аппарату искусственного дыхания. Она ничего не сказала и пошла проведать его.
В течение следующих 24 часов состояние легких больного значительно улучшилось. Мы снизили подачу седативных препаратов, и он очнулся, по-прежнему дыша с помощью аппарата. Хоуи открыл глаза, с дыхательной трубкой во рту, но протеста не выразил.
«Сейчас я вытащу трубку у вас изо рта, хорошо?» — сказал я. Он кивнул. Я перерезал крепления и отсоединил баллонную манжету, удерживающую трубку на месте, затем вытянул ее, и Хоуи несколько раз надрывно кашлянул. «У вас была пневмония, — объяснил я, — но теперь все в порядке».
Мгновение я с тревогой ждал его реакции. Он тяжело сглотнул, содрогаясь от боли, затем посмотрел на меня и хриплым, но твердым голосом сказал: «Спасибо».
Случай с красной ногой
Ассистируя одному из хирургов-профессоров нашей клиники при приеме пациентов, я удивился, как часто ему приходится отвечать на их вопросы: «Я не знаю». Врачи не любят произносить эти три слова. Предполагается, что мы можем ответить на любой вопрос. Мы бы и сами этого хотели, но среди нас нет ни одного, кому ни разу не пришлось признаться в своем незнании.
Пациент, явившийся на осмотр через две недели после пластики брюшной грыжи, удивлялся: «Почему у меня болит рядом с раной?»